燒傷科護理常規(guī)

燒傷科護理常規(guī)燒傷護理常規(guī)評估患者燒傷的面積、深度，注意有無合并呼吸道燒傷、休克和復(fù)合傷。觀察患者生命體征、神志、尿量及創(chuàng)面的情況，重點觀察心率，以及呼吸節(jié)律、深度和形態(tài)的變化。中、重度呼吸燒傷患者給予鼻導(dǎo)管吸氧4～6L/min，如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。建立有效的靜脈通路，根據(jù)患者的燒傷面積、深度、尿量、心率、中心靜脈壓等合理安排輸液種類和速度，成人尿量維持在30～50ml/h,小兒20ml\h，伴吸入性損傷或顱腦外傷患者尿量維持在20ml/h。保持室內(nèi)空氣清潔，每日定時消毒空氣，進入燒傷病房應(yīng)戴口罩、帽子，接觸患者前需洗手，更換敷料時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，限制探視人員，預(yù)防感染。做好創(chuàng)面護理，及時更換潮濕創(chuàng)面紗布，采用暴露療法患者病室溫度控制在28～32℃，相對濕度50%～60%，使用烤燈照射時，調(diào)節(jié)合適的距離；定時給患者翻身，保護骨隆突處皮膚，保持床單元干燥、平整、清潔。根據(jù)燒傷各階段病情需要合理調(diào)節(jié)飲食；禁食患者做好口腔護理?？祻?fù)指導(dǎo)盡早指導(dǎo)、協(xié)助患者進行功能鍛煉，指導(dǎo)正確使用抗瘢痕的藥物及器具，同時注意燒傷患者的心理護理。出院指導(dǎo)告知患者出院后繼續(xù)抗瘢痕治療至少6個月，3～6個月可行瘢痕松解修復(fù)術(shù)，定期復(fù)診。二、燒傷科一般護理常規(guī)1.按外科一般護理常規(guī)。保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜（室溫28-32攝氏度；濕度60%-70%，重癥燒傷，暴露療法除外），清潔舒適。嚴格執(zhí)行病室消毒隔離制度，每日中午紫外線消毒一次，時間為1小時。2.病人入院后應(yīng)按入院護理常規(guī)，立即做好病人的清潔工作。頭臉部燒傷應(yīng)剔除頭發(fā)，會陰部燒傷必須留置導(dǎo)尿，剃去陰毛。3.密切觀察病情，每4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師4.做好基礎(chǔ)護理、生活護理，預(yù)防護理病發(fā)癥。5.做好心理護理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。8.康復(fù)護理：盡早指導(dǎo)與協(xié)助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。三、燒傷急救護理常規(guī)1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便組織搶救。2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開的準備。4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導(dǎo)尿，記錄尿量及顏色；同時鎮(zhèn)靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。6.根據(jù)病情準備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準備各種搶救用品及藥物。四、大面積燒傷護理常規(guī)1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調(diào)節(jié)速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時小結(jié)一次，傷后第一個、二個24小時應(yīng)進行分類總結(jié)。6.保證輸液管及導(dǎo)尿管通暢。7.間歇給氧，有窒息可能者，應(yīng)做好氣管切開準備。8.大面積燒傷病人休克期應(yīng)禁食，如無特殊原因，在第3天開始可給予少量飲水，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。9.環(huán)狀燒傷病人應(yīng)睡翻身床，及時更換潮濕的床單及紗墊，對受壓創(chuàng)面進行熱風(fēng)療法。10.注意保暖，室溫30~34°C度以上，相對濕度30~40%，保證病人充分休息?！靖腥酒谧o理】1.密切觀察局部、全身癥狀及體溫的變化。每2~4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，呼吸急促者應(yīng)給氧。2.病人體溫在39.5°C度以上，做物理降溫或藥物降溫；若體溫不升應(yīng)提高室溫，注意肢體保暖。3.病人出現(xiàn)腹脹或腹瀉應(yīng)禁食。4.給高蛋白高熱量飲食，鼓勵病人多進食，厭食者可鼻飼。5.按醫(yī)囑使用抗生素，注意用藥后的作用和副作用。6.加強口腔護理、皮膚護理，積極預(yù)防褥瘡。7.皮膚軟組織擴張術(shù)五、化學(xué)灼傷急救護理常規(guī)化學(xué)灼傷的處理原則：在現(xiàn)場立即用大量清水或所需濃度的中和劑沖洗創(chuàng)面，如為中毒性化學(xué)物質(zhì)的灼傷，應(yīng)立即考慮解毒措施，加強利尿以使毒物迅速排出。創(chuàng)面立即用大量流動水沖洗，水流量要大，時間要充足，以去除并稀釋致傷的化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)對皮膚損傷（石灰灼傷除外）和經(jīng)皮膚吸收引起中毒。沖洗時間可按具體情況而定，一般為30-60分鐘。頭面部灼傷時要注意眼，耳，鼻，口腔內(nèi)的沖洗。特別是眼，應(yīng)首先沖洗，沖洗時必須注意有無化學(xué)物質(zhì)濺入眼內(nèi)，如有眼瞼痙攣，流淚，結(jié)膜充血，角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)灼傷的特點，對癥護理。六、吸入性損傷護理常規(guī)1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術(shù)。對未行氣管切開術(shù)的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。2.做好氣管切開的術(shù)后護理（見氣管切開護理常規(guī)）。3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進一步控制輸液量，適當(dāng)增加膠體量。6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點，以防意外。7.給氧，一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理．8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時更換清洗消毒。七、電擊傷護理常規(guī)1.電擊傷是指人體與電源直接接觸后電流進入人體，電在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼等壞死。在人體體表上有電流進出人體時造成的深度燒傷創(chuàng)面，即電擊傷的進口創(chuàng)面和出口創(chuàng)面。電擊傷有特殊的并發(fā)癥，護理中應(yīng)嚴密觀察。2.休克期護理觀察同一般燒傷。對嚴重電擊傷病人，休克期尿量要求每小時大于30～５０毫升，并嚴密觀察有無肌紅蛋白、血紅蛋白尿，發(fā)現(xiàn)尿量、尿色異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，避免引起急性腎功能衰竭。3.嚴密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血4.床邊備止血帶、手術(shù)止血包及消毒手套。5.加強巡回，特別時在病人用力、哭叫、屏氣時容易出血，夜間病人入睡后更應(yīng)嚴密觀察。6.電擊傷肢體必須制動，搬動病人時要平行移動，防止因外力引起的出血。出現(xiàn)大出血，應(yīng)根據(jù)出血部位及時給予正確緊急止血后，盡快通知醫(yī)師。7.嚴密觀察受傷肢體遠端的血液循環(huán)，并抬高患肢。如肢端冷、紫紺、充盈差及腫脹嚴重時，應(yīng)通知醫(yī)師早期行焦痂和盤膜切開術(shù)，恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)，切開后的創(chuàng)面可用碘仿或磺胺嘧啶銀冷霜紗條覆蓋。8.嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥9.對電擊傷伴有短暫昏迷史的病人，臨床應(yīng)嚴密觀察生命體征，觀察有無腦水腫、腦出血及腦膨出的征象。10.觀察有無周圍神經(jīng)（正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）的損傷，以便及時通知醫(yī)師及早診斷處理。11.防止厭氧菌感染，受傷后應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和類毒素，及長期的大劑量青霉素應(yīng)用（壞死組織徹底清除干凈后停用）。應(yīng)用前應(yīng)進行藥物過敏試驗，試驗陰性后方可給予，青霉素配制方法要正確，以達到藥物的最佳療效。12.清除壞死組織和截除壞死肢體時，做好一切術(shù)前術(shù)后常規(guī)護理。13.電擊傷病人都有不同程度的傷殘，要做好對病人的心理護理，鼓勵病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心。八、燒傷病人創(chuàng)面護理常規(guī)【包扎創(chuàng)面的護理】行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時報告醫(yī)師。注意檢查敷料，如有滲液時，應(yīng)在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時檢查。保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量?！颈┞秳?chuàng)面護理】接觸創(chuàng)面時應(yīng)帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。保持創(chuàng)面干燥?？捎眉t外線照射或用干熱風(fēng)機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。防止抓摸創(chuàng)面，必要時約束四肢。已結(jié)痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。發(fā)現(xiàn)痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創(chuàng)面。肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時切開減壓?！窘∽o理及功能鍛煉】浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養(yǎng)。浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。浸浴時鼓勵病人做關(guān)節(jié)活動，下肢不宜站立，避免出血。浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。未包扎的肢體應(yīng)盡量活動。9.活動后可暫時產(chǎn)生酸痛，應(yīng)堅持。九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護理常規(guī)1.燒傷后應(yīng)激性潰瘍綜合征是一種燒傷引起的，以粘膜糜爛和急性潰瘍?yōu)樘卣鞯纳舷莱鲅约膊　?.急性潰瘍出血的病人，應(yīng)絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，給病人精神安慰，消除恐懼。3.嚴密觀察生命體征、尿量并正確記錄，建立1～2條靜脈輸液通道，做好血型交配試驗，通知血庫備用（備血量視出血量而定）。4.飲食宜給流質(zhì)或禁食。5.正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質(zhì)和出血時間，并保留標本做檢驗。6.嚴密觀察出血癥狀，如病人有面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈細速、血壓下降等休克癥狀時，應(yīng)迅速給予平臥，吸氧，立即通知值班醫(yī)師。7.出現(xiàn)休克癥狀的病人，應(yīng)30分鐘或1小時測血壓、脈搏1次，并做好記錄。8.留置胃管時，應(yīng)正確記錄胃液的色澤及量。需胃腸減壓時，按胃腸減壓護理常規(guī)護理。9.行手術(shù)治療的病人按外科護理常規(guī)護理。十、早期切削痂手術(shù)護理常規(guī)【術(shù)前護理】供皮區(qū)及全身準備按植皮手術(shù)護理常規(guī)。術(shù)前一日配血。大面積結(jié)痂者，術(shù)日晨建立兩條靜脈通道，保證通暢。留置導(dǎo)尿，術(shù)中需用翻身床者，前一日將床及用物一起帶到手術(shù)室。【術(shù)后護理】做好清醒前護理，嚴密觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量的變化。肢體焦痂切除后，應(yīng)抬高患肢。注意不可在切痂的肢體測量血壓或扎止血帶，以免產(chǎn)生皮下血腫，導(dǎo)致植皮失敗。注意滲血情況，如滲血范圍擴大，應(yīng)立即通知醫(yī)師。軀干部切痂的病員，要注意有無因包扎過緊而影響呼吸。下腹部切痂的病人，術(shù)后鼓勵排尿，避免因術(shù)后疼痛而影響排尿，導(dǎo)致尿潴留。十一、植皮手術(shù)護理常規(guī)【術(shù)前護理】供皮區(qū)及手術(shù)野的皮膚準備剃除供皮區(qū)及手術(shù)區(qū)的毛發(fā)，用肥皂、清水初步清潔，再用汽油或乙醚去除皮膚上的油垢，然后用肥皂水、清水擦洗清潔、消毒，準備3次。頭皮為供皮區(qū)時，必須剃光毛發(fā)，直至頭皮光滑為止。受皮區(qū)創(chuàng)面周圍的皮膚徹底清潔。2.術(shù)前配血，做好普魯卡因皮試。3.做好心理護理，取得病人的術(shù)中合作?！拘g(shù)后護理】供皮區(qū)術(shù)后一般采用包扎或半暴露療法。包扎時注意肢端血液循環(huán)，如有滲血、滲液及臭味，應(yīng)及時檢查。半暴露時，局部可蓋多層無菌紗布，避免污物接觸，保持清潔干燥。植皮區(qū)手術(shù)后包扎（1）肢體抬高30度，并適當(dāng)制動，防止移動，注意末梢血循環(huán)。（2）頭臉部植皮包扎者，應(yīng)注意呼吸及口腔護理，給流質(zhì)或鼻飼流質(zhì)；保持包扎敷料清潔。2.暴露（1）暴露植皮區(qū)應(yīng)制動，防止抓摸，必要時適當(dāng)約束。（2）暴露皮片下如積膿、積血、積液可用消毒棉簽吸干，必要時剪開引流。會陰部植皮者，大小便后注意清潔。十二、特殊部位燒傷護理常規(guī)【頭臉部燒傷】保持呼吸道通暢，隨時準備氣管切開。頸部燒傷者，取過伸位，使創(chuàng)面暴露良好。注意更換頭部位置，防止枕后發(fā)生褥瘡?！狙?、耳燒傷】保持眼的清潔，及時擦去分泌物，按時用藥。眼瞼外翻時，可用無菌紗布保護，防止眼膜感染。俯臥位時防止眼部受壓。眼瞼閉合不全時，應(yīng)以抗生素眼膏及眼墊保護角膜，以免發(fā)生暴露性角膜炎。耳部燒傷應(yīng)用無菌棉簽吸干滲液，保持干燥。外耳道口用棉球填塞，以防分泌物流入耳道。側(cè)臥時不受壓，防止發(fā)生軟骨炎。包扎時注意外耳位置，耳廓周圍用紗布墊好，勿使受壓。耳道深度燒傷愈合后，應(yīng)注意擴張或留置塑料管，以防耳道縮窄?！颈?、口腔燒傷】保持鼻腔清潔、通暢，及時拭盡分泌物。鼻孔內(nèi)經(jīng)常滴入少量石蠟油，防止分泌物粘結(jié)阻塞。鼻腔粘膜感染時，可用抗生素溶液滴鼻。經(jīng)常用冷開水棉球濕潤上下唇?？谇粺齻?，應(yīng)做好口腔護理，保持口腔周圍清潔?？谇粌?nèi)有霉菌生長或潰瘍，可涂制霉菌素或錫類散，并及時通知醫(yī)師。飲食以軟食為主，流質(zhì)或飲水可用塑料管吸取。臉部植皮病員給流質(zhì)或鼻飼流質(zhì)?！緯幉繜齻績纱笸韧庹挂员┞稌幉縿?chuàng)面。便器應(yīng)消毒，便后用溫鹽水沖洗清潔肛周。女病人仰臥時恥骨聯(lián)合處蓋上無菌紗布條，使尿液流向便器，小便后及時更換。小兒及昏迷男病人如陰莖未燒傷，可套上帶橡皮管的陰莖套，套口勿過小，以免影響血液供應(yīng)，每日更換一次。陰莖燒傷病人應(yīng)留置導(dǎo)尿。會陰燒傷術(shù)前除一般燒傷常規(guī)護理外，術(shù)前應(yīng)灌腸，留置導(dǎo)尿，從而減少術(shù)后大小便污染的機會。十三、使用翻身床護理常規(guī)1.熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)，使用時的注意事項，保證安全，嚴防病人墜床、跌傷。2.定時翻身。向病人講明翻身意義，取得合作。3.鋪好無菌單與紗布墊，以防褥瘡。4.翻身前詳細檢查床的各部件，清理床周雜物，妥善安置輸液管道，防止翻身時輸液管脫出或阻塞。5.頭臉、頸部及呼吸道燒傷，早期翻身俯臥時，應(yīng)加強觀察，時間不宜超過1～2小時，以免喉頭水腫，引起窒息。6.每次翻身時，應(yīng)清理創(chuàng)面。十四、燒傷病人飲食護理常規(guī)大面積燒傷病人一般在休克期后，腸蠕動已恢復(fù)時開始給少量流質(zhì)食物。大面積深度燒傷病人，其熱量及蛋白的需要量與燒傷面積、深度成正比，熱量計算為【5×體重（kg）+40×燒傷面積】×4.18.一般需保持每日16736～18830kj。選擇飲食時不單純考慮熱量，要照顧病人的飲食習(xí)慣，做到多樣化。盡量減少餐前治療，以免影響病人的食欲。凡不能口服攝入營養(yǎng)者，如口腔粘膜潰爛、呼吸道燒傷、高熱、神志不清、厭食等可考慮應(yīng)用鼻飼供給營養(yǎng)，流質(zhì)制備以牛奶為主，附加巧克力、雞蛋、食糖、要素飲食等。靜脈營養(yǎng)可影響食欲和胃腸功能，宜安排在晚上輸入。加強巡視，防止高滲性營養(yǎng)液外流引起局部組織高滲性壞死，觀察患者對營養(yǎng)物的耐受性，配合醫(yī)生做好營養(yǎng)治療，每周測體重，為及時調(diào)整營養(yǎng)攝入量提供信息及依據(jù)。十五、整形外科一般護理常規(guī)【術(shù)前護理】按外科手術(shù)一般護理常規(guī)。了解病人受傷的情況，畸形程度，思想情緒及心理動態(tài)，關(guān)心愛護病人，耐心做好解釋工作。常規(guī)化驗：三大常規(guī)，出凝血時間，肝功能，x線檢查等。術(shù)前聯(lián)系照相，做手術(shù)前后對照?！咎厥鉁蕚洹靠谥荞：蹟伩s或牙齦外露患者術(shù)前做潔齒，每次飯后要清潔口腔。肢體功能障礙生活不能自理者，除加強生活護理外，每日用溫水泡洗患肢，鼓勵病人有目的功能鍛煉。肛門會陰手術(shù)，術(shù)前3日少渣飲食，并用腸道抑菌藥物一日4次，術(shù)前晚做清潔灌腸，術(shù)晨再做鹽水灌腸，使腸腔徹底清潔，防止污染切口。對瘢痕增生凹凸不平，毛囊內(nèi)陷積垢較多者，每日用肥皂水浸泡，使積垢軟化，逐步去除污垢并減去內(nèi)陷的毛發(fā)，有感染創(chuàng)面及慢性潰瘍患者應(yīng)每日換藥，并作細菌培養(yǎng)。行皮瓣或皮管轉(zhuǎn)移病人，術(shù)前按術(shù)后的固定姿勢訓(xùn)練。【術(shù)后護理】根據(jù)麻醉方法選擇適當(dāng)?shù)捏w位及護理。了解病人術(shù)中特殊情況，嚴密觀察生命體征，對口周手術(shù)及插管困難者要注意有無喉頭水腫。觀察切口敷料包扎是否完好及滲液滲血、指（趾）端色澤血液循環(huán)毛細血管充盈情況，以及固定姿勢位置是否正確。皮瓣皮管術(shù)后要注意局部血液循環(huán)，有無壓迫扭曲。面部、口周手術(shù)及肛周會陰部手術(shù)后應(yīng)流質(zhì)飲食。術(shù)后24小時內(nèi)傷口疼痛最為劇烈，可酌情應(yīng)用止痛劑，對于不配合的病人或小兒可給予鎮(zhèn)痛、冬眠等藥物?！窘】到逃壳锌诓鹁€后為防止皮片攣縮應(yīng)進行功能包扎和功能鍛煉3～６個月。功能鍛煉方法：顏面部：眼瞼拆線后植皮區(qū)涂羊毛脂或其他油脂，用手指上下方向按摩，防止皮片攣縮造成瞼外翻?？谥懿鹁€應(yīng)囑其經(jīng)常做上下唇內(nèi)翻活動，亦可用手按摩，睡眠時用彈力繃帶壓迫包扎。鼻孔再造成形術(shù)后用橡皮管或塑料管支撐。頭頸部：囑病人作抬頭及頸后仰牽拉活動，睡眠時去枕，將枕墊在肩部，頭后仰使頸部最大限度伸展。四肢：白天加強肢體最大限度功能鍛煉，可行主動活動，晚間行抗攣縮包扎。上肢腋窩拆線后白天作肩關(guān)節(jié)活動或用手支撐向上做爬行活動，睡眠時用夾板超過90°包扎。肘關(guān)節(jié)白天做伸屈活動，睡眠時用夾板伸直做固定包扎。腕關(guān)節(jié)白天做伸屈活動，睡眠時包扎在功能位。手掌白天做伸屈活動，睡眠時用手型夾板分指平坦固定包扎。手背以訓(xùn)練肌力及關(guān)節(jié)為主，白天做握拳伸展活動，睡眠時功能位包扎。下肢注要鍛煉股四頭肌肌力，多做伸展活動腘握窩白天做伸展活動，睡眠時用夾板，保持固定伸直位。踝關(guān)節(jié)作蹲立動作，睡眠用“L”型夾板固定在90°位置。十六、整形外科植皮手術(shù)護理常規(guī)【術(shù)前護理】按外科及整形外科手術(shù)一般護理常規(guī)。病人大多數(shù)由急性創(chuàng)傷后遺留缺損和畸形，在身心上受到極大的創(chuàng)傷，特別對多次手術(shù)病人要關(guān)心了解病人心理狀態(tài)減少心理壓力，積極配合手術(shù)。了解病人全身情況，有無感冒，局部手術(shù)區(qū)及供皮區(qū)有無感染和皮疹。對瘢痕攣縮積垢多者應(yīng)用溫肥皂水浸泡后用小鑷子或棉簽清除內(nèi)陷污垢，供皮區(qū)備皮時防止破損表皮。【術(shù)后護理】按麻醉護理常規(guī)做好交接班，嚴密觀察生命體征。對口周手術(shù)及困難插管病人要加強觀察，嚴密觀察呼吸及嘔吐情況，防止喉頭水腫或嘔吐而導(dǎo)致的窒息。觀察包扎外敷料完整性及滲血情況，如切口有外露或松動應(yīng)加棉墊加壓包扎，滲血時應(yīng)觀察其滲血面的變化。四肢手術(shù)者要觀察指（趾）端顏色、血循環(huán)及毛細血管充盈反映。抬高患肢高于心臟水平面，有利于靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，面、口周及肛周會因手術(shù)病人。服用高蛋白、高熱量易消化流質(zhì)。植皮者應(yīng)避免吸吮，可用管飼法給經(jīng)鼻或口將食物送入胃內(nèi)，每次飯后清潔口腔。疼痛時分析原因后給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼９┢^(qū)的疼痛可適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥，一般限用兩日，三天后仍有明顯疼痛者可能為創(chuàng)面感染，應(yīng)檢查傷口情況。供皮區(qū)的護理觀察供皮區(qū)創(chuàng)面有無外露，敷料松動及時用消毒棉墊加壓包扎，術(shù)后7日滲出多者應(yīng)打開外敷料用烤燈照射促使干燥。術(shù)后臥床休息、制動，如供皮區(qū)在大腿或下腹部時應(yīng)將膝關(guān)節(jié)抬高屈曲位，如在胸部，1周后可適當(dāng)下床活動。一般術(shù)后10日可打開外敷料，保留油紗待自行愈合后脫落，切忌將油紗布撕脫。如夏季可適當(dāng)提前數(shù)日打開外敷料，如敷料潮濕，患者主訴疼痛應(yīng)及時打開敷料后剪除部分感染創(chuàng)面油紗布，更換抗生素紗布?！窘】到逃恐财げ∪瞬鹁€后應(yīng)繼續(xù)抗瘢痕治療，頸部手術(shù)病人應(yīng)戴石膏頸托，保持頸部呈后仰位至少半年，以防止皮片攣縮。手部植皮術(shù)者彈力繃帶固定手指半年，防止攣縮。功能鍛煉按整形外科護理常規(guī)。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后有瘙癢感切忌用手抓，下肢取皮區(qū)在愈合早期仍需臥床休息，防止下肢充血或表皮破潰而感染，完全愈合后可用彈力繃帶或護腿加壓包扎，防止供皮區(qū)皮膚增生。移植愈合后的皮片在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)沒有分泌皮脂、汗液的能力，在寒冷干燥的條件下容易皸裂，因此要囑病人保持局部清潔，可常涂一層油性護膚膏保護。移植后的皮膚多有顏色加深，日光照射會加重這一變化，應(yīng)告訴病人避免陽光直接照射植皮區(qū)。十七、出院指導(dǎo)擴張器一期植入術(shù)后出院指導(dǎo)教會病人保護擴張器的注意事項，如避免到人多擁擠的地方，避免過熱或過冷的環(huán)境，穿全棉質(zhì)地柔軟的衣服，防止外力碰撞、摩擦、擠壓等。注意保暖，預(yù)防感冒及全身其他部位的感染，若發(fā)生要及時徹底的治療。如有擴張器表面皮膚紅、腫、熱、痛或伴有全身發(fā)熱等癥狀，要立即到醫(yī)院就醫(yī)。遵醫(yī)囑按時來醫(yī)院復(fù)查及注液擴張。若不能來院注液擴張，需要告訴病人到有能力的醫(yī)療單位去定期注液擴張，更需注意無菌操作及注液量的掌握。加強營養(yǎng)，注意休息，戒煙、戒酒。二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后出院指導(dǎo)術(shù)后早期擴張皮瓣可能稍硬，并有回縮的趨勢。告訴病人不必緊張，一般在術(shù)后半年左右能逐漸軟化并恢復(fù)自然彈性。指導(dǎo)病人采取防止瘢痕增生、對抗皮瓣攣縮的措施，如使用預(yù)防瘢痕增生的藥物，應(yīng)用彈力套、支架，也可輕柔按摩。頸部手術(shù)后采取去枕、肩部墊高、頭后仰的睡眠姿勢等。3.手術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣的感覺功能較差，需要一段時間才能恢復(fù)正常，因此要注意皮瓣的保護，防止凍傷、燙傷等重癥病人監(jiān)測與護理常規(guī)中心靜脈壓監(jiān)測護理常規(guī)1.向患者及家屬解釋置管的原因,過程及可能得不適，取得配合。2.醫(yī)生置管成功后，將排好氣泡的換能器與中心靜脈的主孔正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置并與監(jiān)護儀正確連接，“校零”后獲取患者中心靜脈血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。3.根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報警限。4.運用過程中注意監(jiān)測血壓及波形的變化。5.固定予透明貼膜、紗布固定，貼膜常規(guī)7天更換一次，紗布48小時更換一次。注意:如有滲出、潮濕、貼膜卷邊需及時更換。6.保持通暢保持加壓袋內(nèi)300mmHg的壓力。肝素封管液每日更換，用畢及時更換。7.觀察穿刺部位的縫線是否脫落，皮膚是否紅、腫、滲血一等現(xiàn)象，防正感染、空氣栓塞等危險并發(fā)癥。8.拔管拔管后加壓至不出血后一予無菌紗布覆蓋穿刺點。氣管切開護理常規(guī)與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞?。固定予雙層盤帶固定氣管切開套管，保持套管在正中的位置松緊以伸入一指為宜。觀察并發(fā)癥(1)觀察切口周圍滲血情況，如有活動性出血，需立即處理。(2)觸摸切口周圍皮膚，觀察有無皮下氣腫。(3)觀察切口皮膚有無紅、腫。4.切口處護理，每日3次，如有滲血、滲痰及時更換。每次予0.5%的碘伏消毒后更換無菌紗布。5.保持氣管切開套管通暢6.氣囊的管理監(jiān)測囊內(nèi)壓力表4～6小時一次，維持囊內(nèi)壓力在25～32cmH20。7.及時清除聲門下分泌物，必要時選擇帶聲門下吸引的導(dǎo)管。8.堵管期間的護理氣管切開導(dǎo)管拔管前常規(guī)更換金屬套管后進行堵管。(1)堵管時遵醫(yī)囑給予雙鼻塞/面罩吸氧，觀察患者R,SPO2,血氣分析指標等。(2)囑患者將氣道內(nèi)分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。(3)導(dǎo)管拔除后，切開處予蝶形膠布固定，觀察患者自主咳嗽、咳痰的能力，R,SPO2、血氣分析指標及原氣管切口有無漏氣、滲痰的現(xiàn)象及時換藥。九、氣管插管護理常規(guī)1.保持人工氣道在位氣管插管的深度:成人經(jīng)口(22cm士2cm)，成人經(jīng)鼻(27cm士2cm)，需作為交接班的內(nèi)容。固定:膠布十襯帶雙重固定，有牙齒的患者給予牙墊置于門齒間，防止清醒的患者咬管;或者給予口保護套固定。氣囊壓力:予囊內(nèi)壓力表4～6小時監(jiān)測一次，維持囊內(nèi)壓力在25～32cmH2O。心理護理:告知患者及其家屬，氣管插管的目的及意義，教會患者帶管期間交流的方式，必要時給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和有效約束，防止人工氣道意外脫出。2.保持人工氣道通暢(1)濕化:①主動濕化:如加溫加濕器;②被動濕化:如復(fù)合人工鼻。③根據(jù)患者痰液的性狀選擇合適的濕化方式。(2)及時清除呼吸道的分泌物:常規(guī)選用開放式吸痰，如患者為耐藥菌感染、對缺氧不能耐受、使用高PEEP(>10cmH2O)可選用密閉式細談。嚴格要求無菌操作?？谇蛔o理人工氣道的患者口腔護理每日至少2次?？捎杳耷虿潦茫潦脮r每次夾取一個棉球，或給予口腔沖洗。注意:口腔護理前需維持囊內(nèi)壓力(25～32cmH2O),避免囊上分泌物下行。及時清除聲門下分泌物，必要時選擇帶聲門下吸引的導(dǎo)管拔管后的護理(1)拔管后囑患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。(2)口腔護理。(3)引導(dǎo)患者說話，觀察聲音是否嘶啞;必要時遵醫(yī)囑予激素霧化減輕喉頭水腫的現(xiàn)象。(4)如未禁食，常規(guī)拔管后患者有無嗆咳，4～6小時可經(jīng)口飲水，飲水時觀察如嗆咳明顯暫不予經(jīng)口進食、進飲。十、應(yīng)用呼吸機護理常規(guī)(一）應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機患者的護理1.向患者解釋應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的目的及如何配合。如無禁忌證的情況下，給予患者抬高床頭30度的臥位。2.選擇合適的鼻面罩型號，固定時松緊適宜，以患者舒適和不漏氣為宜。3.觀察呼吸參數(shù):VT,R、漏氣量、SPOZ、血氣分析指標改善的情況。如患者呼吸相關(guān)參數(shù)改善不明顯或者加重，則做好有創(chuàng)輔助通氣的準備。4.觀察患者腹部脹氣情況，必要的時候給予胃管接負壓球減輕腹脹。如患者嘔吐，立即取下無創(chuàng)面罩/鼻罩，將患者的頭偏向一側(cè)，囑患者吐出嘔吐物，或者立即給予吸引，防止誤吸。5.長時間使用時需觀察面罩/鼻罩壓迫部位的皮膚清況。必要提前給給予干預(yù)措施如減壓墊的運用。6.無禁忌證的情況下，加強翻身、拍背、氣道濕化、霧化，囑患者深復(fù)習(xí)，自主咳嗽，促進氣道分泌物排出。(二)應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機患者的護理1.協(xié)助醫(yī)生做好人工氣道的置入，正確固定人工氣道，調(diào)節(jié)合適的囊內(nèi)壓力。2.置管成功后告訴患者置管的目的，呼吸機輔助呼吸的目的及如何配合。3.根據(jù)患者病清、年齡、體重、缺氧程度等調(diào)節(jié)呼吸機的模式和參數(shù)，設(shè)置各種報警值并記錄。4.觀察患者使用呼吸機時人機協(xié)調(diào)、人工氣道耐受性的情況，如是否嗆咳明顯，有無咬、吐、吞氣管插管，無任何疾病因素所致的呼吸頻率增快、氣道峰壓增高等。如出現(xiàn)上述情況需匯報醫(yī)生調(diào)整呼吸機的參數(shù)及給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。5.觀察呼吸機使用時的相關(guān)參數(shù)及指標:VT,R、氣道壓、SPO2、血氣分析指標、循環(huán)指標改善的情況。根據(jù)患者病情改善的情況及自主呼吸的情況及時調(diào)整呼吸機的模式及參數(shù)。6.報警的處理(1)氣道高壓的報警:與人機對抗、嗆咳、咬管、管道折疊、氣道內(nèi)分泌物過多、報警設(shè)置不合理有關(guān)。處理措施:清除呼吸道分泌物，調(diào)整好氣管插管的位置及牙墊，調(diào)整好呼吸機管道，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，調(diào)整合適的報警限，做好心理護理.(2)氣道壓力過低/分鐘通氣量過低/低潮氣量報警:常與管道斷開、漏氣(呼吸機、管道、氣管插管等部位)，報警設(shè)置不合理，自主呼吸模式時自主呼吸淺、慢有關(guān)。處理措施:檢查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情況及報警設(shè)置是否合適，檢查呼吸機顯示的漏氣量，檢查氣囊壓力是否合適(25～32cmH20)，口腔內(nèi)是否可以聽到漏氣聲，檢查管道(如管道無脫落可通過密閉性測試來驗證管道是否有漏氣，做該試驗時需將管道與人工氣道分離，需給予患者簡易呼吸器輔助通氣)。(3)分鐘通氣量過高報警:常與患者自主呼吸恢復(fù)、呼吸頻率過快、呼吸機參數(shù)設(shè)置不合理、報警限設(shè)置不合理有關(guān)。處理措施:根據(jù)患者的潮氣量、自主呼吸情況設(shè)置合適的呼吸模式及參數(shù)，調(diào)整合適的報警限。7.如無禁忌證的情況下患者采取抬高床頭至少30°的臥位，預(yù)防VAP。8.及時清除口腔及呼吸道分泌物，注意無菌操作，每日2～4次口腔護理。9.及時清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，呼吸機管道如被污染及時更換.10.肺部護理:聽診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流清除呼吸道的分泌物。11.停用呼吸機拔除氣管插管后患者的護理血氣分析滿意，患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸指標改善，醫(yī)生給予停用呼吸機拔出氣管插管，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氧氣吸人。觀察患者的R,SPO2、拔管后的血氣分析指標。肺部護理:聽診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流。鼓勵患者自主做深呼吸鍛煉，自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。必要時配合霧化吸入。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī)向患者解釋置管的原因、過程及可能得不適，取得患者的理解。醫(yī)生置管成功后，將排好起泡的換能器與穿刺導(dǎo)管正確連接，將換能器固定于腋中線第四肋間的位置并與監(jiān)護儀正確連接，“較零”后獲取患者動脈血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報警限。運用過程中注意監(jiān)測血壓及波形的變化，必要時測無創(chuàng)血壓對照。固定：予透明粘膜、紗布固定，粘膜常規(guī)7天更換一次，紗布48小時更換一次，注意：如有滲血、潮濕、粘膜卷邊及時更換。保持通暢保持加壓袋內(nèi)300毫米汞柱的壓力，肝素封管液每日更換或用畢及時更換。觀察穿刺部位的皮膚是否紅、腫、滲血等現(xiàn)象：觀察穿刺側(cè)體的感覺、顏色、末梢血運的情況，聽取患者的主訴，防止感染、空氣栓塞及動脈血栓形成等危險并發(fā)癥。十二、應(yīng)用除顫儀護理常規(guī)1.心電監(jiān)護示患者心律為室顫、室撲、無脈性的室速時選擇非同步的電復(fù)律。(1)能量的選擇:雙向波120～200J或廠家推薦的劑量。(2)電極板的位置:患者右側(cè)置于鎖骨中線第二肋間，患者左側(cè)置于心尖處(左側(cè)鎖骨中線第五肋間處)。(3)均勻涂抹導(dǎo)電膠，放電時囑周圍人員讓開。(4)立即予以5個周期CPR后觀察患者的生命體征并記錄。2.房顫、房撲、室上速、有脈性的室速選擇同步電復(fù)律。同步電復(fù)律時連接除顫儀上導(dǎo)聯(lián)線，監(jiān)測患者的心電圖。能量的選擇：房顫：首劑：房撲、室上速:首劑120～200J；反撲、室上速：首劑50～100J