原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌概述原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。自1985年起，無(wú)論從發(fā)病還是死亡，肺癌均為全球首位的癌癥。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市高于農(nóng)村。男性高于女性；中位年齡為70歲。病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、其他一、吸煙

已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10－13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長(zhǎng)、開(kāi)始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。苯并芘，為致癌的主要物質(zhì)被動(dòng)吸煙也容易引起肺癌。二、職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。其中約6%的病人與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%病人與石棉接觸有關(guān)。三、空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌。烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在。四、電離輻射

美國(guó)1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來(lái)源約49.6%來(lái)自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來(lái)自X線診斷的電離輻射可占36.7%。

大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。五、飲食與營(yíng)養(yǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國(guó)紐約和芝加哥開(kāi)展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說(shuō)明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。六、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。病理和分類一、按解剖部位分類1、中心型肺癌生長(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口及以上的原發(fā)性肺癌。2、周圍型肺癌生長(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。二、按病理組織學(xué)分類1、小細(xì)胞肺癌一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。2、非小細(xì)胞肺癌除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。

1、小細(xì)胞肺癌較早出現(xiàn)淋巴和血型轉(zhuǎn)移，是肺癌中惡性程度最高的一種。典型表現(xiàn)：中心型原發(fā)病灶，伴肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本型對(duì)放療和化療比較敏感。

2、非小細(xì)胞肺癌

（1）鱗癌是最常見(jiàn)的類型，目前占30%-40%。90%發(fā)生于亞段或更大的支氣管，多表現(xiàn)為中心型。易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。（2）腺癌占肺癌的1/4,多為周圍型。最常見(jiàn)于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見(jiàn)類型。典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）大細(xì)胞肺癌約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊、侵犯亞段支氣管或更大氣道。易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)早期可以無(wú)癥狀，診斷時(shí)無(wú)癥狀患者約占10%，隨著對(duì)高危人群的篩查，比例增高。診斷時(shí)的最常見(jiàn)癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無(wú)顯著差別。一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（一）咳嗽

為常見(jiàn)的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增高，且呈粘液膿性。一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（二）咯血由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見(jiàn)，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。（三）喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（四）胸悶、氣短腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀（五）體重下降消瘦為腫瘤的常見(jiàn)癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。（六）發(fā)熱一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（一）胸痛

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。（二）呼吸困難腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（三）咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。（四）聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（五）上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見(jiàn)到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（六）Horner綜合征

位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。（七）胸腔積液約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1．肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。3．轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無(wú)癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無(wú)痛感，皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病常見(jiàn)于肺癌，也見(jiàn)于胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移）。多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)境紅暈的特點(diǎn)。兩者常同時(shí)存在，多見(jiàn)于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)2．異味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。大細(xì)胞肺癌多見(jiàn)。3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)：小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌常見(jiàn)?？梢餋ushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)5．神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時(shí)發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無(wú)改變。多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌。四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)6．高鈣血癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時(shí)發(fā)生，多見(jiàn)于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)7、其他此外在燕麥細(xì)胞癌和腺癌中還可見(jiàn)到因5-羥色胺分泌過(guò)多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過(guò)度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。一、胸部X線檢查

（一）中央型肺癌一側(cè)肺門(mén)類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門(mén)部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對(duì)支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。（二）周圍型肺癌

早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動(dòng)態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺。如癌腫向肺門(mén)淋巴結(jié)蔓延，可見(jiàn)其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點(diǎn)為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。四、痰脫落細(xì)胞檢查當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，胸部X線檢查之后的下一個(gè)診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，非小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率較小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率高，一般在70％－80％左右。一般認(rèn)為中心型、腫瘤大者陽(yáng)性率高。五、纖維支氣管鏡檢查（簡(jiǎn)稱纖支鏡檢）對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90％－93％。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。診斷1、臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（1）胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2～4周）無(wú)效或病變?cè)龃笳?。?）節(jié)段性肺炎在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。診斷2、確診肺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開(kāi)胸活檢明確診斷者。（2）肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。（3）免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。肺癌的分期目前非小細(xì)胞肺癌的分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。①肺癌TNM分期：T原發(fā)腫瘤；N區(qū)域淋巴結(jié)；M區(qū)域淋巴結(jié)。②肺癌臨床分期治療小細(xì)胞肺癌以化療為主，以手術(shù)放療為輔。非小細(xì)胞肺癌以手術(shù)為主，放化療為輔。放射治療肺癌放療包括根治性放療（用于病灶局限，不宜、不愿手術(shù)者）、姑息性放療（抑制腫瘤發(fā)展）、術(shù)前和術(shù)后放療等?；瘜W(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療。環(huán)磷酰胺（CTX），甲氨蝶呤（MTX），長(zhǎng)春新堿（VCR），順鉑（DDP）等?？刂铺弁?、止痛藥物：藥物是控制癌痛的基本方法。（1）藥物的選擇（三級(jí)）一級(jí)：非甾體類抗炎藥，布洛芬，吲哚美辛。二級(jí)：弱阿片類，可待因，曲馬多，強(qiáng)痛定等。三級(jí)：強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱龋郎惩取＃?）按時(shí)給藥定時(shí)給藥。（3）給藥途徑首選口服。（4）預(yù)防及處理不良反應(yīng)非甾體類抗炎藥，胃腸不適，消化道潰瘍等。嗎啡類，惡心，便秘等。2、非藥物止痛減輕呼吸困難1、消除氣道阻塞的可逆因素2、處理胸腔積液3、其他【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．恐懼與肺癌的確診、不了解治療計(jì)劃以及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)

2．疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)

3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)

4．潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與體位：舒適體位

2．飲食護(hù)理-高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食-食物的色、香、味適合病人的飲食習(xí)慣-盡可能安排病人與他人共同進(jìn)餐-病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補(bǔ)充-進(jìn)餐前休息片刻，少量多餐（二）病情觀察

-肺癌的常見(jiàn)癥狀

-腫瘤轉(zhuǎn)移的癥狀

-化療、放療不良反應(yīng)

-生命體征、體重、尿量

-周圍血象、肝功、腎功能（三）疼痛的護(hù)理

1.評(píng)估疼痛-疼痛的部位、性質(zhì)和程度（0-10代表疼痛程度，0：無(wú)痛，5：中度疼痛，10：劇烈疼痛。）-疼痛加重或減輕的因素-影響病人表達(dá)疼痛的因素-疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時(shí)間等

2.減少誘發(fā)和加重因素

-提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位-小心搬動(dòng)病人，避免拖、拉動(dòng)作-指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛

3.控制疼痛-物理止痛：按摩、