出境水生動物養(yǎng)殖場包裝場檢驗檢疫注冊登記申請表

......附件5出境水生動物養(yǎng)殖場/包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表申請單位：________________________受理機構：________________________申請日期：________________________填表說明1.本表要求用黑色或藍色筆填寫或打印,字跡工整,或者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2.表中需選擇的欄目,請在"□"內(nèi)打"√"。根據(jù)實際情況,可以同時選擇多項。3."提供附件材料名稱"是指管理辦法中或海關要求企業(yè)提供的有關材料。..養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場名稱<中文><英文>養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場法定地址〔營業(yè)執(zhí)照<中文><英文>養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場實際地址<中文><英文>郵政編碼法人代表及代碼養(yǎng)殖許可證號養(yǎng)殖許可證號營業(yè)執(zhí)照編號海域使用證號注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營集體私營合資獨資其他養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場面積〔畝/平方米>養(yǎng)殖類型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種〔養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量魚類：軟體類:甲殼類:其它:注冊品種養(yǎng)殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進境內(nèi)引進養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它其他引水、排水設施有無引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱申請企業(yè)聲明本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場,并嚴格遵守《出境水生動物檢驗檢疫監(jiān)督管理辦法》的有關規(guī)定,申報資料屬實,自愿接受海關的監(jiān)督和管理。法人：〔簽名、單位公章年月日以下由海關填寫申請文件審核意見審核人：年月日現(xiàn)場評審意見評審組組長〔簽名參加評審人員〔簽名年月日主管部門意見負責人〔簽名單位蓋章：年月日直屬海關意見負責人〔簽名單位蓋章：年月日填寫示范出境水生動物養(yǎng)殖場/包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表申請單位：XX公司受理機構：XX海關申請日期：XX年XX月XX日..養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場名稱<中文>XX公司<英文>XXX養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場法定地址〔營業(yè)執(zhí)照<中文>XX省xx市XX區(qū)XX號<英文>養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場實際地址<中文>XX省xx市XX區(qū)XX號<英文>郵政編碼法人代表及代碼XXXXXXX養(yǎng)殖許可證號養(yǎng)殖許可證號XXXX〔如果適用營業(yè)執(zhí)照編號XXXX海域使用證號XXXX〔如果適用注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營集體私營合資獨資其他養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場面積〔畝/平方米>XX平方米養(yǎng)殖類型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號水泥池塘數(shù)量：XX個；編號：1區(qū)XX-XX號；2區(qū)XX-XX號養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種〔養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量魚類：養(yǎng)殖面積XX平方米,年產(chǎn)量：XX噸軟體類:甲殼類:其它:注冊品種養(yǎng)殖周期魚類6-8個月出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進境內(nèi)引進養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它其他引水、排水設施有無引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份XX魚飼料XXXX常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法聚維酮碘濃度：0.2ppm-0.3ppm用海水攪拌均勻撒池提供附件材料名稱廠區(qū)平面示意圖〔廠區(qū)全貌、大門、養(yǎng)殖池、藥品庫、飼料庫養(yǎng)殖管理制度〔養(yǎng)殖場管理制度、衛(wèi)生防疫和疫情報告管理制度、養(yǎng)殖、藥物、飼料使用管理制度、從場外引進水生動物管理制度、休藥期管理制度、養(yǎng)殖廢棄物、廢水處理管理制度專業(yè)人員資質(zhì)證書申請企業(yè)聲明本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場,并嚴格遵守《出境水生動物檢驗檢疫監(jiān)督管理辦法》的有關規(guī)定,申報資料屬實,自愿接受海關的監(jiān)督和管理。法人：〔簽名、單位公章年月日以下由海關填寫申請文件審核意見審核人：年月日現(xiàn)場評審意見評審組組長〔簽名參加評審人員〔簽名年月日主管部門意見負責人〔簽名單