【精品】早產(chǎn)兒護(hù)理查房1

早產(chǎn)兒南海區(qū)第三人民醫(yī)院王瑩瑩

2014.10.28課堂目標(biāo)駕馭早產(chǎn)兒及低誕生體重兒定義熟悉早產(chǎn)兒特點(diǎn)駕馭早產(chǎn)兒喂養(yǎng)學(xué)問(wèn)駕馭早產(chǎn)兒靜脈養(yǎng)分駕馭評(píng)估早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的指標(biāo)

患兒一般資料姓名：性別：女年齡：10分鐘民族：漢族入院日期：

主訴：

基本資料

初步診斷早產(chǎn)兒；極低誕生體重兒GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.早產(chǎn)兒？定義

指胎齡滿28周至未滿37周，體重不足2500g,身長(zhǎng)不到47㎝的活產(chǎn)新生兒。早產(chǎn)兒的特點(diǎn)1.外觀特點(diǎn)2生理特點(diǎn)1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)4）血液系統(tǒng)5）神經(jīng)系統(tǒng)6）免疫系統(tǒng)7）泌尿系統(tǒng)8）體溫調(diào)整外觀特點(diǎn)1.外貌早產(chǎn)兒體重大多在2500g以下，身長(zhǎng)不到50㎝，哭聲輕，低弱，四肢肌張力低下，皮膚薄嫩多皺紋，發(fā)亮有水腫，毳毛多；頭發(fā)細(xì)軟，亂如絨毛；耳殼軟，耳周不清晰；足底紋理少；指（趾）甲未達(dá)指（趾）端；乳腺結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)或＜4㎝；男嬰睪丸未降或未全降，女嬰大陰唇不能覆蓋小陰唇。生理特點(diǎn)1.呼吸：早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸不規(guī)則，常發(fā)生呼吸暫停。早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)少易發(fā)生肺透亮膜病。有宮內(nèi)窘迫史的早產(chǎn)兒，易發(fā)生吸入性肺炎。生理特點(diǎn)2.早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出現(xiàn)哺乳困難，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)瓤梢饓乃佬孕∧c結(jié)腸炎。由于胎糞形成較少及腸蠕動(dòng)差，胎糞排出常延遲。肝功能更不成熟，生理性黃疸程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，且易發(fā)生核黃疸。肝臟合成蛋白實(shí)力差，糖原儲(chǔ)備少，易發(fā)生低蛋白血癥、水腫和低血糖。生理特點(diǎn)3）神經(jīng):神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有著親密的關(guān)系，胎齡越小，反射越差。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺氧缺血性腦病。此外，早產(chǎn)兒簡(jiǎn)潔發(fā)生顱內(nèi)出血。4）.免疫系統(tǒng)：新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟。胎兒可從母體通過(guò)胎盤得到免疫球蛋白IgG，因此，不易感染一些傳染病如麻疹；而免疫球蛋白IgA和IgM不能通過(guò)胎盤傳給新生兒，因此易患呼吸道、消化道感染和大腸桿菌、葡萄球菌敗血癥。人乳的初乳中含較高分泌型免疫球蛋白IgA，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，提高新生兒抗拒力。早產(chǎn)兒抗拒力更差。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.生理特點(diǎn)5）體溫：

新生兒體溫調(diào)整中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，皮膚表皮角化層差，易散熱，早產(chǎn)兒尤甚。寒冷時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)而靠棕色脂肪化學(xué)產(chǎn)熱。生后環(huán)境溫度顯著低于宮內(nèi)溫度，散熱增加，如不剛好保溫，可發(fā)生低體溫、低氧血癥、低血糖和代謝性酸中毒或寒冷損傷。中性溫度(neutraltemperature)是指使機(jī)體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度，對(duì)新生兒至關(guān)重要。體重、誕生日齡不同，中性溫度也不同。不顯性失水過(guò)多可增加熱的消耗，適宜的環(huán)境濕度為50％一60％。環(huán)境溫度過(guò)高、進(jìn)水少及散熱不足，可使體溫增高，發(fā)生脫水熱。

早產(chǎn)兒棕色脂肪少，產(chǎn)熱實(shí)力差，寒冷時(shí)更易發(fā)生低體溫；汗腺發(fā)育差，環(huán)境溫度過(guò)高體溫亦易上升。

GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.生理特點(diǎn)6）血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒血容量為85一110ml／kg，四周血中有核紅細(xì)胞較多，白細(xì)胞和血小板稍低于足月兒。大多數(shù)早產(chǎn)兒第3周末嗜酸性細(xì)胞增多，并持續(xù)2周左右。由于早產(chǎn)兒紅細(xì)胞生成素水平低下、先天性鐵儲(chǔ)備少、血容量快速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，而且胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，程度越嚴(yán)峻。生理特點(diǎn)7）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎濃縮功能更差，排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，易出現(xiàn)低鈉血癥。葡萄糖閾值低，易發(fā)生糖尿。碳酸氫根閾值極低和腎小管排酸實(shí)力差，由于一般牛乳中蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高，喂養(yǎng)時(shí)可使內(nèi)源性氫離子增加，超過(guò)腎小管排泄實(shí)力，引起晚期代謝性酸中毒(1atemetabolicacidosis)，表現(xiàn)為面色蒼白、反應(yīng)差、體重不增和代謝性酸中毒。因此人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)接受早產(chǎn)兒配方奶粉。生理特點(diǎn)8）血液系統(tǒng)1、誕生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變更：①胎盤—臍血循環(huán)終止；②肺循環(huán)阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力上升；④卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉。2、新生兒心率波動(dòng)范圍較大，通常為90～160次/分。3、早產(chǎn)兒血壓為40-60／16-36mmHg4、早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，部分可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放。

Guideline

forHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.何謂極低誕生體重兒？定義

體重小于1500g的新生兒。入院查體T:不升P:139次/分R:45次/分Bp:76/34mmHgSpo2:97%血糖：2.8mmol/LW:1.26kg早產(chǎn)兒貌，發(fā)育、養(yǎng)分差，呼吸淺促，面色紅潤(rùn)，口周發(fā)紺；全身皮膚黏膜薄嫩，大量胎脂，毛發(fā)細(xì)絨，前囟1.0×1.0cm，平坦，耳廓軟，貼軟骨，口周發(fā)青。三凹征（-），兩肺呼吸音稍低，未聞及干濕羅音。心率142次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肛門正常，大陰唇未覆蓋小陰唇，脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常，指趾甲軟未過(guò)指端，足底紋理少。擁抱、吸吮放射存在。幫助檢查2012-03-13，22：00血分析:PH7.32PO290mmHgPCO246mmHg胸片：未見明顯異樣。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.

病程記錄

2012-03-13，入院時(shí)精神反應(yīng)可，呼吸淺促不規(guī)則，體溫偏低，入新生兒監(jiān)護(hù)室后，置于輻射臺(tái)后賜予清理呼吸道；用1%小蘇打洗胃，做泡沫試驗(yàn)有助于確診。即刻賜予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，并賜予監(jiān)測(cè)血糖。幫助鄭大夫氣管插管后滴入珂立蘇并接著賜予CPAP及藥物治療，溫箱保暖。用藥及保暖后呼吸心率平穩(wěn)，體溫正常。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)

病程記錄2012-03-14其次天患兒持續(xù)CPAP應(yīng)用下反應(yīng)可，呼吸心率較平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，心率145次/分，血氧飽和度下降一次，最低降至80%，賜予刺激后漸漸升至正常。口腔分泌物較多，賜予剛好清理。腹部膨隆，未解大小便。遵醫(yī)囑賜予開塞露灌腸，促胎便排出。遵醫(yī)囑賜予插胃管，鼻飼，鼻飼奶有少量潴留，暫停喂奶一次；排便后腹變軟.于幫助劉梅英主任在無(wú)菌技術(shù)操作下行臍靜脈插管，順當(dāng)。其外露刻度為7.5cm.護(hù)理：1.留意保暖；2.合理用氧：間斷賜予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），吸氧（吸入氧濃度為21%）；3.監(jiān)測(cè)血糖，使血糖保持在正常范圍4.留意視察患兒病情變更，剛好對(duì)癥處理。5.留意臍部有無(wú)滲血、臍靜脈管外露刻度等。2012-03-15患兒生后第2天，在心電監(jiān)護(hù)下呼吸、心率較平穩(wěn)，血氧飽和度較平穩(wěn)。停用CPAP后呼吸平穩(wěn)無(wú)呻吟，全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，口周無(wú)發(fā)青，心律規(guī)整。鼻飼喂奶有潴留。腹膨隆，按醫(yī)囑賜予停喂奶并給以腹部按摩、清潔灌腸后排出大量的胎便，小便可。依據(jù)患兒病情遵醫(yī)囑起先賜予靜脈養(yǎng)分液輸入，保證能量供應(yīng)。臍靜脈管輸液通暢，其外露刻度為7cm。2012-03-15化驗(yàn)檢查結(jié)果：血分析、CRP、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶未見異樣。神經(jīng)元特異性烯醇化酶79.30ug/L（0-15ug/L)病程記錄2012-03-16患兒生后第三天，呼吸心率較平穩(wěn)，血氧飽和度較穩(wěn)定；鼻飼奶有潴留，停喂奶。患兒饑餓感較明顯，試用棉簽蘸水讓患兒吸吮，較有力。經(jīng)口喂養(yǎng)無(wú)明顯潴留；反應(yīng)可，皮膚粘膜稍黃染，腹膨隆，按醫(yī)囑賜予灌腸后排出大量的胎便。四肢肌張力正常。按醫(yī)囑賜予藍(lán)光照射，以促進(jìn)黃疸消退。遵醫(yī)囑接著賜予靜脈養(yǎng)分液輸入，保證能量供應(yīng)。臍靜脈管通暢,其外露刻度仍7cm。

病程記錄2012-03-17——03-20患兒病情穩(wěn)定，反應(yīng)可，未出現(xiàn)呼吸暫停的現(xiàn)象；按醫(yī)囑賜予藍(lán)光照射并每天漸漸加奶，順當(dāng)，無(wú)不適?；純何陛^有力,無(wú)不適。臍靜脈管通暢,其外露刻度由原來(lái)7cm變成6.8cm.臍四周無(wú)紅腫。于20號(hào)于21:30協(xié)作劉梅英主任在無(wú)菌技術(shù)下賜予臍靜脈拔管，并賜予尖端培育。賜予建立靜脈通路，并接著賜予靜脈養(yǎng)分，保證能量供應(yīng)，留意視察病情變更。

病程記錄2012-03-21患兒入院第九天，反應(yīng)可，呼吸心率較平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，吃奶吸吮較有力，四肢活動(dòng)較多。臍部干燥，臍周無(wú)紅腫。腹部膨隆，故經(jīng)口喂養(yǎng)奶量暫不增加?；純簝商煳唇獯蟊悖”懔靠?。遵醫(yī)囑賜予開塞露灌腸，促胎便排出。排便后腹變軟.于10：00幫助趙霞副主任護(hù)師在無(wú)菌技術(shù)下于左貴要靜脈置入PICC管，順當(dāng)。并賜予拍片定位T8，其外露刻度為7.5cm.護(hù)理：1.留意保暖；2.合理用氧：間斷賜予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），吸氧（吸入氧濃度為21%）；3.監(jiān)測(cè)血糖，使血糖保持在正常范圍4.留意視察患兒病情變更，剛好對(duì)癥處理。5.留意PICC管的視察及護(hù)理。

病程記錄2012-03-22——03-30患兒病情穩(wěn)定，全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)，心率在135-168次/分。Spo2較穩(wěn)定，未出現(xiàn)呼吸暫停的現(xiàn)象；每天按醫(yī)囑漸漸增加奶量?；純何陛^有力,無(wú)不適。于26號(hào)患兒起先出現(xiàn)大便較多，呈黃色稀便?；純焊刂芷つw發(fā)紅、潮濕，遵醫(yī)囑賜予外用藥物爐甘石涂抹，保持此處干燥，防止皮膚破損，并賜予口服藥物思密達(dá)，疼惜胃粘膜，止瀉。于29號(hào)患兒大便正常，肛周皮膚干燥。3.24復(fù)查血其結(jié)果：血分析、CRP、電解質(zhì)未見異樣。3.27-3.30患兒呼吸平穩(wěn)、心率快；3.29復(fù)查血其結(jié)果：血分析白細(xì)胞12.43×10/L、PCT0.122ng/mL、CRP偏高21.4mg/L，電解質(zhì)未見異樣。遵醫(yī)囑賜予哌拉西林鈉限制感染。并接著賜予靜脈養(yǎng)分，保證能量供應(yīng)，留意視察病情變更。病程記錄2012-03-31至04-04患兒反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)，心率較快，140-165次/分。SPO2穩(wěn)定，哭聲嘹亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。體重增至1.75kg?；純河?月3日大便次數(shù)較多，遵醫(yī)囑賜予口服思密達(dá)，疼惜胃粘膜。用藥后患兒大便次數(shù)漸漸削減。接著賜予靜脈養(yǎng)分輸入，并賜予哌拉西林鈉限制感染，于4月4日16:30遵醫(yī)囑PICC拔管，并做導(dǎo)管尖端培育。病程記錄2012-04-04復(fù)查血其結(jié)果：白細(xì)胞13.44×10/L,中性粒細(xì)胞比率51.7%紅細(xì)胞壓積32.9%，血紅蛋白108g/L降鈣素原0.097ng/Ml肝腎功能及CRP無(wú)明顯異樣。病程記錄2012-04-05至04-06患兒反應(yīng)可，呼吸心率平穩(wěn)。SPO2穩(wěn)定，哭聲嘹亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。于4月4日復(fù)查血結(jié)果顯示患兒貧血，且達(dá)到輸血的指征。賜予患兒建立靜脈通路，遵醫(yī)囑分別賜予兩次輸注“B”型、RHD(+)濃縮紅細(xì)胞25ML,輸血過(guò)程順當(dāng)，無(wú)不良反應(yīng)。病程記錄2012-04-07患兒反應(yīng)可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。吃奶時(shí)偶有下降，最低不小于85%，患兒吃奶量已加至35ml/次，吸吮較有力。依據(jù)以下化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑停止輸血。復(fù)查血其結(jié)果：白細(xì)胞10.58×10/L,中性粒細(xì)胞比率55.0%血小板434×10/L，血紅蛋白131g/L。病程記錄2012-04-8至04-12患兒反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)，心率較快，在148-168次/分。SPO2穩(wěn)定，哭聲嘹亮，患兒吃奶較好，吸吮較有力。經(jīng)輸血后患兒血紅蛋白上升，體重增長(zhǎng)快速，達(dá)1.85kg。腹部軟，但大便次數(shù)較多，遵醫(yī)囑仍賜予口服藥物思密達(dá)，每次換尿布后用溫水擦凈，保持皮膚干燥。用藥后大便次數(shù)削減，質(zhì)轉(zhuǎn)粘稠。病程記錄2012-04-13患兒反應(yīng)可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。體溫正常，血糖正常，無(wú)嗆奶及嘔吐，大小便正常。患兒吃奶量已加至50ml/次，吸吮較有力。于10：00遵醫(yī)囑讓患兒進(jìn)母嬰同室后，賜予家屬做健康教化指導(dǎo)。教給家屬怎樣喂養(yǎng)，留意保暖。病程記錄2012-04-14患兒反應(yīng)可，呼吸心率較平穩(wěn)，SPO2穩(wěn)定。體溫正常，吃奶較好，無(wú)嗆奶及嘔吐，大小便正常。于10：00患兒出院。賜予患兒做出院指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，留意衛(wèi)生；人工喂養(yǎng)時(shí)留意水溫、配奶方法及奶頭的大小，避開燙傷及嗆奶。在家留意室溫，保證患兒體溫正常。剛好賜予補(bǔ)鈣；按時(shí)預(yù)防接種。依據(jù)患兒的狀況你能說(shuō)出護(hù)理診斷嗎？護(hù)理診斷1體溫過(guò)低與體溫調(diào)整功能差有關(guān)。2養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)。3自主呼吸受損與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無(wú)力有關(guān)。4.有感染的緊急與免疫功能低有關(guān)。5.氣體交換受損與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷有關(guān)。你將如何為患兒進(jìn)行護(hù)理？護(hù)理措施1.維持體溫穩(wěn)定依據(jù)患兒的體重、成熟度及病情，應(yīng)盡早置