外科護(hù)理學(xué)(同名1165)

6/6外科護(hù)理學(xué)教研室課程教案授課教師職稱授課日期課程名稱授課對象授課類型教學(xué)手段外科護(hù)理學(xué)理論講授授課內(nèi)容1．泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤疾病病人的護(hù)理學(xué)時數(shù)2教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱)時間安排1.泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人的護(hù)理2.泌尿系統(tǒng)結(jié)核病人的護(hù)理3．泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理4.小結(jié)３0分鐘20分鐘25分鐘5分鐘教學(xué)目的１。了解泌尿結(jié)石和泌尿系結(jié)核的病因、病理。2.熟悉泌尿系結(jié)核和泌尿系腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則。３.掌握泌尿結(jié)石的臨床表現(xiàn)及治療原則。教學(xué)方法１．聯(lián)系臨床實(shí)例講授泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2。聯(lián)系臨床實(shí)例來講述泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教學(xué)重點(diǎn)1.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)石的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2。泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)1.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)石的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教材及參考書教材：《外科護(hù)理學(xué)》熊云新主編人民衛(wèi)生出版社第二版參考書：《外科護(hù)理學(xué)》曹偉新主編人民衛(wèi)生出版第三版《外科學(xué)》吳在德等主編人民衛(wèi)生出版社第六版思考題1。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是外科常見疾病他的治療、護(hù)理措施是怎樣??教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動第三節(jié)泌尿系結(jié)石病人的護(hù)理泌尿系結(jié)石即尿路結(jié)石或尿石癥，是泌尿外科的常見病。男性多于女性,約3︰1。一、腎及輸尿管結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石好發(fā)于２０~50歲。【病因及發(fā)病機(jī)制】1.流行病學(xué)因素包括年齡飲食成份和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。2．尿液因素①形成結(jié)石物質(zhì)排出過多②尿ｐH改變③尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足④尿液濃縮。3。泌尿系局部因素①尿液淤滯;②尿路感染﹔③尿路異物?！静±砩怼磕I及輸尿管結(jié)石可直接損傷泌尿系統(tǒng)，并引起梗阻、感染和惡性變?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。與結(jié)石的部位、大小、活動、損傷、感染、梗阻等有關(guān).１。疼痛腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石,可無明顯癥狀,活動后可出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。結(jié)石活動或引起輸尿管完全性梗阻可出現(xiàn)腎絞痛.２。血尿病人活動或腎絞痛后，出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。３。其他癥狀惡心、嘔吐，結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時,可觸到增大的腎臟，甚至出現(xiàn)尿毒癥?！据o助檢查】(一)實(shí)驗(yàn)室檢查１。尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿，有時可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶.2.酌情測定腎功能、必要時作鈣負(fù)荷試驗(yàn)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。(二)影像學(xué)檢查1。X線泌尿系平片可顯示多數(shù)結(jié)石。2．B超能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。3.排泄性尿路造影可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變，4.逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確診時。５。腎圖可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。（三）輸尿管腎鏡檢查適用于其他方法不能確診或同時進(jìn)行治療時。【處理原則】根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況制定治療方案。1。非手術(shù)治療包括①止痛②大量飲水③防治感染④調(diào)節(jié)尿pH⑤調(diào)節(jié)飲食⑥中西醫(yī)結(jié)合2．體外沖擊波碎石B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出.3.手術(shù)治療①非開放手術(shù)包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放手術(shù)取石術(shù)和腎切除術(shù)?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛2．體液不足３.有感染的危險4。知識缺乏：缺乏有關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1。病情觀察每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出?？刂聘腥?。2.腎絞痛的護(hù)理發(fā)作期病人臥床休息，遵醫(yī)囑立即應(yīng)用藥物止痛，病情較重者予輸液治療。3.促進(jìn)排石鼓勵病人大量飲水，適當(dāng)作一些跳躍或其他的體育運(yùn)動，改變體位促進(jìn)排.（二）體外沖擊波碎石病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：術(shù)前3日忌進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日服緩瀉劑,術(shù)晨禁飲禁食。2。術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理①多飲水,以增加尿量,促進(jìn)結(jié)石排出。②可適當(dāng)活動、經(jīng)常變換體位，以增加輸尿管蠕動、促進(jìn)碎石排出.③腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。（２）病情觀察：①嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況.②收集結(jié)石碎渣作成份分析。（3)淡紅色血尿一般可自行消失。若需再次治療，間隔時間不少于1周。（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理輸尿管結(jié)石病人入手術(shù)室前需再行腹部平片定位.２．術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理:①腎實(shí)質(zhì)切開者,應(yīng)臥床2周；上尿路結(jié)石術(shù)后，取側(cè)臥位或半臥位②輸液并鼓勵病人多飲水達(dá)每日3000～４0０0ｍl。(２）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色、量及患側(cè)腎功能情況。（3）引流管的護(hù)理：見第二節(jié)腎損傷中引流管的護(hù)理。（四）健康教育１.說明大量飲水增加尿量的意義，盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素,可減少結(jié)石形成。2.說明調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石3。說明采用藥物可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如：①維生素Ｂ6②枸櫞酸鉀４．定期復(fù)查治療后定期行尿液化驗(yàn)、X線或Ｂ超,觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。二、膀胱結(jié)石【病因和病理】膀胱結(jié)石中,原發(fā)性結(jié)石少于繼發(fā)性結(jié)石。前者多見于男孩,與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān).【臨床表現(xiàn)】典型癥狀為排尿突然中斷,疼痛常放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道,變換體位后又能繼續(xù)排尿。【輔助檢查】X線B超檢查能顯示結(jié)石聲影.膀胱鏡檢查用于上述方法不能確診時，可直觀結(jié)石。【處理原則】多數(shù)結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲或彈道氣壓碎石。結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室時,宜采用恥骨上膀胱切開取石。【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理１。碎石術(shù)后嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。2.注意觀察出血的量，尿的顏色、性狀等；并觀察下腹部情況，注意有無膀胱穿孔癥狀.(二）恥骨上膀胱切開取石術(shù)后的護(hù)理１。切口護(hù)理保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。2．預(yù)防感染囑病人多飲水，并遵醫(yī)囑適量應(yīng)用抗生素預(yù)防切口及尿路感染.三、尿道結(jié)石【臨床表現(xiàn)】典型癥狀為排尿困難,點(diǎn)滴狀排尿,伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留?！咎幚碓瓌t】前尿道結(jié)石可采取非手術(shù)治療.后尿道結(jié)石，用尿道探條將結(jié)石推人膀胱,再按膀胱結(jié)石處理.【護(hù)理措施】囑病人多飲水，并遵醫(yī)囑適量應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑；后尿道結(jié)石推人膀胱后，護(hù)理同膀胱結(jié)石。第四節(jié)泌尿及男生殖系結(jié)核病人的護(hù)理一、腎結(jié)核腎結(jié)核好發(fā)于2０～40歲的青壯年，男性較女性多見。【病因及發(fā)病機(jī)制】腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，腎結(jié)核極少發(fā)生于10歲以內(nèi)的小兒?！静±砩怼坎±砀淖冎饕墙Y(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、干酪壞死、空洞、纖維化等。腎髓質(zhì)結(jié)核不能自愈，并進(jìn)行性發(fā)展，腎乳頭發(fā)生潰瘍、干酪壞死，病變蔓延至腎盞并擴(kuò)散累及全腎。有時輸尿管完全閉合，含菌的尿液不能再進(jìn)入膀胱，膀胱病變反見好轉(zhuǎn)，膀胱刺激癥狀緩解，即為臨床所謂的“自截腎”?！九R床表現(xiàn)】腎結(jié)核早期常無明顯癥狀及影像學(xué)改變,病變進(jìn)一步發(fā)展,可有典型臨床癥狀.1.尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一.尿頻往往是最早最典型出現(xiàn)的癥狀.2.血尿多在膀胱刺激癥狀發(fā)生之后出現(xiàn)，多為終末血尿.3.膿尿表現(xiàn)為顯微鏡下膿尿至肉眼膿尿,甚至呈洗米水狀，并含有碎屑或絮狀物。4.腰痛和腫塊腎結(jié)核一般無明顯腰痛，較大腎積膿或巨大腎積水時，可出現(xiàn)腰部腫塊。5.全身癥狀常不明顯。晚期腎結(jié)核可有發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲減退等.【輔助檢查】（一）尿呈酸性，有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。結(jié)核桿菌培養(yǎng)對腎結(jié)核診斷有決定性意義。（二)影像學(xué)檢查１。Ｘ線平片可見到病腎鈣化，甚至全腎鈣化.2．排泄性尿路造影及逆行性腎盂造影早期腎結(jié)核表現(xiàn)邊緣不光滑如蟲蛀狀。2。B超對中晚期病例可初步確定病變部位,明確對側(cè)腎有無積水、膀胱是否攣縮.3。CＴ和MRＩCＴ、MＲI對中晚期腎結(jié)核能清楚擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。（三）膀胱鏡檢查膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口較為明顯。必要時取活組織檢查，以明確診斷。【處理原則】1．藥物治療適用于早期腎結(jié)核，病變較輕或局限,無空洞性破壞及結(jié)核性膿腫。２．手術(shù)治療凡藥物治療6～9個月無效，腎破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】１?？謶?焦慮2。排尿型態(tài)異常3.體液不足4。有感染的危險５.潛在并發(fā)癥：腎功能不全【護(hù)理措施】(一）術(shù)前護(hù)理鼓勵病人進(jìn)食富含維生素、營養(yǎng)充分的飲食.多飲水,以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳?。保證休息，改善并糾正全身營養(yǎng)狀況。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理①腎切除病人血壓平穩(wěn)后,取半臥位，鼓勵其早期活動②待肛門排氣后,開始進(jìn)易消化、營養(yǎng)素完全的食物。2.病情觀察（1)密切觀察血壓、脈搏及有無發(fā)生術(shù)后出血（2）術(shù)后連續(xù)3日準(zhǔn)確記錄24小時尿量,第一次排尿時間、尿量、顏色。若手術(shù)后6小時仍無排尿或24小時尿量較少，說明健腎功能可能有障礙.3。預(yù)防感染術(shù)后須注意觀察體溫及血白細(xì)胞計數(shù)的變化，正確使用抗生素。(三）健康教育1．加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、適當(dāng)活動、避免勞累，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)恢復(fù)。２。用藥指導(dǎo)①術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上②用藥要堅持聯(lián)合、規(guī)律、全程，③用藥期間須注意藥物副作用④勿用和慎用對腎有害的藥物。3．定期復(fù)查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術(shù)后也應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌,連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌稱為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。５年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈.二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核包括前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核及附睪結(jié)核,以20~４0歲人群多見?！九R床表現(xiàn)】1.前列腺、精囊結(jié)核癥狀常不明顯,偶感會陰和直腸內(nèi)不適。重可精液減少、膿血精、不育。２．附睪結(jié)核附睪發(fā)生無痛性硬結(jié)，生長緩慢,病變發(fā)展腫大形成寒性膿腫,有串珠狀小結(jié)節(jié).【處理原則】１．前列腺、精囊結(jié)核多用抗結(jié)核藥物治療，盡可能去除泌尿系結(jié)核病灶。２。附睪結(jié)核病變穩(wěn)定無膿腫者經(jīng)服用抗結(jié)核藥物多可治愈。有膿腫或有竇道形成時,應(yīng)用藥物并配合手術(shù)治療。第五節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤最常見的是膀胱癌，其次是腎癌.一、腎癌腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的８5％.男女比例為２∶1.【病因和病理】腎癌的確切病因尚不清楚。吸煙可能是腎癌的危險因素。有些化學(xué)物質(zhì)，如二甲胺、鉛、鎘等。腎癌常累及一側(cè)腎臟,多單發(fā)，由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生腫瘤穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。【臨床表現(xiàn)】主要為血尿、腫塊和疼痛，早期無明顯癥狀。1.血尿、疼痛和腫塊間歇無痛性肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀；疼痛常為腰部鈍痛或隱痛,血塊通過輸尿管時可發(fā)腎絞痛。腫瘤較大時可在腹部或腰部觸及腫塊，質(zhì)堅硬。2。腎外表現(xiàn)常見的有發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多、血沉快、消瘦、貧血等?！据o助檢查】1。B超簡單易行，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高,能鑒別腎實(shí)質(zhì)性腫塊與囊性病變。2。X線平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。3．排泄性尿路造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損.4。ＣT、MRI、腎動脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì).【處理原則】根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。腎癌放射及化學(xué)治療效果不好，免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效.【護(hù)理措施】1。術(shù)前護(hù)理(1)術(shù)前根據(jù)病人的具體情況,做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理.（2）多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。2。術(shù)后護(hù)理(1）一般護(hù)理：腎癌根治的病人,臥床５~7日，避免過早下床活動引起手術(shù)部位出血。(２）病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征,保證輸血、輸液通暢，防治休克。腎癌切除同時行腔靜脈取瘤栓術(shù)后,需保留導(dǎo)尿并監(jiān)測24小時尿量、尿蛋白及腎功能，防止腎衰竭；注意健腎功能的觀察。（3）引流管的護(hù)理：保持引流通暢，觀察引流顏色、性質(zhì)及量，若無引流物排出，2~3日拔除。（4)定期復(fù)查肝、腎、肺等臟器功能,及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。二、膀胱癌膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。好發(fā)年齡為５０～70歲，男女發(fā)病比例約為４∶1?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】相關(guān)因素：①長期接觸β-萘胺、聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯;②吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素；③膀胱慢性感染與異物長期刺激；④長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁,內(nèi)色氨酸的代謝異常?！静±砩怼?．組織類型9５%以上為上皮性腫瘤，其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌很少2。生長方式移行細(xì)胞癌多為乳頭狀,鱗癌和腺癌常有浸潤.３。浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理分期（P）的依據(jù)，多采用TNM分期。腫瘤擴(kuò)散以直接向膀胱壁內(nèi)浸潤為主.淋巴轉(zhuǎn)移常見,晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處?！九R床表現(xiàn)】1．血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿,出血可自行停止.出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不成正比。２.尿頻、尿急、尿痛多為膀胱癌的晚期表現(xiàn).3.排尿困難和尿潴留因腫瘤較大或堵塞膀胱出口所致.4。其他腫瘤浸潤輸尿管口時可引起腎積水.晚期有貧血、浮腫、腹部腫塊等表現(xiàn).【輔助檢查】(一)尿液中,易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，可作為初步篩選,但分化良好者不易檢出。（二）影像學(xué)檢查1。B超可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。２。X線排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。３。CT、MRI可了解腫瘤浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。(三）膀胱鏡檢查能直接觀察腫瘤，并可取活組織檢查，有助確定診斷和治療方案?！咎幚碓瓌t】出現(xiàn)無痛性肉眼血尿應(yīng)考慮泌尿系腫瘤。治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合治療.1.手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的病理及病人全身情況選擇手術(shù)方法。２.放射、化學(xué)治療T４期腫瘤用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀。3。預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診，每3個月復(fù)查膀胱鏡1次,2年無復(fù)發(fā)者,改為每半年復(fù)查１次。膀胱灌注BCＧ、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥,可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)?！咀o(hù)理措施】(一）術(shù)前護(hù)理１.一般護(hù)理病程長、體質(zhì)差、明顯血尿者，應(yīng)臥床休息。營養(yǎng)豐富的飲食改善全身營養(yǎng)狀況。2.病情觀察每日觀察和記錄排尿的量、性狀和血尿程度。３．術(shù)前準(zhǔn)備行膀胱全切除、腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)準(zhǔn)備.（二）術(shù)后護(hù)理1。一般護(hù)理（１）病人麻醉期已過、血壓平穩(wěn)者,取半臥位。膀胱全切除臥床，防止引流管脫落引起尿漏。（2經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時,可正常進(jìn)食。多飲水可起到