抗菌藥物臨床應用指導原則

抗菌藥物臨床應用指導原則

抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分

抗菌藥物臨床應用管理第三部分各類抗菌藥物適應癥和注意事項第四部分各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用原則抗菌藥物預防性應用原則抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則診斷為細菌性感染者有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物的經(jīng)驗治療細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果陰性結(jié)果治療反應調(diào)整方案+感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則品種選擇有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則給藥劑量重癥感染（血流感染、感染性心內(nèi)膜炎）、抗菌藥物不易達到部位（中樞感染）采用治療劑量上限單純下尿路感染，給以治療劑量下限抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差

抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則給藥次數(shù)時間依賴性藥物（青霉素、頭孢類、β-類酰胺類、紅霉素類等）一日多次給藥濃度依賴性藥物（氟喹諾酮類、氨基糖苷類），一日給藥一次抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則療程有局部病灶至完全消除、體溫正常、癥狀消退后72-96小時血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒等疾病需較長療程抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物治療性應用原則聯(lián)合用藥病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染、需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上的混合菌感染多重耐藥菌及泛耐藥菌需長療程治療，但病原菌易對某些藥物產(chǎn)生耐藥性毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時可適當減少藥物劑量抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者預防性應用手術(shù)患者預防性應用抗菌藥物臨床應用指導原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則

適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥抗菌藥物臨床應用指導原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用原則

以下情況原則上不應預防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-----預防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間用不用感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預防應用范疇?？咕幬锱R床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用給藥方案

給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥抗菌藥物臨床應用指導原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用給藥方案

維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)預防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時?？咕幬锱R床應用指導原則

常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇

手術(shù)名稱切口類別可能菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松±甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，

或頭孢曲松±甲硝唑抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素+氨基糖苷類，或萬古霉素抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌±甲硝唑抗菌藥物臨床應用指導原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制?？咕幬锱R床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素抗菌藥物臨床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預防用藥抗菌藥物臨床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸

腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松抗菌藥物臨床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類抗菌藥物臨床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術(shù)不推薦預防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素抗菌藥物臨床應用指導原則侵入性診療操作抗菌藥物預防應用注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制?？咕幬锱R床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則腎功能減退患者抗菌藥物的應用

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則肝功能減退患者抗菌藥物的應用

藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬此類抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則老年患者抗菌藥物的應用老年人腎功能呈生理性減退，可導致藥物在體內(nèi)積蓄，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素。氨基糖苷類應盡可能避免應用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則新生兒患者抗菌藥物的應用

新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及氯霉素等。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則小兒患者抗菌藥物的應用

氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

美國食品和藥物管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用抗菌藥物臨床應用指導原則妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，青霉素類頭孢菌素類但人類研究資料不充分，青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑或?qū)游镉卸拘?，氨曲南美羅培南厄他培南但人類研究無危險性紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因

抗菌藥物臨床應用指導原則妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

FDA分類抗微生物藥C.動物研究顯示毒性，亞胺培南/西司他丁人體研究資料不充分，氯霉素克拉霉素用藥時可能患者的受益大于危險性萬古霉素利奈唑胺氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，

氨基糖苷類四環(huán)素類

但仍可能受益多

X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗菌藥物臨床應用指導原則在特殊病理、生理患者中應用的原則哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳?？咕幬锱R床應用指導原則各類抗菌藥物的適應證

和注意事項

抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性

臨床上最為常用的一類抗菌藥物結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需要每日多次給藥臨床應用指征廣，可用于各類細菌性感染多數(shù)品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同品種間存在交叉耐藥抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素類

青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素類青霉素：⑴、G＋球菌感染，⑵、G＋桿菌感染，⑶、G－球菌感染，⑷、螺旋體感染，⑸、放線菌病，⑹、預防風心病者手術(shù)前用，防心內(nèi)膜炎耐青霉素酶青霉素：限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素類

廣譜青霉素類：化構(gòu)改造后，藥物脂溶性↑，易透過G-菌外膜結(jié)構(gòu)。氨芐西林、阿莫西林；對部分G-桿菌也有活性。用于G-桿菌感染。氨芐西林為腸球菌感染的首選藥。對銅綠假單胞菌有活性的廣譜青霉素類；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等。本類不耐酶抗菌藥物臨床應用指導原則青霉素類注意事項尋問過敏史。過敏性休克一旦發(fā)生，就地搶救。青霉素腦?。簞┝窟^大或V給藥過快時，對大腦皮層直接刺激而產(chǎn)生。不鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。在堿性溶液中易失活抗菌藥物臨床應用指導原則頭孢菌素類第一代：需氧G+球菌第二代：對G+球菌活性與第一代相似，對G-桿菌活性↑第三代：對G-桿菌銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強作用。對β-內(nèi)酰胺酶有較高穩(wěn)定性。第四代：廣譜。對G-桿菌，銅綠假單胞菌作用強大，對G+球菌也有作用。對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。抗菌藥物臨床應用指導原則頭孢菌素類適應證：第一代：G+球菌感染。第二代：G-桿菌感染。第三代：用于G-桿菌引起的嚴重感染(敗血癥，腦膜炎，肺炎，骨髓炎及尿路感染，治腹腔和盆腔感染時與甲硝唑等合用)。頭孢他啶，頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌感染。第四代：對第三代耐藥的細菌感染?？咕幬锱R床應用指導原則頭孢菌素類注意事項禁用于對任何一種頭孢類有過敏史及有青霉素過敏性休克者主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全，應調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退，頭孢哌酮，頭孢曲松要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢注射劑合用，可能加重腎毒性，應監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防戒酒硫樣反應：用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)避免飲酒。抗菌藥物臨床應用指導原則碳青霉烯類

抗非發(fā)酵菌和不抗非發(fā)酵菌藥物：亞胺培南、西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）；厄他培南對各種G＋和G－需氧和厭氧菌，包括銅綠假單胞菌有強大活性。對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌作用差抗菌藥物臨床應用指導原則碳青霉烯類

適應證多重耐藥的需氧G－桿菌（包括銅綠假單胞菌）所致的嚴重感染。厭氧和需氧菌的混合感染的重癥者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。亞胺培南不適于CNS感染（可引起癲癇、意識障礙等）美羅培南、帕尼培南－倍他米隆還可用于3個月以上兒童的細菌性腦膜炎抗菌藥物臨床應用指導原則碳青霉烯類注意事項過敏者禁用不宜于治療輕癥所致的嚴重CNS反應多發(fā)生在原有CNS疾病者及腎功能下降而未減量者。故原有癲癇等禁用。CNS感染者有指征用美洛培南或帕尼培南時，應嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。腎功能不全及老年，應根據(jù)腎功能調(diào)整劑量?？咕幬锱R床應用指導原則β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸阿莫西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦抗菌藥物臨床應用指導原則β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑適應證：用于產(chǎn)酶而對藥耐藥的細菌感染。

注意事項尋問過敏史并進行青霉素皮試。對青霉素過敏者禁用。中度以上腎功能不全者，應調(diào)整劑量。不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。哌拉西林/他唑巴坦也不推薦用于兒童抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類

主要藥物：對腸桿菌科和葡萄球菌屬有良好作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素，其中鏈霉素對TB桿菌有作用。對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等G－桿菌有強大活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者：如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星，阿米卡星等?？咕V與卡那霉素相似，由于毒性大，僅供局部應用，如新霉素、巴龍霉素。大觀霉素：用于單純性淋病的治療?？咕幬锱R床應用指導原則氨基糖苷類

適應證：G－桿菌的中、重度感染銅綠假單胞菌的中重度感染：需聯(lián)合用藥嚴重葡萄球菌或腸球菌感染的聯(lián)合用藥（非首選）。鏈或慶大霉素亦可用于土拉菌病，鼠疫及布魯菌病。后者需聯(lián)合用藥。鏈霉素：結(jié)核病聯(lián)合療法新霉素：口服用于結(jié)腸術(shù)前準備或局部用藥巴龍霉素：用于腸道隱孢子蟲病大觀霉素：僅用于單純性淋病抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類注意事項過敏者：禁用。毒性（耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯）：一旦發(fā)現(xiàn)上述不良反應先兆，及時停藥。本類對社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌作用差，因此門診、急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜用。腎功能減退者應減量，並進行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整用藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。抗菌藥物臨床應用指導原則氨基糖苷類注意事項新生兒，嬰幼兒，老年人盡量不用。妊娠期禁用，哺乳期盡量不用，或用藥期停止哺乳。本類不宜與其它腎、耳毒性藥物，神經(jīng)肌肉阻滯劑和高效能利尿藥合用。與注射用第一代頭孢類合用，可能增加腎毒性。不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥（可能致黃斑壞死）?？咕幬锱R床應用指導原則氯霉素適應證⒈細菌性腦膜炎和腦膿腫：用于氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌，腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌性。青霉素與本品合用，可治療需氧與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。⒉傷寒：成人以氟喹諾酮類首選。本品也可用。⒊厭氧菌感染：對脆弱擬桿菌作用較強。可與其他抗菌藥聯(lián)合用于需、厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。⒋其它：對Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。注意事項⒈血液系統(tǒng)不良反應：用藥期間定期復查周圍血象，若血細胞減少，應停藥，相應處理。避免長療程用藥。⒉禁與其他骨髓抑制藥合用。⒊妊娠期禁用。哺乳期禁用或暫停哺乳。⒋早產(chǎn)兒、新生兒易致“灰嬰綜合征”禁用。嬰幼兒必須應用時應TDM?？咕幬锱R床應用指導原則四環(huán)素類

四環(huán)素作為首選或可選用的疾?。毫⒖舜误w?。喊哒顐餍行院偷胤叫裕?、洛礬山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱。支原體感染：肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎。衣原體感染：肺炎、鸚鵡熱、性病性淋巴肉芽腫及沙眼。回歸熱螺旋體感染。布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類合用）。霍亂。土拉熱桿菌所致的免熱病。鼠疫。對青霉素類過敏的破傷風，氣性壞疽，雅司，梅毒，淋病，非淋病球菌性尿道炎和鉤體病的治療。也用于炎癥反應明顯的痤瘡?？咕幬锱R床應用指導原則四環(huán)素類注意事項妊娠期至8歲以下禁用，以免黃牙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良哺乳期禁用或用藥期暫停哺乳已有腎功能損害者避免應用四環(huán)素，但多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可謹慎應用四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用抗菌藥物臨床應用指導原則甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）適應癥腸桿菌科細菌、糞腸球菌（限于萬古霉素敏感菌）、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、咽頰炎鏈球菌、擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致復雜性腹腔感染、皮膚和軟組織感染。青霉素敏感肺炎鏈球菌（合并菌血癥）、流感嗜血桿菌（β－內(nèi)酰胺酶陰性株）、肺軍團菌所致社會獲得性肺炎銅綠假單胞菌和變形桿菌耐藥抗菌藥物臨床應用指導原則甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）注意事項對替加環(huán)素過敏禁用，對四環(huán)素類過敏慎用輕中度肝功能損害者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害慎用，必要首劑量不變，維持量減半使用后懷疑胰腺炎者停用孕婦禁用抗菌藥物臨床應用指導原則大環(huán)內(nèi)酯類適應證：紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）。⑴作為青霉素過敏患者的替代藥物：用于G＋球菌和G＋桿菌感染⑵軍團菌病，彎曲菌腸炎，百日咳等。⑶衣原體屬，支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系感染。⑷其他：口腔感染。新品種：除上述適應證外，阿奇霉素用于軍團菌病。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合，用于鳥分支桿菌復合群感染的治療及預防?？死顾嘏c甲硝唑、奧美拉唑或膠體次枸櫞酸鉍合用，治療幽門螺桿菌陽性潰瘍?？咕幬锱R床應用指導原則大環(huán)內(nèi)酯類注意事項紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免心臟不良反應。肝功能損害患者如有指征應用時，需減量並定期查肝功。肝病或妊娠不宜應用紅霉素酯化物。妊娠期有明確指征用克拉霉素時，應充分權(quán)衡利弊。哺乳期用藥應暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時，必須先以注射用水完全溶解，加入NS或5%GS中，不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜脈滴注。抗菌藥物臨床應用指導原則林可霉素和克林霉素一、適應證：林可霉素：用于G＋球菌所致的各種感染?？肆置顾兀河糜趨捬蹙?，G＋球菌感染。二、注意事項⒈注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。⒉本類有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。⒊前列腺增生的老年人應用較大劑量時，偶可出現(xiàn)尿潴留。⒋不用于新生兒。⒌妊娠慎用。哺乳期用藥應暫停哺乳。抗菌藥物臨床應用指導原則

喹諾酮類

適應證泌尿生殖系感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致的尿路感染。細菌性前列腺炎等。呼吸系感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等適用于G－桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于G＋球菌所致的急性咽炎，扁桃體炎和中耳炎等。也用于肺炎鏈球菌，支原體，衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎。也可用于G－桿菌所致下呼吸道感染。傷寒：成人患者，可為首選藥。志賀菌屬腸道感染。腹腔、膽道和盆腔感染：與甲硝唑等合用。甲氧西林敏感菌感染。MRSA無效?？咕幬锱R床應用指導原則喹諾酮類注意事項1．18歲以下未成年患者避免使用。妊娠及哺乳期禁用。2．含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類吸收，應避免同用。3．可致抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重CNS反應。（與本類抑制GABA與其R結(jié)合有關(guān)）。因此，不宜用于有癲癇或其他CNS疾病者。腎功減退者也應根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。4．皮膚光敏反應、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，偶致QT延長等。用藥期間應注意觀察?？咕幬锱R床應用指導原則糖肽類適應證G＋菌嚴重感染，特別是MRSA、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染，也用青霉素過敏者的嚴重G＋菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑G＋菌感染者萬古霉素或去甲萬古霉素口服，用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者萬古霉素用于腦膜炎敗血黃桿菌感染治療萬古霉素或去甲萬古霉素一般不用與術(shù)前預防用藥，但在MRSA感染發(fā)生率高單位及一旦發(fā)生感染后果嚴重情況，腦部手術(shù)、心臟手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換，也有主張預防用藥抗菌藥物臨床應用指導原則糖肽類注意事項不宜用于（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥本類有腎、耳毒性。有用藥指征的腎功能不全，老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病者，應根據(jù)腎功能減退情況調(diào)整劑量，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠用藥C類，妊娠禁用。哺乳期用藥應暫停哺乳禁與腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。抗菌藥物臨床應用指導原則噁唑烷酮類（利奈唑胺）適應癥甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥革蘭陽性菌感染萬古霉素耐藥屎腸球菌，包括血流感染由MRSA或青霉素不敏感的肺炎鏈球菌引起的院內(nèi)獲得性肺炎由MR