中心靜脈置管的護(hù)理及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

中心靜脈置管的護(hù)理

血透室黃祝育主講內(nèi)容

中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、保持導(dǎo)管通暢2、沖管和封管3、敷料的更換4、導(dǎo)管的固定5、預(yù)防發(fā)生空氣栓塞1、保持導(dǎo)管通暢在輸液的過(guò)程中，要注意觀察輸液速度，避免管路打折及脫落，保證液體順利輸入。2、沖管和封管①?zèng)_管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。2、沖管和封管②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10-100U，相當(dāng)于一支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。2、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。2、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）3、敷料的更換目的：保證無(wú)菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全時(shí)間：CVC套管針：每2天更換一次。3、敷料的更換操作步驟:①由四周向中心揭開(kāi)貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜3、敷料的更換注意:消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度4、防止發(fā)生局部穿刺處感染

置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無(wú)菌貼膜固定。同時(shí)觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出，以便及時(shí)處理。若出現(xiàn)傷口紅腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拔管及做管頭培養(yǎng)，以免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。5、導(dǎo)管的固定

導(dǎo)管的固定要牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護(hù)理）時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。6、預(yù)防發(fā)生空氣栓塞

空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，正常的成人平靜吸氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.43～0.69kPa，平靜呼氣末胸腔內(nèi)的壓力為0.69～1.43kPa，最大吸氣末可達(dá)4.3kPa，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其當(dāng)應(yīng)用肝素帽及三通時(shí)要銜接牢固。二、中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導(dǎo)管斷裂1、導(dǎo)管脫出及移位原因置管部位敷貼類別年齡晚間睡眠1、導(dǎo)管脫出及移位處理：置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)容易脫出。敷貼類別由于無(wú)紡布質(zhì)敷貼面積過(guò)小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。1、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開(kāi)致導(dǎo)管脫出。2、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見(jiàn),可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。2、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。3、導(dǎo)管堵塞原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成3、導(dǎo)管堵塞處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。3、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無(wú)菌三通一個(gè)。（3）無(wú)菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開(kāi)始。實(shí)心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開(kāi)放的方向（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長(zhǎng)管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注射器。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開(kāi)口開(kāi)放。（5）回吸10ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開(kāi)連接充滿藥液的注射器三通口。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開(kāi)三通并檢查有無(wú)血液回流。如果回吸可見(jiàn)回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^(guò)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過(guò)潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量輸注，也避免了病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。5、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。5、深靜脈血栓（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉舒縮。3）溶栓：尿激酶：對(duì)3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬(wàn)U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長(zhǎng)超過(guò)5秒時(shí)停用。5、深靜脈血栓4）八曲酶：對(duì)陳舊性血栓效果較好。首劑10BU+NS100ml緩慢靜滴，而后隔日用1次，每次5BU。共使用3次。三天測(cè)一次纖維蛋白原，若﹤0.5g/L停藥。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監(jiān)測(cè)血小板兩次。5、深靜脈血栓華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開(kāi)始長(zhǎng)期口服。使用前開(kāi)始每3~5天監(jiān)測(cè)血三項(xiàng)1次，當(dāng)PT延長(zhǎng)超過(guò)5秒時(shí)，改為半量口服。6）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長(zhǎng)期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹參注射液：30ml+5%GS250mlVD.qd。6、氣胸、血胸（1）觀察要點(diǎn)患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。7、導(dǎo)管斷裂原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過(guò)程中,建議患者使用時(shí)間不超過(guò)導(dǎo)管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過(guò)大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。7、導(dǎo)管斷裂處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施。1、穿刺點(diǎn)局部護(hù)理的方法方法置管成功后均用(2×2)cm無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口,外予透明敷貼固定。置管24h后更換敷貼一次,去除紗布及透明敷貼,先用75%酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1cm以外皮膚3遍(順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行),范圍:以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒,上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣;再用0·2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)局部皮膚3遍(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導(dǎo)管外露部分及接頭3遍,待干,使用9546HP型透明敷貼(10cm×11·5cm)以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管。摘自：黎艷等，深靜脈置管穿刺點(diǎn)局部護(hù)理方法，現(xiàn)代醫(yī)院，2009.2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一塊碘伏紗布覆蓋,再用無(wú)菌敷料覆蓋。以穿刺點(diǎn)為圓心向外消毒皮膚15cm,導(dǎo)管消毒長(zhǎng)度約4－6cm,消毒后分別按上述方法覆蓋穿刺部位,妥善固定導(dǎo)管,保持穿刺部位皮膚與敷料清潔干燥。丁瑾，改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察，臨床護(hù)理雜志，20083深靜脈置管堵管預(yù)防護(hù)理措施1、每次開(kāi)啟導(dǎo)管輸液前一定要回抽見(jiàn)回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20ml沖洗導(dǎo)管方可接管。2、輸液時(shí)應(yīng)注意合理安