肺栓塞診斷和治療

肺血栓栓塞癥的診斷和治療南京鼓樓醫(yī)院心臟科一、流行病學(xué)歐美國家PE的發(fā)病率很高。美國每年約50萬以上人患有癥狀的PE,死亡率20%,僅次于腫瘤、心肌梗死而居第三位。國內(nèi)尚無流行病學(xué)資料，近年來有增加趨勢。未經(jīng)診斷和治療的PE死亡率60％,診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至2％～8％。臨床上肺栓塞漏診與誤診率高

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。

漏診的原因主要是：醫(yī)生對該病認(rèn)識不足缺乏必要的診斷手段二、名詞與定義肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理學(xué)特征。通常所稱PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction)：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死者。三、PTE危險(xiǎn)因素PTE與深靜脈血栓形成（DVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE的危險(xiǎn)因素同VTE1856年Virchow假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素(1)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷(2)血液高凝狀態(tài)(3)靜脈血液淤滯靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素易發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類1.原發(fā)性危險(xiǎn)因素—由遺傳變異引起抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥

V因子突變等靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的，但真實(shí)的流行情況不清楚。對40歲以下年輕患者無明顯誘因的血栓栓塞事件或反復(fù)發(fā)生DVT或PE，或有家族遺傳傾向，應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學(xué)檢查。靜脈血栓塞的危險(xiǎn)因素2.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素—指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理學(xué)異常。高齡肥胖吸煙制動(dòng)/長期臥床創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)長途航空或乘車旅行惡性腫瘤+化療腦卒中慢性靜脈功能不全中心靜脈插管腎病綜合征充血性心力衰竭急性心肌梗死妊娠/產(chǎn)褥期口服避孕藥

真性紅細(xì)胞增多癥血小板異常

四、PTE的病理與病理生理1819年Laennec報(bào)告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）PTE的血栓可來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈、盆腔靜脈PTE常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85%。四、PTE的病理與病理生理栓子阻塞肺動(dòng)脈及主要分支→機(jī)械阻塞+肺動(dòng)脈收縮（神經(jīng)體液因素及缺氧）→肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓→右室擴(kuò)大→右心功能不全→室間隔左移→左室收縮功能受損→CO↓→低血壓或休克+右心壓力↑→冠狀動(dòng)脈灌注壓↓→心肌低灌注肺組織三重氧供（肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺泡氣），故通常無心肺疾病的患者發(fā)生PE時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。四、PTE的病理與病理生理栓塞→肺血流↓、死腔↑、肺內(nèi)血流再分布→通氣/血流比例失調(diào)；右房壓↑→卵圓孔開放→右向左分流；神經(jīng)體液因素→支氣管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)↓；毛細(xì)血管通透性↑→間質(zhì)、肺泡滲出↑；肺泡萎陷、呼吸面積↓；肺順應(yīng)性↓、肺不張、胸腔積液以上因素→低氧血癥、代償性過度通氣（低碳酸血癥）五、臨床征象

PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜,主要決定于栓子大小和數(shù)量、多個(gè)栓子栓塞的間隔時(shí)間、合并的心肺疾病、血栓溶解的快慢?；景ㄒ韵聨追N類型：(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致（3）“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥狀呼吸困難及氣促(80-90％)：最常見，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛：有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜炎性胸痛（40-70%）,少數(shù)為心絞痛樣胸痛（4-12%）；咯血(11-30％)；常為小量咯血，大咯血少見；煩燥不安、驚恐甚至頻死感(55％)；暈厥(11-20％)：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀咳嗽(20-37％)；心悸（10-18%）；臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。

體征呼吸急促（70%）：最常見體征，呼吸頻率＞20次/分；心動(dòng)過速（30-40%）；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)BP↓甚至休克；紫紺（11-16%）；發(fā)熱（43%）；多為低熱，少數(shù)為中等度以上發(fā)熱；呼吸系統(tǒng)：肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18-51%）,胸膜摩擦音，胸腔積液的相應(yīng)體征等。心臟方面：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)或分裂（23%），P2＞A2；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音等。反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）；。

深靜脈血栓的癥狀和體征下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、淺靜脈曲張、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等；約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無明顯癥狀和體征。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬E的篩選方法；常有低氧血癥；低碳酸血癥（93%）；P（A－a)O2增大（86％～95％）。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

心電圖診斷ECG改變在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，后隨病情的發(fā)展而動(dòng)態(tài)變化，故動(dòng)態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏，明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，及典型的SⅠQⅢTⅢ征,右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-4）T波倒置和ST段異常，肺型P波。僅有26%病人有上述變化。胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性；區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨張不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量～中量)；X線胸片也可“完全正常”；僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似線索和排除其他疾病上有重要意義超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾病上有重要價(jià)值；直接征象：直接看到血栓(超聲見到血栓與預(yù)后不良有關(guān))。間接征象：右心室和/或右心房擴(kuò)張、右室壁局部運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大(＞0.5)，近段肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)，下腔靜脈擴(kuò)張。間接征象提示或高度懷疑PTE，但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)；UCG系劃分次大面積PTE的依據(jù)。核素肺通氣/灌注掃描安全、無創(chuàng)，是PTE重要的診斷方法；典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配；不呈肺段性分布者診斷價(jià)值受限。D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer對診斷急性PTE敏感性高（92-100%）,但特異性差（40-43%）。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可升高。D-dimer對急性PTE有較大排除價(jià)值，如D-dimer＜500Pg／L可以基本排除急性PTE。常用ELISA檢測方法。

肺灌注顯像的假陽性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后為減少肺灌注顯像的假陽性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣／灌注顯像的常見結(jié)果：肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PTE；病變部位既無通氣,也無血流灌注,可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病,不能診斷PTE(肺梗死除外)；肺通氣顯像掃描異常,灌注無缺損,為肺實(shí)質(zhì)性疾??；肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PTE。螺旋CT和電子束CT能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是確診PTE的手段之一；對亞段PTE診斷價(jià)值有限。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)段血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)段血管分支減少或消失等。電子束CT速度更快,可減少因心跳和呼吸的影響。磁共振成像（MRI）無創(chuàng)，對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷敏感性和特異性均較高；尤其適用于碘過敏的患者。肺動(dòng)脈造影

目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性（98%）及特異性（95-98%）；直接征象有：血管腔內(nèi)充盈缺損，伴或不伴有軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等；如無直接征象不能診斷PTE；致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%和1.5%。肺動(dòng)脈壓＞80mmHg禁忌。下肢和盆腔的深靜脈血栓輔助檢查(1)超聲檢查：首選方法，尤其對股、靜脈可顯示靜脈腔內(nèi)的血栓回聲,敏感性及特異性均較高。(2)MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90-100%；(3)放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。(4)靜脈造影：診斷DVT的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，可顯示靜脈阻塞的部位、性質(zhì)和程度,側(cè)枝循環(huán)及靜脈功能。(5)肢體阻抗容積圖（IPG）：可間接提示靜脈血栓形成六、PTE臨床分型大面積肺栓塞(massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)SBP＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。非大面積肺栓塞(non-massivePTE)：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE，其中一部分人超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱或臨床上出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)者歸為次大面積PTE（submassivePTE)亞型。七、急性PTE的治療1.一般處理：監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、ECG、血?dú)獾淖兓?，大面積PTE收入ICU；絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；止痛、鎮(zhèn)靜及對癥處理；2.呼吸循環(huán)支持治療：經(jīng)鼻或面罩吸氧，合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，行機(jī)械通氣。右心功能不全或血壓下降，給予血管活性藥物。液體負(fù)荷療法需慎重。3.溶栓治療

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率

PTE溶栓治療的指征(1)大面積PTE，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓者；(2)

次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全者，如無禁忌可溶栓；(3)對于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的患者不推薦溶栓。

溶栓治療的禁忌證

絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

難于控制的重度高血壓(SBP>180mmHg，DBP>110mmHg)2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺史；2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

近期心肺復(fù)蘇血小板<100×109/L妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝、腎功能不全出血性疾病等溶栓治療方法溶栓的時(shí)間窗一般定為癥狀發(fā)作14天以內(nèi)，應(yīng)盡可能在PTE確診的條件下慎重進(jìn)行，如有指征宜盡早。溶栓的藥物可選擇rt-PA、尿激酶或鏈激酶。SK負(fù)荷量250000／30分鐘,繼以100000／h維持24小時(shí)，可有過敏反應(yīng)；UK負(fù)荷量4400IU／kg／10分鐘,繼2200u/kg/h維持12小時(shí)，或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h；rt-PA50-l00mg持續(xù)靜滴2h。UK、SK溶栓后檢測PT或APTT致正常2倍以下時(shí)開始肝素治療。4.抗凝治療抗凝治療是PTE和DVT的基本治療，可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。抗凝治療主要應(yīng)用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療?？鼓委煹慕砂Y包括：血小板減少、活動(dòng)出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證。

普通肝素對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈給予肝素抗凝。1998年第五屆北美溶栓及抗凝年會(huì)上提出PTE或DVT病人應(yīng)用肝素要足量，應(yīng)使血漿抗Xa因子活性為0.3-0.6；對于穩(wěn)定病人可用低分子肝素代替肝素,但大面積PTE不能替代。普通肝素起始治療肝素要足量，先靜注2000-5000IU，或80IU/kg，后持續(xù)靜滴18IU/kg/h，靜滴速度根據(jù)凝血分析調(diào)整；靜脈點(diǎn)滴時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測APTT,使其維持在正常對照的1.5-2.5倍。最初24小時(shí)每4～6小時(shí)測一次APTT。在一些情況下,例如肝素更多地結(jié)合于血漿蛋白時(shí),APTT不能反映肝素用量,應(yīng)測抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。長時(shí)間應(yīng)用肝素可引起血小板減少癥，應(yīng)定期復(fù)查。低分子肝素低分子肝素根據(jù)體重給藥，大多數(shù)病人可獲得與普通肝素同樣的效果；低分子肝素半衰期長，注射簡單且不用監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，引起出血和血小板減少癥發(fā)生率低，如療程長于7天，需檢查血小板；其價(jià)格較普通肝素偏貴。

華法林可以在肝素或低分子肝素開始應(yīng)用第1-3天加用，延遲使用可能會(huì)增加住院天數(shù)或增加再發(fā)率，需至少重疊應(yīng)用4-5天。華法林的劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整，連續(xù)2天INR2.0-3.0，可停肝素治療；INR達(dá)治療水平前,應(yīng)每天監(jiān)測INR，然后每周2次，每周1次，長期治療每4周監(jiān)測一次。療程至少3-6月；妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。5.下腔靜脈濾器PTE病人安置濾器的適應(yīng)證為：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；伴血液動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。置入濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝

6.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)

實(shí)用于經(jīng)積極保守治療無效的緊急情況，有一定手術(shù)條件和經(jīng)驗(yàn)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)；（1）大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓（盡可能通過血管造影確診）；（2）有溶栓禁忌癥者；（3）經(jīng)溶栓和其他內(nèi)科治療無效者。

7.經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓術(shù)

適應(yīng)癥：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況：（1）溶栓和抗凝治療禁忌；（2）經(jīng)溶栓或積極內(nèi)科治療無效；（3）缺乏手術(shù)條件。八、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療：1．嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓病例，若堵塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；2．介入治療：球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成型術(shù)；3．口服華