心臟再同步治療慢性心力衰竭進(jìn)展及國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

心臟再同步治療慢性

心力衰竭進(jìn)展及國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years0246810心衰患者死亡率高180%男性70%女性會(huì)在8年內(nèi)死亡2有癥狀的進(jìn)展性心衰患者一年的死亡率可以高達(dá)45%3導(dǎo)致心衰病理生理鏈的危險(xiǎn)因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危險(xiǎn)因子(血脂,血壓,糖尿病等.)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動(dòng)脈栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心臟結(jié)構(gòu)重塑心室擴(kuò)大心力衰竭心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricular心臟再同步治療充血性心力衰竭

應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重，近年來，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進(jìn)展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，心臟再同步治療

適應(yīng)證進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展（二）已植入起搏器患者CRT治療LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構(gòu)左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏房室結(jié)竇房結(jié)右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟失同步右室起搏的風(fēng)險(xiǎn)

導(dǎo)致電學(xué)失同步心臟再同步治療依賴右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征:

心功能不全

LBBB

寬QRS依賴RVAP的心衰患者升級(jí)到CRT治療能夠獲益2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展

（三）輕度心衰患者再同步治療REVERSE試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)CRT能否為NYHA分級(jí)

I或II級(jí)伴有寬QRS波患者帶來益處。

610例心衰II或I級(jí)病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

REVERSE研究REVERSE研究結(jié)果表明CRT降低心衰住院率（危險(xiǎn)比率0.47,p=0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12個(gè)月隨訪時(shí)，與CRT關(guān)閉相比，CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收縮末期容積指數(shù)（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

標(biāo)明顯改善。Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,RAFT研究設(shè)計(jì)

一級(jí)終點(diǎn):全因死亡,或心衰住院主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)資助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基線評(píng)估隨機(jī)1:1雙盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均隨訪40個(gè)月RAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)25%reductionwithCRTRAFT—NYHAClassIIPatients:PrimaryEndpointandDeathDeathorHFHospitalization:27%RiskReductionwithCRT-DP=0.0010%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalDeath:29%RiskReductionwithCRT-DP=0.0060%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalCRT-DICDHR(95%CI):0.73(0.61,0.88)CRT-DICDHR(95%CI):0.71(0.56,0.91)No.atRiskCRT-DICD7087306406384884653152991811467057156No.atRiskCRT-DICD70873067968753053336136620618989832013Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14方法

在4.5年的時(shí)間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級(jí)或II級(jí)的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMADIT-CRT結(jié)論：

對(duì)于臨床癥狀相對(duì)較輕（NYHAI-II級(jí)）的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者，

CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.HFSACRTGuidelineUpdateIndicationsforCardiacResynchronizationTherapy:2011UpdateFromtheHeartFailureSocietyofAmerica(HFSA)GuidelineCommitteeHFSACRTGuidelineUpdateI類指征最佳藥物治療基礎(chǔ)上

NYHA心功能II~III級(jí)

LVEF≤35%

非右束支阻滯導(dǎo)致的QRS時(shí)限≥150ms

竇性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT（證據(jù)水平：A）

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III--IV級(jí)、LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者的心力衰竭患者需CRT/D治療（證據(jù)水平：A）---------2010HFSA指南NYHA心功能II級(jí)、QRS時(shí)限≥150ms的心力衰竭患者可考慮雙心室起搏治療（證據(jù)水平：B）---------2010ESC指南提升輕度心功能不全但QRS>150ms患者的CRT推薦級(jí)別2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證

（一）I類適應(yīng)證：竇性心律、QRS≥120ms且呈LBBB圖形、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（I類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別：A）竇性心律、QRS≥130ms且呈LBBB圖形、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級(jí)者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（I類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別：A）

2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證（二）IIa類適應(yīng)證：竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別：A）竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級(jí)者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別：A）滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能III~IV級(jí)者，可應(yīng)用CRT以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：C）

2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證（三）IIb類適應(yīng)證：房顫心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級(jí)者，若滿足以下條件之一者可考慮CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)：

a:固有心室率緩慢需要起搏；

b：房室結(jié)消融后起搏依賴；

C：靜息心率≤60次/分活動(dòng)時(shí)心率≤90次/分。（證據(jù)級(jí)別：C）滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能II級(jí)者，可考慮CRT治療以降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：C）

充血性心力衰竭猝死的預(yù)防

ICD應(yīng)用適應(yīng)證CRT治療是否還需要ICD?32#充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial治療心室顫動(dòng)電擊

規(guī)則心律ImplantableCardioverterDefibrillatorMADIT-II試驗(yàn)入選病人1200例入選標(biāo)準(zhǔn)AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者無室性心動(dòng)過速病史。試驗(yàn)方法試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組，一組為對(duì)照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對(duì)照組二者的總死亡率。(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少31%。SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗(yàn)。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。SCD-HeFT2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）美國ICD植入量調(diào)查2003年美國ICD植入量超過12萬臺(tái)2005年植入量達(dá)到18萬臺(tái)永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設(shè)備應(yīng)用情況中國CRT植入數(shù)量1999:植入第一臺(tái)CRT2002:植入第一臺(tái)CRT-DCRT年植入量（2010/2011）2010年CRT植入總量為1534臺(tái)2011年CRT植入總量為1822臺(tái)，較2010年增加18.8％CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-PCRT-D＋CRT-P2010年629（41％）905（59％）15342011年835（46％）987（54％）18222011年CRT植入總量（地區(qū)分布）CRT植入量在前10名的地區(qū)地區(qū)植入總量浙江省247江蘇省189上海市175廣東省164安徽省126四川省101北京市94云南省89新疆65湖南省64地區(qū)占常住人口比例（百萬分之一）上海市7.60北京市4.79浙江省4.54天津市4.17新疆2.98江蘇省2.40安徽省2.12云南省1.94甘肅省1.76廣東省1.58CRT應(yīng)用分析201120102009CRT更換10.11%9.64%6.42%CRT升級(jí)7.67%7.38%7.23%遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能8.17%7.48%7.90%新技術(shù)的應(yīng)用---心力衰竭監(jiān)測(cè)OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)

提前兩周預(yù)測(cè)心衰的發(fā)作，除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時(shí)間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性InSyncSentry主要特性心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降阻抗下降肺部水腫Concept一旦液體在肺內(nèi)積聚，胸腔內(nèi)阻抗下降新左室電極導(dǎo)線AttainStarFix4195具有傘葉的左室主動(dòng)固定電極導(dǎo)線5Fr的單極電極為左室電極導(dǎo)線植入提供更多的靜脈和部位選擇5Fr24Fr遠(yuǎn)期脫位率0.7%

AttainStarFix解決術(shù)中膈神經(jīng)刺激Quartet?IS4四極左室電極4.7FrIsodiametricLeadBody4FrSteroidElutingLeadTipOptimIsolationLenght–75cm,86cmund92cmNewIS4QuadripolarConnectorPromoteQCRT-DExclusiveFeatures EnhancedVectSelect?providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet?1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVector6Mid3toMid2M3M2Vector7Mid3toProximal4M3P4Vector8Mid3toRVCoilM3RVCoilVector9Proximal4toMid2P4