免疫總-寄生蟲5原蟲-14級(jí)護(hù)理

原蟲溶組織內(nèi)阿米巴瘧原蟲

溶組織內(nèi)阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴(EntamoebahistolyticaSchaudinn,1903)是人類腸道中的致病性阿米巴原蟲，可引起阿米巴病，包括阿米巴結(jié)腸炎和腸外膿腫。阿米巴病是僅次于瘧疾的第二種致死性寄生原蟲病。23【形態(tài)】溶組織內(nèi)阿米巴有包囊和滋養(yǎng)體兩個(gè)發(fā)育時(shí)期，成熟的4核包囊是感染期。滋養(yǎng)體：直徑為12~60m，蟲體作單一的定向偽足運(yùn)動(dòng)。在無(wú)菌培養(yǎng)基中，滋養(yǎng)體往往有2個(gè)以上的核。從有癥狀患者組織中分離的滋養(yǎng)體常含有攝入的紅細(xì)胞，有時(shí)也可見(jiàn)白細(xì)胞和細(xì)菌。4外質(zhì)：透明內(nèi)質(zhì)：富含顆粒球形泡狀核：直徑為4~7m，由核膜、核周染色質(zhì)粒、核仁、核纖絲組成。56IngestedRBCNucleusPseudopodia(偽足)溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，碘液染色濕片。8溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，三色染色。9A,B:

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體（內(nèi)含吞噬的紅細(xì)胞），三色染色。顯示的細(xì)胞核（可見(jiàn)位于中心的小核仁、薄而均一的核周染色粒）。10吞噬了紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，三色染色。11吞噬了紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，左上圖為三色染色；

右上圖為微分干涉相差顯微鏡下觀。1213包囊：滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成包囊的過(guò)程稱為成囊(encystation)。但在腸腔以外的臟器或外界環(huán)境中不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小并停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期(precyst)，然后變成一核包囊并進(jìn)行二分裂增殖。14未成熟包囊：胞質(zhì)內(nèi)有一短棒狀特殊的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存結(jié)構(gòu)即擬染色體(chromatoidbody)，對(duì)蟲種鑒別有意義；并有糖原泡(glycogenvacuole)。成熟包囊：有4個(gè)核，呈圓形，直徑10~20m。核亦為泡狀核，與滋養(yǎng)體的相似但稍小。15溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴包囊，碘液染色濕片。包囊呈球形，常有暈輪。該包囊為單核包囊。16溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴包囊，三色染色。箭頭所指為擬染色體。17溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴包囊，三色染色。18人為溶組織內(nèi)阿米巴的適宜宿主。生活史簡(jiǎn)單，包括具感染性的包囊期和可增殖、侵入組織的滋養(yǎng)體期。感染期：為含4個(gè)核的成熟包囊。19【生活史】20感染期包囊經(jīng)口攝入后，在回腸末端或結(jié)腸（中性或堿性環(huán)境），由于囊內(nèi)蟲體活動(dòng)以及受腸道內(nèi)酶的作用，囊內(nèi)蟲體脫囊而出。4核的蟲體經(jīng)三次胞質(zhì)分裂和一次核分裂發(fā)展成8個(gè)滋養(yǎng)體，隨即在結(jié)腸上端攝食細(xì)菌并進(jìn)行二分裂增殖。滋養(yǎng)體是蟲體的侵襲形式，也是致病時(shí)期。21滋養(yǎng)體可侵入腸黏膜，吞噬紅細(xì)胞，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍；也可隨血流進(jìn)入其他組織或器官，引起腸外阿米巴??；滋養(yǎng)體可隨壞死組織脫落入腸腔，隨糞便排出體外。22滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)下移的過(guò)程中，隨著腸內(nèi)容物的脫水和環(huán)境變化等因素的刺激，可形成圓形的包囊前期，然后分泌成囊物質(zhì)形成包囊，再經(jīng)過(guò)兩次有絲分裂形成4核包囊并隨糞便排出體外。2324生活史要點(diǎn)：254核包囊是感染期。人多因攝入被成熟包囊污染的食物或飲水而感染。包囊對(duì)40℃以上的高溫、-5℃以下的寒冷和干燥敏感。包囊在潮濕的環(huán)境中可以存活1個(gè)月。與蟲株致病力、寄生環(huán)境和宿主免疫狀態(tài)等因素有關(guān)。滋養(yǎng)體表達(dá)的致病因子可破壞細(xì)胞外間質(zhì)、接觸依賴性地溶解宿主組織和抵抗補(bǔ)體的溶解作用，其中破壞細(xì)胞外間質(zhì)和溶解宿主組織是蟲體侵入的重要方式。26【致病】1.致病機(jī)制溶組織內(nèi)阿米巴分泌的黏附分子(半乳糖/乙酰氨基半乳糖可抑制性凝集素、半胱氨酸蛋白酶、阿米巴穿孔素和脂磷酸聚糖分子等)是重要的毒力因子。溶組織內(nèi)阿米巴的凝集素可介導(dǎo)滋養(yǎng)體吸附于宿主結(jié)腸上皮細(xì)胞；穿孔素可使靶細(xì)胞形成離子通道，導(dǎo)致宿主細(xì)胞受損、溶解；半胱氨酸蛋白酶可使靶細(xì)胞溶解，或降解補(bǔ)體C3為C3a，也可降解IgA。27滋養(yǎng)體首先通過(guò)凝集素吸附于腸上皮細(xì)胞，然后分泌穿孔素和半胱氨酸蛋白酶破壞腸黏膜上皮屏障和穿破細(xì)胞，最終殺傷宿主腸上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞，引起潰瘍。28滋養(yǎng)體對(duì)腸壁的損害，是由局部腸黏膜損傷，逐漸發(fā)展為黏膜壞死和潰瘍，嚴(yán)重潰瘍可達(dá)肌層；亦可穿破腸壁，造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。腸阿米巴病（阿米巴性結(jié)腸炎）：

多發(fā)于盲腸或闌尾，也可累及乙狀結(jié)腸和升結(jié)腸。潰瘍性質(zhì)：火山口樣（口小底大）、孤立分布。292.病理變化30阿米巴腫(amoeboma)是結(jié)腸黏膜對(duì)阿米巴刺激的增生反應(yīng)，主要是組織肉芽腫伴慢性炎癥和纖維化。溶組織內(nèi)阿米巴侵入腸外組織器官后，引起腸外阿米巴病。腸外阿米巴病的病理特征：呈無(wú)菌性、液化性壞死，周圍以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，幾乎很少伴有中性粒細(xì)胞。3.臨床表現(xiàn)31

（1）腸阿米巴病(intestinalamoebiasis)急性期：從輕度、間隙性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有腹瀉，糞便果醬色，伴奇臭并帶血和黏液，80%的患者有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。慢性期：長(zhǎng)期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降。（2）腸外阿米巴病(extraintestinalamoebiasis)32阿米巴肝膿腫：青年男性多見(jiàn)，膿腫多見(jiàn)于右葉。有右上腹痛，并可向右肩放射，發(fā)熱、肝腫大伴觸痛，寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降，甚至出現(xiàn)黃疸。穿刺可見(jiàn)巧克力醬樣膿液，且可檢出滋養(yǎng)體。阿米巴肺膿腫：多繼發(fā)于肝膿腫，也可由腸阿米巴病經(jīng)血行播散所致。臨床表現(xiàn)有胸痛、發(fā)熱、咳嗽和咳“巧克力醬”樣痰。33生理鹽水涂片法：查滋養(yǎng)體。一般在稀便或膿血便中滋養(yǎng)體多見(jiàn)。應(yīng)及時(shí)檢查，保持25~30℃以上的溫度和防止尿液等污染。碘液涂片法：查包囊。糞檢應(yīng)持續(xù)1~3周，多次檢查。用甲醛乙醚法沉淀包囊可提高檢出率。體外培養(yǎng)：比涂片法更敏感，但所需時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，不宜作常規(guī)檢查。核酸診斷34【實(shí)驗(yàn)診斷】1.病原學(xué)檢查2.血清學(xué)檢查：IHA、IFA、ELISA等3.影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡、超聲波、CT等4.鑒別診斷35分布：世界性分布，熱帶、亞熱帶常見(jiàn)。多見(jiàn)于經(jīng)濟(jì)落后衛(wèi)生差的農(nóng)村。流行因素：與經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、大便習(xí)慣等密切相關(guān)。36【流行與防治】1.流行與傳播傳染源：主要為糞便中持續(xù)排包囊者。包囊的排出量大（3.5億個(gè)/天），抵抗力強(qiáng)（可抵抗胃酸，水中可存活25~30天）。蠅、蟑螂攜帶包囊。傳播途徑：主要是糞-口途徑易感者：任何年齡都可感染，患阿米巴病的高危人群包括旅游者、流動(dòng)人群、弱智低能人群、同性戀者。37甲硝唑(metronidazole)為首選，其他：替硝唑(tinidazole)、奧硝唑(ornidazole)和塞克硝唑(secnidazole)。帶包囊者的治療：應(yīng)選擇腸壁不吸收、副作用低的殺滅包囊藥物，如巴龍霉素(paromomycin)等。38

2.治療3.預(yù)防39管理糞便、保護(hù)水源注意飲食、飲水衛(wèi)生消滅媒介昆蟲：蠅、蟑螂藍(lán)氏賈第鞭毛蟲40藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(GiardialambliaStile,1915)，亦稱G.intestinalis或G.duodenalis，簡(jiǎn)稱賈第蟲，呈全球性分布，主要寄生于人和某些哺乳動(dòng)物的小腸，引起以腹瀉和消化不良為主要癥狀的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病。賈第蟲易在旅游者中引起感染并造成腹瀉，也稱旅游者腹瀉。目前，賈第蟲病已被列為全世界危害人類健康的十種主要寄生蟲病之一。1.滋養(yǎng)體：為呈縱切為半的倒置梨形，長(zhǎng)為9~21m，寬5~15m。蟲體前端寬鈍，后端尖細(xì)，腹面扁平，背部隆起。41【形態(tài)】細(xì)胞核：1對(duì)，位于蟲體前端1/2的吸盤部位。共有前側(cè)、后側(cè)、腹和尾鞭毛4對(duì)。1對(duì)平行的軸柱沿中線由前向后連接尾鞭毛。1對(duì)半月形的中體(medianbody)與軸柱1/2處相交。431,Giardialambliatrophozoite;2,3.G.lambliacysts.

賈第蟲滋養(yǎng)體454647A:

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，碘液染色濕片。

B:藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體濕片，微分干涉相差顯微鏡觀（1000×）。48A,B:藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，三色染色。49A:

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，Kohn染色。B:

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，Giemsa染色(黏膜印片)。502.包囊：橢圓形，囊壁厚，包囊大小約8~14m長(zhǎng)，7~10m寬，囊壁較厚，與蟲體間有明顯的間隙。內(nèi)含2或4個(gè)細(xì)胞核。胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)中體和鞭毛的早期結(jié)構(gòu)。5152藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，碘液染色濕片。53藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊濕片，微分干涉相差顯微鏡觀（1000×）。54藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，三色染色。55藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，三色染色。56

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，三色染色。57為人際傳播型滋養(yǎng)體為營(yíng)養(yǎng)繁殖階段，主要寄生于人和某些動(dòng)物的十二指腸或上段小腸，偶爾寄生于膽道或胰管；以二分裂方式繁殖；在一定條件下，滋養(yǎng)體分泌囊壁形成包囊并隨糞便排出體外。包囊為傳播階段。58【生活史】一次糞便中，感染者排出的包囊可達(dá)4億，一晝夜可排9億。

回腸、結(jié)腸腔

營(yíng)縱二分裂法繁殖十二指腸內(nèi)脫囊，形成2個(gè)滋養(yǎng)體成熟包囊是感染期包囊59

生活史

6061包囊是賈第蟲病的感染期。包囊和滋養(yǎng)體都可在糞便中被檢出（診斷期）。包囊的抵抗力強(qiáng)，在冷水中可存活數(shù)月。通過(guò)食入被包囊污染的水、食物或糞-口途徑（手或污染物）而感染。621.致病機(jī)制目前尚不完全清楚。2.

臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀帶囊者持續(xù)時(shí)間可以很長(zhǎng)，是重要的傳染源。急性期：惡心、厭食、上腹及全身不適，可伴低熱或寒戰(zhàn)。突發(fā)性惡臭水瀉，伴胃腸脹氣和腹脹等。糞內(nèi)偶見(jiàn)黏液，極少帶血。63【致病】亞急性或慢性期：腸脹氣、排惡臭味軟便（或呈粥樣）、腹脹或腹部痙攣性疼痛。糞便內(nèi)無(wú)膿血和黏液。賈第蟲偶可侵入膽道系統(tǒng)，引起膽囊炎或膽管炎。641.病原學(xué)檢查（1）糞便檢查：滋養(yǎng)體（急性期或間斷發(fā)作期）。包囊（亞急性期或慢性期），宜采用隔日查1次，連續(xù)查3次的方法。65【實(shí)驗(yàn)診斷】（2）小腸液檢查（3）小腸活體組織檢查2.免疫學(xué)診斷方法：

ELISA、間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）3.分子生物學(xué)方法66賈第蟲病呈全球性分布，據(jù)WHO估計(jì)全球感染率為1%~20%左右。在HIV感染或AIDS患者中合并的感染，以及在同性戀者中有賈第蟲病的流行。在發(fā)展中國(guó)家，特別是10歲以下兒童的感染率可達(dá)20％~50％。我國(guó)分布也廣，感染率0.48％～10％。兒童高于成人。

67【流行】1.傳染源：為排出包囊的人和動(dòng)物。在一次糞便中，感染者排出的包囊數(shù)目可達(dá)4億，一晝夜可排9億。包囊對(duì)外界環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力。本蟲的動(dòng)物儲(chǔ)存宿主包括家畜（牛、羊、豬、兔等）、寵物（貓、狗）和野生動(dòng)物（河貍）。682.傳播途徑：水源傳播、人-人傳播、糞-口傳播方式。賈第蟲感染還存在性傳播方式（如肛交，常導(dǎo)致包囊的間接糞-口傳播）。3.易感人群：普遍易感，兒童、年老體弱者和免疫功能缺陷者尤其易感。69徹底治愈病人、帶蟲者。加強(qiáng)糞管，注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)水源保護(hù)等。70【防治】

陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲(Trichomonasvaginalis,Donne,1837)是寄生在人體陰道和泌尿道的鞭毛蟲。由陰道毛滴蟲感染引起的疾病多為性傳播疾病。71陰道毛滴蟲的生活史僅有滋養(yǎng)體而無(wú)包囊?；铙w無(wú)色透明，有折光性，體態(tài)多變，活動(dòng)力強(qiáng)。固定染色后呈梨形，體長(zhǎng)7~23m，前端有一泡狀核，核上緣有5顆排列成環(huán)狀的毛基體，由此發(fā)出5根鞭毛（前鞭毛4根，后鞭毛1根）。72【形態(tài)和生活史】731根軸柱，纖細(xì)透明，縱貫蟲體，自后端伸出體外。體外側(cè)前1/2處，有一波動(dòng)膜，其外緣與向后延伸的后鞭毛相連。胞質(zhì)內(nèi)有深染的顆粒，為該蟲特有的氫化酶體(hydrogenosome)。通過(guò)直接性傳播或間接接觸傳播。7475致病力與蟲株毒力和宿主的生理狀態(tài)有關(guān)。（1）與乳酸桿菌爭(zhēng)奪糖原，破壞陰道“自凈作用”。（2）腸道菌群的協(xié)同作用。76【致病】臨床類型77女性滴蟲性陰道炎女性滴蟲性尿道炎、膀胱炎男性滴蟲性前列腺炎等取陰道分泌物、尿液沉淀物或前列腺液，直接涂片或涂片染色（姬氏或瑞氏染色）鏡檢。用肝浸液培養(yǎng)基在37℃下培養(yǎng)48h后鏡檢滋養(yǎng)體。78【實(shí)驗(yàn)診斷】特點(diǎn)：性傳播疾病、女性感染者居多。傳染源：男、女性感染者。傳染途徑：性傳播為主，或間接接觸傳播。易感者：人群無(wú)先天免疫力。79【流行】治療病人和帶蟲者。夫妻或性伴侶雙方應(yīng)同時(shí)治療。治療藥物：甲硝唑（滅滴靈）內(nèi)服；局部可用滴維凈或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗。注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生。80【防治】

瘧原蟲81近年來(lái)，瘧疾和艾滋病、結(jié)核被WHO列為對(duì)人類健康威脅最為嚴(yán)重的三大傳染病。瘧疾在全球的熱帶和亞熱帶地區(qū)流行。瘧原蟲屬于真球蟲目(Eucoccidiida)、瘧原蟲科(Plasmodidae)、瘧原蟲屬(Plasmodium)。寄生于人類的瘧原蟲有4種：82間日瘧原蟲[Plasmodiumvivax(GrassiandFeletti,1890)Labbe,1899]惡性瘧原蟲[Plasmodiumfalciparum(Welch,1897)Schaudinn,1902]三日瘧原蟲[Plasmodiummalariae(Laveran,1881)GrassiandFeletti,1890]卵形瘧原蟲[Plasmodiumovale(Graig,1900;Stephens,1922)]83惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲僅寄生于人體，三日瘧原蟲還可感染一些非洲猿類。此外，有幾種猴瘧原蟲也可偶爾感染人體。瘧疾在熱帶和亞熱帶地區(qū)由雌性按蚊傳播。在我國(guó)，主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲?！拘螒B(tài)】84瘧原蟲的基本結(jié)構(gòu)為核、胞質(zhì)和胞膜。環(huán)狀體以后各期尚有蟲體消化分解血紅蛋白后的終產(chǎn)物—瘧色素

(malarialpigment)。用瑞氏或姬氏染液染色后，核呈紫紅色，胞質(zhì)為天藍(lán)至深藍(lán)色，瘧色素呈棕黃色、棕褐色或黑褐色。被寄生的紅細(xì)胞在形態(tài)上也可發(fā)生變化。1.瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育各期的形態(tài)85為瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝食和生長(zhǎng)、發(fā)育的階段。早期滋養(yǎng)體：胞核小，胞質(zhì)少，中間有空泡，形似紅寶石戒指狀，故又稱為環(huán)狀體

(ringform)。(1)滋養(yǎng)體(trophozoite)86晚期滋養(yǎng)體：胞核增大，胞質(zhì)增多，有時(shí)伸出偽足，胞質(zhì)中開始出現(xiàn)瘧色素。被間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞體積脹大，顏色變淺，常有明顯的紅色薛氏點(diǎn)

(Schüffner’sdots)；被惡性瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞大小正常，可見(jiàn)粗大的紫褐色茂氏點(diǎn)

(Maurer’sdots)。87晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟，出現(xiàn)核分裂后即稱為裂殖體。隨著核的不斷分裂，胞質(zhì)也開始分裂，每一個(gè)核都被部分胞質(zhì)包裹，形成裂殖子(merozoite)。未成熟裂殖體：核分裂而胞質(zhì)未分裂。成熟裂殖體：裂殖子已形成，同時(shí)瘧色素已經(jīng)集中成團(tuán)。(2)裂殖體(schizont)88瘧原蟲經(jīng)過(guò)數(shù)次裂體增殖后，部分侵入紅細(xì)胞的裂殖子在發(fā)育過(guò)程中核增大但不再分裂，胞質(zhì)增多而不形成偽足，最終發(fā)育成圓形、卵圓形或新月形的個(gè)體，稱為配子體。雌（大）配子體：蟲體較大，胞質(zhì)致密，瘧色素多而粗大，核致密而偏于蟲體一側(cè)或居中；雄（?。┡渥芋w：蟲體較小，胞質(zhì)稀薄，瘧色素少而細(xì)小，核質(zhì)疏松、較大，位于蟲體中央。(3)配子體(gametocyte)892.薄血膜中間日瘧原蟲與惡性瘧原蟲的主要形態(tài)比較90Fig.1:

Normalredcell;

Figs.2-6:

Youngtrophozoites(ringstageparasites);

Figs.7-18:

Trophozoites;

Figs.19-27:

Schizonts;

Figs.28and29:

Macrogametocytes(female);

Fig.30:

Microgametocyte(male).91Fig.1:

Normalredcell;

Figs.2-6:

Ringstageparasites(youngtrophozoites).92Figs.8-18:

IncreasinglymaturetrophozoitesofP.vivax.93Figs.19-27:Increasinglymatureschizonts.94Fig.28and29:

Nearlymatureandmaturemacrogametocyte(female);

Fig.30:

Microgametocyte(male).95Fig.1:Normalredcell;

Figs.2-18:

Trophozoites(amongthese,Figs.2-10correspondtoring-stagetrophozoites);

Figs.19-26:Schizonts(Fig.26isarupturedschizont);Figs.27,28:

Maturemacrogametocytes(female);Figs.29,30:

Maturemicrogametocytes(male).96Fig.1:

Normalredcell;

Figs.2-10:

Increasinglymatureringstageparasites.97Figs.11-18:

Increasinglymaturetrophozoites.98Figs.19-25:

Increasinglymatureschizonts;

Fig.26:

Rupturedschizont.99Figs.27,28:Maturemacrogametocytes(female);Fig.29,30:Maturemicrogametocytes(male).100【生活史】101需要人或動(dòng)物和雌性按蚊兩個(gè)宿主。在人體內(nèi)，瘧原蟲先后在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖(schizogony)。在紅細(xì)胞內(nèi)，部分裂殖子形成配子體，開始有性生殖的初期發(fā)育。當(dāng)雌性按蚊叮咬人體后，配子體隨血液進(jìn)入蚊體，完成配子生殖(gametogony)，隨后開始孢子增殖(sporogony)。1.在人體內(nèi)的發(fā)育102紅細(xì)胞外期(exo-erythrocyticstage)：當(dāng)唾液腺中帶有成熟子孢子的雌性按蚊刺吸人血時(shí)，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，在30分鐘內(nèi)隨血流侵入肝細(xì)胞，攝食肝細(xì)胞內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行發(fā)育和裂體增殖，形成紅外期裂殖體。成熟的紅細(xì)胞外期裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬(wàn)計(jì)的裂殖子。103裂殖子脹破肝細(xì)胞后釋出，一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，其余則侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)期的發(fā)育。目前認(rèn)為間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的子孢子具有遺傳學(xué)上不同的兩種類型，即速發(fā)型子孢子(tachysporozoites,TS)和遲發(fā)型子孢子(bradysporozoites,BS)。104當(dāng)子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后，速發(fā)型子孢子繼續(xù)完成紅外期的裂體增殖；而遲發(fā)型子孢子視蟲株的不同，經(jīng)過(guò)不同時(shí)間的休眠期（數(shù)月至年余）后，才完成紅外期的裂體增殖。處于休眠期的子孢子被稱為休眠子(hypnozoite)，與復(fù)發(fā)有關(guān)。惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無(wú)休眠子。105紅細(xì)胞內(nèi)期(erythrocyticstage)：紅外期的裂殖子從肝細(xì)胞釋放出來(lái)，侵入紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖。入侵的裂殖子先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，最后形成含有一定數(shù)目裂殖子的成熟裂殖體。106紅細(xì)胞脹破后，裂殖子釋出，一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，其余再侵入其他正常紅細(xì)胞，重復(fù)其紅內(nèi)期的裂體增殖過(guò)程。惡性瘧原蟲的早期滋養(yǎng)體在外周血液中經(jīng)十余小時(shí)的發(fā)育后，逐漸隱匿于微血管、血竇或其他血流緩慢處，繼續(xù)發(fā)育成晚期滋養(yǎng)體及裂殖體（該兩期蟲體在外周血液中一般不易見(jiàn)到）。107瘧原蟲經(jīng)幾代紅內(nèi)期裂體增殖后，部分侵入紅細(xì)胞的裂殖子不再進(jìn)行裂體增殖而發(fā)育成雌、雄配子體。配子體的進(jìn)一步發(fā)育需在蚊胃中進(jìn)行，否則在人體內(nèi)經(jīng)30~60天即衰老變性而被清除。108ScanningelectronmicrographofPlasmodium-infectedredbloodcells.Onecellhasburstopen,releasingmerozoites.2.在蚊體內(nèi)的發(fā)育109包括配子生殖（蚊胃腔）和孢子增殖（蚊胃壁）兩個(gè)階段。當(dāng)雌性按蚊刺吸病人或帶蟲者血液時(shí)，在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育的各期原蟲可隨血液進(jìn)入蚊胃，僅雌、雄配子體能繼續(xù)發(fā)育，并形成雌、雄配子，其余各期原蟲均被消化。110在蚊胃內(nèi)，雄配子體核分裂成4

~

8塊，胞質(zhì)也向外伸出4

~

8條細(xì)絲；不久，每一小塊胞核進(jìn)入一條細(xì)絲中，細(xì)絲脫離母體，在蚊胃中形成雄配子(malegamete)。雄配子鉆進(jìn)雌配子(femalegamete)體內(nèi)，受精形成合子(zygote)。合子逐漸變長(zhǎng)，可游動(dòng)，成為動(dòng)合子(ookinete)。動(dòng)合子能穿過(guò)蚊胃壁，在蚊胃基底膜下形成圓球形的卵囊(oocyst)。111隨著卵囊增大，進(jìn)行孢子增殖，囊內(nèi)的核和胞質(zhì)經(jīng)反復(fù)分裂，生成成千上萬(wàn)個(gè)子孢子。子孢子隨卵囊破裂釋出，或由囊壁鉆出，隨血淋巴集中于按蚊的唾液腺內(nèi)。當(dāng)雌蚊再度刺吸人血時(shí)，子孢子即可隨唾液進(jìn)入人體，又開始在人體內(nèi)發(fā)育。孢子增殖：胃壁瘧原蟲在按蚊體內(nèi)發(fā)育成熟所需時(shí)間:P.v.約為9~10天，P.f.約為10~12天。卵囊

成孢子細(xì)胞

子孢子112113114人瘧原蟲生活史需要兩個(gè)宿主：中間宿主——人和終宿主——雌性按蚊。在人體內(nèi)發(fā)育肝細(xì)胞內(nèi)為裂體增殖，稱紅細(xì)胞外期（紅外期）。在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育包括紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期（紅內(nèi)期）和配子體形成。115●生活史要點(diǎn)在蚊體內(nèi)發(fā)育在蚊胃腔內(nèi)進(jìn)行有性生殖，即配子生殖在蚊胃壁進(jìn)行的無(wú)性生殖，即孢子增殖寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞感染時(shí)期：子孢子116感染方式：

-含子孢子的雌性按蚊叮人吸血時(shí)，

子孢子經(jīng)皮膚感染。

-可經(jīng)輸血或器官移植感染。媒介：雌性按蚊(為終宿主）致病階段：紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖期（裂殖體）診斷階段：紅細(xì)胞內(nèi)期的原蟲117【致病】118瘧原蟲的致病強(qiáng)弱與侵入的蟲種、數(shù)量和人體的免疫狀況有關(guān)。指瘧原蟲侵入人體到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間，包括紅外期原蟲發(fā)育的時(shí)間和紅內(nèi)期原蟲經(jīng)幾代裂體增殖，裂殖子到達(dá)一定數(shù)量所需的時(shí)間。1.潛伏期119潛伏期的長(zhǎng)短與進(jìn)入人體的蟲株、子孢子數(shù)量和機(jī)體的免疫力有密切關(guān)系。惡性瘧為7~27天。間日瘧的短潛伏期為11~25天，長(zhǎng)潛伏期為6~12個(gè)月或更長(zhǎng)。2.瘧疾發(fā)作120典型的表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、高熱和出汗退熱3個(gè)連續(xù)過(guò)程。瘧疾的周期性發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。血中原蟲的密度達(dá)到發(fā)熱閾值：如間日瘧原蟲為10~500個(gè)/l血；惡性瘧原蟲為500~1300個(gè)/l血。

發(fā)熱機(jī)制發(fā)作周期和紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。瘧原蟲代謝產(chǎn)物(外源性熱原質(zhì))裂殖子、殘余和變性血紅蛋白、紅細(xì)胞碎片被吞噬細(xì)胞吞噬—產(chǎn)生內(nèi)源性熱原質(zhì)。共同作用于宿主下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。121122123瘧疾的周期性發(fā)作與瘧原蟲紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。典型的間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作１次；三日瘧為隔2天發(fā)作１次；惡性瘧隔36~48小時(shí)發(fā)作１次。3.瘧疾的再燃和復(fù)發(fā)124瘧疾初發(fā)停止后，患者若無(wú)再感染，僅由于體內(nèi)殘存的少量紅內(nèi)期瘧原蟲在一定條件下重新大量繁殖又引起的瘧疾發(fā)作，稱為瘧疾再燃(recrudescence)。再燃與宿主抵抗力和特異性免疫力的下降及瘧原蟲的抗原變異有關(guān)。125瘧疾復(fù)發(fā)(relapse)指瘧疾初發(fā)患者紅內(nèi)期瘧原蟲已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染，經(jīng)過(guò)數(shù)周至年余，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作。復(fù)發(fā)機(jī)制有子孢子休眠學(xué)說(shuō)等。惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無(wú)遲發(fā)型子孢子，因而只有再燃而無(wú)復(fù)發(fā)。除瘧原蟲直接破壞紅細(xì)胞外，還與下列因素有關(guān)：126脾功能亢進(jìn)，吞噬正常紅細(xì)胞；免疫病理?yè)p害：自身紅細(xì)胞抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞；此外免疫復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合使紅細(xì)胞膜發(fā)生顯著改變而具有自身免疫原性，并引起紅細(xì)胞溶解或被巨噬細(xì)胞吞噬；骨髓造血功能被抑制。4.貧血主要原因是脾充血和單核-巨噬細(xì)胞增生。

127感染紅細(xì)胞在脾臟的毛細(xì)血管和血竇中沉積，單核-巨噬細(xì)胞因大量吞噬瘧原蟲和瘧色素而增生，導(dǎo)致脾腫大。5.脾腫大6.兇險(xiǎn)型瘧疾：常見(jiàn)腦型瘧128P.f多見(jiàn)，P.v國(guó)內(nèi)也有報(bào)道。是兒童和無(wú)免疫力成人患者的主要死亡原因。腦型瘧疾發(fā)病機(jī)制：機(jī)械阻塞學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)免疫129帶蟲免疫(premunition)：人類感染瘧原蟲后產(chǎn)生的免疫力，能抵抗同種瘧原蟲的再感染，但同時(shí)在其血液內(nèi)又有低水平的瘧原蟲血癥，這種免疫狀態(tài)稱為帶蟲免疫。免疫逃避機(jī)制可能有：①寄生部位的隔離；②抗原變異和抗原多態(tài)性；③改變宿主的免疫應(yīng)答。130【實(shí)驗(yàn)診斷】1311.病原學(xué)診斷：從患者外周血液中檢出瘧原蟲是瘧

疾確診的依據(jù)。采血時(shí)間：P.v.：發(fā)作數(shù)小時(shí)后至10余小時(shí)；P.f.：發(fā)作開始時(shí)。厚片、薄片，染色（姬氏或瑞氏染液）2.免疫學(xué)診斷：IHA和ELISA等。3.分子生物學(xué)技術(shù)：DNA探針、PCR?！玖餍小?321.流行概況降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負(fù)擔(dān)已列入“聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)”。據(jù)WHO2011年統(tǒng)計(jì)，目前全球有99個(gè)國(guó)家流行瘧疾，約33億人受威脅，每年約有2億例病例，近70萬(wàn)人死亡。133高傳播地區(qū)：包括云南的邊境地區(qū)、海南的中南部山區(qū)，惡性瘧和間日瘧混合流行，主要傳播媒介為大劣按蚊和微小按蚊；