兒科臨床合理用藥

兒科臨床合理用藥藥物吸收嬰幼兒對藥物的吸收與成人也不盡相同?？诜幬锏奈张c胃腸道生理特點(diǎn)有關(guān),嬰幼兒胃內(nèi)酸度仍低于成人,3歲左右才達(dá)成人胃液pH;胃容積1歲時(shí)達(dá)40mL/kg左右，但仍小于成人;6?8個(gè)月胃腸開始蠕動(dòng),胃排空時(shí)間較新生兒縮短，在十二指腸吸收的藥物吸收時(shí)間快于新生兒,但仍比年長兒和成人慢。對危重病兒,為及時(shí)達(dá)到有效血藥濃度,宜用注射方法給藥。嬰幼兒期還易發(fā)生消化功能紊亂,要注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉等的區(qū)別。藥物分布兒童的體液總量從新生兒的80%,到1歲時(shí)降到70%,仍高于成人的55%~60%。細(xì)胞外液從新生兒的45%,到6個(gè)月時(shí)為42%,1歲時(shí)為35%,均高于成人的20%,水溶性藥物在細(xì)胞外液濃度被稀釋。新生兒脂肪含量隨年齡增長而有所增加,幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒期大。嬰幼兒體液調(diào)節(jié)功能較差,細(xì)胞外液比重又大,其水和電解質(zhì)代謝易受疾病及外界因素影響,要注意脫水時(shí)藥物分布和血藥濃度的變化。嬰幼兒血腦屏障功能較差,某些藥物可進(jìn)入腦脊液。藥物代謝嬰幼兒期藥物代謝的主要酶系肝粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟。特別是使藥物和葡萄糖醛酸結(jié)合的酶的活性,在胎兒期缺如,新生兒期日趨完善,而到嬰幼兒期已達(dá)成人水平。嬰幼兒期肝臟的相對重量較大,新生兒期為3.6%,6個(gè)月為3.9%,1歲時(shí)達(dá)到4%,約為成人的2倍,因此,幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒，亦高于成人，使很多以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物t1/2短于成人。藥物消除嬰幼兒期腎小球?yàn)V過率和腎血流量迅速增加,6~12個(gè)月可達(dá)成人水平,腎小管排泌能力在7個(gè)月~1歲也接近成人水平。腎臟在全身的比例,嬰幼兒期為0.7%,1~2歲0.74%,略高于成人的0.42%。由于嬰幼兒藥物肝臟代謝速率與腎排泄快,一些以肝臟代謝為主要消除渠道的藥物總消除速率也較成人快，使不少藥物t1/2短于新生兒,如茶堿新生兒t1/2為13~26h,幼兒為4.6h,成人為5~10h。藥物與哺乳母乳是新生兒的理想食物,大多數(shù)藥物均能從母親血漿轉(zhuǎn)移到乳汁中。雖然母乳中藥物濃度不高,但新生兒肝、腎功能相對不健全,有可能發(fā)生藥物蓄積,且新生兒血漿中蛋白濃度較低,沒有足夠的血漿蛋白與藥物結(jié)合,游離藥物濃度相對較高,因此給哺乳母親用藥前,必須考慮藥物對嬰兒安全的影響。一般講可以直接給嬰兒應(yīng)用的藥物也可以給母親應(yīng)用;給母親應(yīng)用的藥物嬰兒通常不用,否則需查找此藥在乳汁和嬰兒血中濃度的資料作為用藥依據(jù)。如缺乏資料,母親用藥期間最好考慮暫時(shí)人工喂養(yǎng),否則需密切觀察嬰兒有無中毒癥狀。在母親有效治療的同時(shí),為了減少對嬰兒的危險(xiǎn),可考慮采取如下措施:①避免在血藥濃度高峰期間喂乳;②用單劑療法代替多劑療法;③選用短效藥物或其他較安全藥物,例如母親泌尿道感染時(shí)不用磺胺而改用氨芐青霉素代替等。兒童生理特點(diǎn)和用藥關(guān)系兒童期包括3~12歲兒童,這一期的生理特點(diǎn)是生長發(fā)育較前緩慢,10歲前體重每年平均增長約2kg。兒童期的末期，由于內(nèi)分泌的改變使生長發(fā)育特別快,第二性征開始出現(xiàn),進(jìn)入青春發(fā)育早期,開始向成人期過渡。這一時(shí)期,可以說服患兒主動(dòng)服藥,對一般病癥能用口服藥達(dá)到治療目的就盡量避免注射給藥,以減輕患兒的痛苦與家長的負(fù)擔(dān)。注意取量的準(zhǔn)確性和防止藥物誤入氣管或誤用藥品等意外事件的發(fā)生。兒童期新陳代謝旺盛,代謝產(chǎn)物排泄快,但對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差,易受外界或疾病影響引起平衡失調(diào),如利尿劑可能引起低鈉、低鉀現(xiàn)象,低氧血癥、酸中毒時(shí)可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應(yīng),發(fā)生室性心動(dòng)過速。特別要注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收等,長期用藥是否影響生長發(fā)育,例如長期使用某些含激素的藥物對生長發(fā)育產(chǎn)生的影響。這一時(shí)期容易產(chǎn)生各種意外中毒,必須注意用藥安全。特別按體重計(jì)算的劑量,對年長兒有時(shí)劑量可能偏大,故一般在考慮年長兒藥物劑量時(shí)可選用在有效劑量范圍內(nèi)偏小一些,并其總劑量不應(yīng)超過成人劑量。兒童生理在各生長發(fā)育階段變化顯著,應(yīng)用任何藥物,都必須考慮到這些變化。青春發(fā)育期兒童生理與用藥特點(diǎn)兒童進(jìn)入青春期后,由于內(nèi)分泌的改變,生長發(fā)育特別快,第二性征開始出現(xiàn),各組織器官逐漸趨于成人。目前由于我國的傳統(tǒng)習(xí)慣和醫(yī)療條件,該期的兒童患病不再納入兒童?？浦委?。兒科臨床用藥應(yīng)注意的問題嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥由于兒童正處于生長發(fā)育階段,身體各方面比較嬌嫩,組織器官尚不成熟,生理功能尚不完善,抵御外界侵襲的能力極弱。因此選擇藥物時(shí)應(yīng)充分了解患兒的生理和病理情況,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,精心挑選療效確切、安全、不良反應(yīng)小、服用方便、價(jià)格低廉的藥物。特別要注意對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物,盡可能少用或不用。選用抗菌藥物時(shí),原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果前,可根據(jù)患兒的臨床癥狀、感染部位、發(fā)病場所、發(fā)病季節(jié)、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等認(rèn)真推斷最可能的病原菌,并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,待獲得細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后,應(yīng)立即給予調(diào)整。根據(jù)兒童生理特點(diǎn),選擇適當(dāng)給藥途徑給藥途徑不僅影響藥物的吸收,也關(guān)系到藥物的分布和藥物發(fā)揮作用的快慢、強(qiáng)弱及作用持續(xù)時(shí)間。應(yīng)根據(jù)兒童各生長發(fā)育階段的生理特點(diǎn),慎重選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。常用給藥途徑可分消化道給藥和非消化道給藥兩大類。消化道給藥(1口服給藥:口服給藥是最方便、最經(jīng)濟(jì)、最安全的給藥方法,除了作用于胃腸道局部的藥物外,都要經(jīng)消化道粘膜吸收以產(chǎn)生預(yù)期的藥理作用?？诜o藥的吸收可受許多因素的影響,不易溶解及吸收慢的藥物可能吸收不規(guī)則、不完全;刺激性的藥物可引起惡心、嘔吐;易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥;食物等胃腸道內(nèi)容物的量和性質(zhì)可影響藥物吸收;此外還受pH與肝首過作用的影響。由于影響口服吸收的因素較多,劑量不如注射劑準(zhǔn)確,特別是吞咽能力差的嬰幼兒,口服給藥受到一定限制。(2口腔給藥:口腔粘膜上皮為多層扁平上皮細(xì)胞,僅舌表面及口唇部有角化現(xiàn)象,粘膜由脂質(zhì)構(gòu)成,能允許脂溶性藥物通過?？谇徽衬し植加性S多血管,口腔吸收藥物通過頸內(nèi)靜脈到達(dá)心臟,不存在首過作用?？谇唤o藥有舌下給藥與頰粘膜給藥。對于易在胃酸中滅活或存在首過作用而不適宜口服的藥物可考慮口腔給藥,如用于哮喘的異丙腎上腺素、治療心絞痛的硝酸甘油等。(3直腸給藥:直腸在大腸下部,適用劑型為栓劑與部分灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后,不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán),從而可保證那些易在肝臟代謝的藥物的有效性。脂溶性的藥物在直腸易于吸收,即分子型比離子型容易吸收。非消化道給藥(1靜脈注射:藥物直接進(jìn)入體循環(huán),不存在吸收問題,且可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)劑量,還可用于注射大容量及有刺激性的藥物,尤其適用于急救,但較易發(fā)生不良反應(yīng)。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射。(2動(dòng)脈注射:藥物可直接到達(dá)作用部位,適用于某些腫瘤化療藥物,但操作復(fù)雜,不常使用。(3肌肉注射:水溶性藥物很快吸收,其吸收與局部血流量有關(guān),可注射中等容量藥物,但不宜注射礦物油劑。(4皮下注射:水溶液易吸收,也可用混懸液。不宜用于大容量藥液,其吸收亦與局部血流量有關(guān)。(5椎管內(nèi)注射:藥液直接進(jìn)入腦脊腔,不易透過血腦屏障的藥物可由此途徑給藥,也用于某些局部麻醉藥,操作也較復(fù)雜。(6呼吸道給藥:經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收,吸收面積大、速度快,主要用于某些麻醉藥與哮喘治療藥。如為固體藥物,其吸收與顆粒粒徑關(guān)系較大。（7透皮給藥:藥物經(jīng)皮吸收與藥物分子量大小以及脂溶性等有關(guān)。透皮吸收比較安全、方便、病人痛苦少,但這種制劑工藝較復(fù)雜。目前已上市者不太多,但發(fā)展迅速。根據(jù)兒童的個(gè)體差異,嚴(yán)格掌握用藥劑量兒科用藥劑量的計(jì)算,歷來是兒科醫(yī)務(wù)人員十分關(guān)注的問題。用藥后總希望病人體內(nèi)的血藥濃度盡快達(dá)到并保持在治療濃度范圍之內(nèi),為此需要根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù),結(jié)合病人具體情況制定給藥方案。積極開展血藥濃度監(jiān)測,根據(jù)測得的血藥濃度設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案,是最有效的科學(xué)用藥方式,但目前在我國一般醫(yī)院普遍開展血藥濃度監(jiān)測還受到一定的條件限制,故主要還是以經(jīng)驗(yàn)用藥為主。由于兒童機(jī)體發(fā)育不夠成熟,其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物感應(yīng)性與成人相比都有它的特殊性,個(gè)體差異大,許多藥物兒童劑量的計(jì)算,需視藥物的性質(zhì)而定。常用藥物劑量計(jì)算方法種類很多,可根據(jù)藥物的特性選用。根據(jù)兒童體重計(jì)算用藥劑量許多兒科常用藥物的兒童與新生兒公斤體重劑量是已知的,對這類藥物劑量的計(jì)算,比較簡單,以公斤體重劑量乘以體重公斤數(shù)即可。這種方法比較方便、實(shí)用,是目前最常用的方法。兒童用量=兒童劑量X體重。（1體重的估算:進(jìn)行實(shí)際稱量,結(jié)果準(zhǔn)確,故為臨床所常用。但對大多數(shù)門診病兒,特別在冬季脫衣不便,實(shí)施稱量有一定的困難,可根據(jù)年齡,對體重進(jìn)行估算,視兒童營養(yǎng)狀況適當(dāng)增減。1歲以下兒童:1?6月各月兒童體重（g=3000g（出生時(shí)體重+月齡X600g7?12月各月兒童體重（g=3000g（出生時(shí)體重+月齡X500g1歲以上兒童:兒童體重（kg=年齡X2+8（2公斤體重劑量的選擇:有些藥物用途或給藥途徑不同,公斤體重劑量可能不同,需根據(jù)用藥目的、給藥途徑選擇相應(yīng)的公斤體重劑量。有些藥物,公斤體重劑量可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行選擇,一般情況可選擇中間平均值計(jì)算所需劑量。計(jì)算結(jié)果不一定是整數(shù),為了方便用藥需根據(jù)該藥物制劑規(guī)格,稍加調(diào)整。年長兒,特別是學(xué)齡兒童,算出的劑量往往稍微偏高,可采用公斤體重劑量偏下或下限值。有時(shí)算得的劑量可能比成人劑量還大,實(shí)際給藥時(shí)不得超過成人劑量。幼兒按公斤體重劑量計(jì)算所得結(jié)果,往往稍為偏低,可采用公斤體重劑量偏上或上限值計(jì)算。此外還需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)或病情適當(dāng)增減，例如營養(yǎng)不良,對藥物敏感性增加，應(yīng)酌情減量,I度營養(yǎng)不良者減15%~25%,II度營養(yǎng)不良減25%~40%。有些藥物，其公斤體重劑量在不同的文獻(xiàn)有一定出入,可能是由于研究方法不同或個(gè)體差異所致,可進(jìn)行比較研究后選用,一般情況可以近期國內(nèi)權(quán)威性的文獻(xiàn)為準(zhǔn),必要時(shí)可測血藥濃度后選擇。根據(jù)成人劑量折算新藥或其他缺乏兒童或新生兒公斤體重劑量資料的藥物,可根據(jù)成人劑量按體重比例折算方法計(jì)算兒童劑量,但方法比較粗糙,僅適用于一般藥物的計(jì)算。計(jì)算結(jié)果對幼兒往往偏小,應(yīng)用時(shí)宜結(jié)合具體情況適當(dāng)調(diào)整。兒童用量=成人用量x兒童體重/100。按體表面積折算劑量按體表面積折算,更能反映全身體液和細(xì)胞外液之間的關(guān)系,是一種較為合理的計(jì)算方法,可適用于各年齡段包括新生兒及成人的整個(gè)階段。按體重折算劑量與按體表面積折算劑量,存在一定差異。一般認(rèn)為體表面積法計(jì)算兒童劑量比較合理,但計(jì)算起來比較麻煩,其前提是需要準(zhǔn)確的兒童體重與身高數(shù)值。實(shí)際工作中,對每一病人特別是門診病人測量體重與身高較難做到,只能根據(jù)年齡估算,所以按體表面積計(jì)算劑量,不大方便,故臨床上目前仍然較普遍采用按千克體重劑量計(jì)算劑量。利用小兒藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算劑量近年來,隨著臨床兒科藥學(xué)特別是兒童藥代動(dòng)力學(xué)研究的進(jìn)展和兒童血藥濃度測定的開展,利用兒童藥代動(dòng)力學(xué)研究得到的參數(shù)來設(shè)計(jì)臨床給藥方案,計(jì)算用藥劑量,并根據(jù)血藥濃度測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,使患兒體內(nèi)藥物濃度盡量達(dá)到有效治療范圍而又不引起毒性反應(yīng)的水平上,并在此濃度范圍內(nèi)維持一定的時(shí)間,結(jié)果令人滿意,使經(jīng)驗(yàn)用藥提高到科學(xué)用藥的水平上。血藥濃度測定普遍開展目前尚有一定難度。有些藥物具有可測的治療作用指標(biāo),如血壓或心率變化等,可通過這些指標(biāo)的變化來計(jì)算或調(diào)整劑量,不一定需要測定血藥濃度;還有一些藥物的作用與血藥濃度關(guān)系不密切或系局部用藥,也沒有必要測定血藥濃度。藥物劑量與血藥濃度及藥物效應(yīng)之間的關(guān)系還可受到藥物的生物利用度、個(gè)體差異等因素的影響,情況較復(fù)雜。用藥時(shí)如能運(yùn)用藥物動(dòng)力學(xué)研究成果和參數(shù),例如有效藥物治療濃度范圍、半衰期等計(jì)算用藥劑量,估算用藥后某一時(shí)刻體內(nèi)所剩藥量或體內(nèi)藥物濃度,即使比較粗糙,亦有助于科學(xué)用藥。其他有些藥物劑量適應(yīng)幅度較大,如復(fù)方甘草合劑、驅(qū)蛔靈、硫酸鎂等可按年齡遞增。有些藥物,如消化藥、蓖麻油等僅分嬰兒與兒童劑量,有些藥物的劑量對整個(gè)兒童期都一樣,如甲苯咪唑、大蒜素等,甚至和成人一樣。有的藥物應(yīng)用目的不同,劑量亦不同,如阿司匹林。有的根據(jù)病情,劑量有所不同,如腎功能受損時(shí),應(yīng)根據(jù)受損程度減少劑量。所以,計(jì)算藥物劑量時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析,根據(jù)小兒生理特點(diǎn)、病情輕重、藥物作用及適用范圍,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),酌情應(yīng)用,不可機(jī)械地千篇一律。根據(jù)兒童和藥物特點(diǎn),注意給藥方法根據(jù)兒童生理特點(diǎn),注意給藥方法給兒童用藥,應(yīng)因勢利導(dǎo)。根據(jù)兒童年齡不同階段生理特點(diǎn)和自主能力不同,采取適當(dāng)?shù)慕o藥方法。特別是口服藥,新生兒、嬰幼兒吞咽能力較差,吞服片劑有一定困難,且大多不愿服藥,稍有不慎還可誤入氣管。因此新生兒和嬰兒最好給予滴劑,幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑,學(xué)齡兒童可給予片劑、膠囊等,并注意色、香、味,以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等情況。喂藥時(shí)還要耐心、仔細(xì),防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準(zhǔn)。同時(shí)口服給藥要防止嘔吐,切不能采取硬灌等粗暴方法,以防意外。根據(jù)藥物特點(diǎn),注意給藥方法(1給藥時(shí)間:特別是口服藥,很多藥物的吸收可受兒童生理變化和食物影響,因此根據(jù)藥物的特點(diǎn),制訂給藥時(shí)間非常重要,例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等,甚至與用餐間隔多少時(shí)間、睡前多少時(shí)間都應(yīng)明確告知患兒家長和護(hù)理人員。（2給藥次數(shù):藥物都有各自的半衰期,應(yīng)該根據(jù)藥物的半衰期,制訂給藥次數(shù),必要的話還應(yīng)明確告知兩次用藥的間隔時(shí)間。（3給藥濃度和速度:由于各種藥物的物理性質(zhì)和藥理作用等不同,注射用藥時(shí)必須注意給藥的濃度和速度,應(yīng)嚴(yán)格按藥物要求配置適當(dāng)?shù)臐舛群徒o予