結(jié)腸直腸損傷

結(jié)腸直腸損傷【概述】結(jié)腸直腸損傷平時(shí)多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見。發(fā)生率在腹部內(nèi)臟傷中次于小腸、脾臟、肝臟、腎臟損傷而居第5位。結(jié)腸、直腸傷的危險(xiǎn)性在于傷后腸內(nèi)容物流入腹腔引起嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，時(shí)間較久或腸內(nèi)容較多者會(huì)發(fā)生中毒性休克?！驹\斷】外傷史有腹部或其他附近部位遭受外傷病史或有腸鏡檢查病史，傷后出現(xiàn)腹部疼痛或其他不適癥狀。臨床表現(xiàn)⑴腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。⑵腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。⑶腸鳴音減弱甚至消失。⑷直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。X線照片對(duì)閉合性損傷，病人情況允許立位照片時(shí)，大都可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。B超、CT、MRI有以上檢查不能明確診斷，可選擇性地用其中任何一二項(xiàng)檢查以助診斷?！局委煷胧浚ㄒ唬┮黄诳p合修補(bǔ)穿孔或腸切除吻合術(shù)隨著抗生素、手術(shù)、圍手術(shù)期處理，全靜脈營養(yǎng)的進(jìn)步，結(jié)腸、直腸創(chuàng)傷處理近年國內(nèi)外均有向一期手術(shù)方面的改變。優(yōu)點(diǎn)是一期縫合住院時(shí)間短、治愈時(shí)間縮短，一次完成治療，避免了人工肛門給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術(shù)的痛苦。適應(yīng)證①受傷距手術(shù)時(shí)間在6h以內(nèi)；②糞便外溢少，污染腹腔較輕；③單一結(jié)、直腸傷，無合并其他內(nèi)臟傷或合并傷不重；④病人全身情況較好；⑤年輕；⑥右半結(jié)腸損傷；⑦平時(shí)創(chuàng)傷或戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)線穩(wěn)定。傷員手術(shù)后能留在手術(shù)單位觀察1周以上者。手術(shù)方法⑴穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)：適于游離腸段如橫結(jié)腸、降結(jié)腸穿孔；在固定的升、降結(jié)腸穿孔縫合修補(bǔ)之前，必須充分游離該段結(jié)腸，必要時(shí)斷肝結(jié)腸韌帶或脾結(jié)腸韌帶，并切開同側(cè)側(cè)腹膜，檢查穿孔前后壁。穿孔部先作全層縫合，再作漿肌層縫合。⑵結(jié)腸切除對(duì)端吻合術(shù)：適于結(jié)腸近距離內(nèi)多個(gè)穿孔或完全橫斷傷，大塊毀損傷，在清創(chuàng)后，斷端修剪整齊后行端對(duì)端吻合術(shù)，第一層作全層連續(xù)縫合，再作漿肌層間斷縫合。⑶右半結(jié)腸切除、回腸末端與橫結(jié)腸吻合術(shù)：適于升結(jié)腸、盲腸嚴(yán)重毀損傷。切開右側(cè)側(cè)腹膜，將盲腸上升結(jié)腸游離，切斷肝結(jié)腸韌帶，切除右半結(jié)腸與回腸末端，作回腸與橫結(jié)腸對(duì)端吻合術(shù)。第一層作全層連續(xù)縫合，第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。并發(fā)癥的防治結(jié)、直腸損傷行手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥為吻合裂漏。⑴原因：結(jié)腸本身血循環(huán)差、壁薄，腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌和很多糞便，如術(shù)后結(jié)腸脹氣，吻合張力大，縫合不夠細(xì)致，就容易發(fā)生吻合裂漏。⑵診斷：一期縫（吻）合后，如術(shù)后10天內(nèi)突然發(fā)生腹痛、嘔吐、有腹膜刺激征、脈快、體溫升高、血壓下降，腸鳴音減弱或腹內(nèi)引流物內(nèi)有糞便樣物溢出，白細(xì)胞增高，超聲檢查有腹內(nèi)積液，即可確診。⑶治療：再次手術(shù)。進(jìn)腹后用大量等滲鹽水清洗腹腔，將縫（吻）合處結(jié)腸處置，將一期縫（吻）合改二期手術(shù)，腹內(nèi)置雙套管引流，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。（二）分期手術(shù)在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)，因當(dāng)時(shí)手術(shù)技術(shù)操作受限，抗感染藥缺少，圍手術(shù)期處理欠妥，當(dāng)時(shí)大腸傷用一期縫（吻）合方式進(jìn)行，死亡率55%?60%。第二次世界大戰(zhàn)改為分二期手術(shù)，死亡率降至35%，在美軍侵朝戰(zhàn)爭中，分期手術(shù)死亡率降至15%。故分期手術(shù)沿用至今仍為許多外科醫(yī)師所推薦。適應(yīng)證①受傷距手術(shù)時(shí)間超過6h；②腹腔內(nèi)糞便污染較重；③合并全身多發(fā)性傷或腹內(nèi)多器官傷；④病人全身情況較差，不能耐受較長時(shí)間手術(shù)；⑤年紀(jì)較大；⑥左半結(jié)腸損傷；⑦戰(zhàn)時(shí)大量傷員，處理后不能留治在該救護(hù)站繼續(xù)留治觀察一周以上者。手術(shù)方法⑴結(jié)腸外置術(shù)：適于結(jié)腸的游離部分如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多處破裂傷。探查后另作切將損傷腸襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用腸線玻璃管作為支撐管，將損傷腸襻固定于腹壁外，以防回縮入腹腔。⑵損傷腸襻縫合加近端外置術(shù)：適于升、降結(jié)腸和直腸等固定腸襻損傷。術(shù)中必須切開其旁的側(cè)腹膜，損傷腸襻游離，創(chuàng)清創(chuàng)，探查有無多個(gè)穿孔后，將傷一期雙層縫合后放入原位，再在其近端游離結(jié)腸作造術(shù)。如直腸傷縫合后取乙狀結(jié)腸造，降結(jié)腸傷縫合后作橫結(jié)腸造。以達(dá)到糞流改道，促使傷處愈合。⑶縫合加外置術(shù)：在游離的結(jié)腸襻如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸傷、將損傷腸襻傷清創(chuàng)、縫合后外置于腹壁外，術(shù)后可從腹壁外觀察到傷愈合情況，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除縫線，則仍為一腸襻式造術(shù)，待二期還納。⑷直腸損傷縫合加乙狀結(jié)腸造術(shù)：直腸損傷多數(shù)為腹膜外直腸傷，應(yīng)作直腸損傷處清創(chuàng)、傷縫合，其近端乙狀結(jié)腸造以使糞流改道。乙狀結(jié)腸造遠(yuǎn)端用生理鹽水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直腸后放置煙卷引流（圖22-3）。術(shù)后3?4天拔出引流。傷愈合后4周再作二期手術(shù)，將外置乙狀結(jié)腸切除后吻合。結(jié)腸造或外置術(shù)后并發(fā)癥⑴造近端扭轉(zhuǎn)：因造處結(jié)腸方位放的不恰當(dāng)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)，術(shù)后糞便排出困難引起梗阻。預(yù)防：①手術(shù)中必須將結(jié)腸帶置于腹壁側(cè)；②造的結(jié)腸襻必須充分游離，外置應(yīng)無張力。處理：輕度扭轉(zhuǎn)，可用手指擴(kuò)張后在造處放一粗軟橡皮管于近端支撐使其排出糞便；嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)致血循環(huán)障礙，發(fā)生結(jié)腸壞死或腹膜炎者應(yīng)即再次手術(shù)重作造。⑵造回縮：原因：①造或處置的結(jié)腸上下端游離不夠充分；②造在皮膚外短于3cm；③造外露雖然較長，但血循環(huán)差，術(shù)后發(fā)生壞死回縮；④造與腹壁各層縫合固定不牢，縫線脫落；⑤用腸襻式造，結(jié)腸尚未與周圍形成粘連即拔除了支撐的玻璃棒致造退縮。治療：輕度回縮，周圍已形成粘連，糞便可能會(huì)污染傷，先可觀察，如回縮到腹腔內(nèi)引起腹膜炎，應(yīng)緊急手術(shù)，切除壞死腸襻后在近端活動(dòng)段結(jié)腸上另作造。⑶造旁小腸脫出：造處如周圍肌肉分離過多，結(jié)腸未能與腹膜，腹外斜肌腱膜逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后腸功能恢復(fù)后，小腸不規(guī)則蠕動(dòng)有時(shí)會(huì)從造旁脫出，此種多見于乙狀結(jié)腸外置或造。發(fā)生后應(yīng)立即將小腸還納于腹腔，重新縫合固定結(jié)腸。⑷乙狀結(jié)腸內(nèi)疝：如乙狀結(jié)腸外置或造時(shí)，未將乙狀結(jié)腸與其旁的壁層腹膜縫合固定，遺留一腔隙，術(shù)后小腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，小腸從乙狀結(jié)腸外側(cè)間隙脫入盆腔引起內(nèi)疝，甚至?xí)l(fā)生腸梗阻或絞窄性腸壞死。明確診斷后應(yīng)盡快手術(shù)將小腸復(fù)位，小腸如嵌頓壞死者行腸切除吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)縫補(bǔ)結(jié)腸旁間隙，防止再次形成內(nèi)疝。⑸造粘膜脫出：原因：①造的結(jié)腸露于腹壁外過長；②造處狹窄，術(shù)后部分梗阻，或術(shù)后有便秘以致常要用力排便，時(shí)間久后即發(fā)生粘膜松弛脫出，少數(shù)脫出長達(dá)10cm以上。這種并發(fā)癥是逐漸發(fā)生的，久后傷員已成習(xí)慣，可在便后用手自行還納。⑹造狹窄：原因：①造處皮膚或腱膜開過??；②造旁切感染愈合后瘢痕收縮狹窄；③造術(shù)后忽視了定時(shí)手指擴(kuò)肛。如為輕度狹窄，糞便尚可流出，盡早作二期手術(shù)閉合造，如狹窄引起梗阻，則需手術(shù)切開造處結(jié)腸及周圍瘢痕組織，擴(kuò)大造。⑺切感染及切裂開：結(jié)腸傷多有腹腔污染，手術(shù)后切感染率都較高，如手術(shù)距受傷時(shí)間較長，造或外置結(jié)腸方法不當(dāng)，特別是在剖腹探查的切上造或外置，手術(shù)后糞便流入切后，更易發(fā)生切感染，一旦感染易發(fā)生全層裂開，小腸外露，增加后期處理的困難甚至威脅生命。預(yù)防：造或外置結(jié)腸時(shí)不要放在原切上應(yīng)另作切，手術(shù)完在關(guān)腹前用大量等滲鹽水沖洗腹腔，并放置抗生素溶液。已發(fā)生全腹壁切裂開，糞便流入腹腔，必須及時(shí)手術(shù)，在原造近端另作造使糞流改道，不再污染切與腹腔。結(jié)腸造閉合術(shù)⑴閉合條件：結(jié)腸造閉合時(shí)間早晚，取決于：①傷員的全身情況是否恢復(fù)；②局部炎癥有無控制，如局部有感染，應(yīng)延遲到感染控制后進(jìn)行；③造遠(yuǎn)端的結(jié)腸縫（吻）合肯定愈合；④腹部多臟器損傷時(shí)，其他傷部都已痊愈；⑤X線鋇灌腸確知遠(yuǎn)端通暢；⑥閉合前作好腸道的消毒準(zhǔn)備。⑵閉合時(shí)機(jī)：一般造后4?6周，但如傷員全身情況未恢復(fù)或腹腔傷感染未愈可延期進(jìn)行。⑶閉合方法：取決于造或外置的部位與方法，主要目的的是恢復(fù)腸道正常的連續(xù)性和功能。將原造處結(jié)腸及其周圍組織切除，游離造上下端結(jié)腸，在完全無張力情況下作端對(duì)端吻合，在吻合附近置雙套管引流，術(shù)后持續(xù)吸引。然后縫合腹壁各層組織，并嚴(yán)密觀察，每天擴(kuò)肛一次，防止吻合痿。必須指出，此手術(shù)死亡率為0.5?1%，因而也不要認(rèn)為手術(shù)無危險(xiǎn)。⑷閉合術(shù)并發(fā)癥：常見有吻合裂漏，發(fā)生原因?yàn)殚]合手術(shù)時(shí)兩斷端游離不充分，吻合張力較大；或吻合血循環(huán)不良，加上術(shù)后結(jié)腸如脹氣，因而發(fā)生吻合裂開，吻合痿致腹膜炎。此時(shí)應(yīng)即時(shí)確診，手術(shù)引流，并重作造。其次為切感染，多因術(shù)前全身、局部及腸道準(zhǔn)備不充分，細(xì)菌污染，全身情況差，致切感染，切裂開。積極對(duì)癥治療，多可痊愈?！静∫?qū)W】鈍性傷腹部遭受重物撞擊，如工傷、車禍、墜落、摔跌、毆斗、拳擊等鈍性暴力打擊，大腸位于后腹壁與前腹撞擊力之間，致使腸壁受傷，穿孔或斷裂。刀刺傷戰(zhàn)時(shí)見于刺刀傷，平時(shí)多見于毆斗、兇殺、搶劫等治安事故?；鹌鱾麘?zhàn)時(shí)彈片、槍彈傷，常有合并小腸或腹腔、全身其他器官損傷。醫(yī)源性損傷乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔，目前并不罕見。筆者所統(tǒng)計(jì)的468例腹部傷有3例為纖維結(jié)腸鏡致結(jié)腸損傷?！九R床表現(xiàn)】挫傷（血腫）撕裂傷⑴未穿孔（非全層或漿膜撕裂）；⑵穿孔（全層，但未完全橫