壓瘡評(píng)估與護(hù)理

課堂目標(biāo)1.了解壓瘡的影響因素；2.掌握2007NPUAP壓瘡的新定義及新分期；3.熟悉壓瘡的評(píng)估及Braden評(píng)分表的臨床應(yīng)用；4.掌握壓瘡的預(yù)防措施，了解各種敷料應(yīng)用技巧；5.掌握不同時(shí)期壓瘡護(hù)理；6.熟悉預(yù)防壓瘡的新理念；壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)毫εc時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg（9.3kpa）的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；壓瘡的危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相

反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓

力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管

供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡的危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的危險(xiǎn)因素—4.潮濕Realer等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。National2007NPUAP壓瘡的新定義

美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組（PressureulcerAdvisoryPanel）1989NPUAP壓瘡的定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期NPUAP即指美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP2007壓瘡分期

（分六期）可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期壓瘡（StageⅠ）Ⅱ期壓瘡（StageⅡ）Ⅲ期壓瘡（StageⅢ）Ⅳ期壓瘡（StageⅣ）不明確分期(Unstageable)

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷

Ⅰ期壓瘡(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。所以這類(lèi)人群是“風(fēng)險(xiǎn)人群”。

Ⅰ期壓瘡(StageⅠ)

Ⅱ期壓瘡(StageⅡ)

表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷

Ⅱ期壓瘡(StageⅡ)

Ⅲ期壓瘡(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露Ⅲ期壓瘡(StageⅢ)Ⅳ期壓瘡(StageⅣ)全層組織缺損伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱Ⅳ期壓瘡(StageⅣ)Ⅳ期壓瘡(StageⅣ)

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不明確分期不明確分期壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的整體評(píng)估傷口的大小長(zhǎng)：傷口長(zhǎng)度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸平行。(cm)傷口的大小寬：傷口寬度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸垂直。(cm)傷口的局部評(píng)估潛行：在評(píng)估傷口時(shí)，需要探測(cè)有無(wú)肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見(jiàn)邊緣有內(nèi)卷、周?chē)M織有炎癥反應(yīng)。12h6h3h9h直徑順時(shí)針?lè)较驖撔懈鶕?jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過(guò)程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無(wú)滲出、少量、中量及大量滲出。無(wú)滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過(guò)3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過(guò)10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。壓瘡的整體評(píng)估皮膚受損的原因傷口持續(xù)時(shí)間影響傷口愈合的因素皮膚受損的原因

A.內(nèi)在因素評(píng)估：患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)及局部血供情況，患者活動(dòng)能力、移動(dòng)能力及感覺(jué)是否存在障礙。B.外在因素評(píng)估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。

傷口持續(xù)時(shí)間

經(jīng)2～4周正規(guī)傷口處理，傷口若沒(méi)有任何進(jìn)展，則要評(píng)估是否有影響傷口愈合的因素影響傷口愈合的因素

A．全身因素：包括年齡、營(yíng)養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。B．局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內(nèi)有異物、傷口干燥或過(guò)于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口表面血纖維覆蓋、傷口及周?chē)つw受摩擦、牽拉及壓迫等。記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無(wú)存在感染。周?chē)つw情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。

Braden評(píng)分法美國(guó)臨床研究顯示，使用此法對(duì)高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對(duì)Braden進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防,提高了預(yù)防壓瘡的有效性。預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處

踝和足跟保護(hù)墊氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.正確使用石膏、夾板及繃帶固定

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩各種敷料應(yīng)用技巧各種敷料應(yīng)用技巧足跟保護(hù)法取5*7cm的膠帶，如圖剪開(kāi)。左右各留2CM如圖對(duì)折，中間剪開(kāi)兩個(gè)長(zhǎng)約1cm左右開(kāi)口高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。護(hù)理：1.解除局部皮膚的壓力與剪切力。同時(shí)密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水皰、焦痂形成。2.傷口處理：如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理。Ⅰ期壓瘡處理加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。可使用泡沫敷料蓋于骨隆突處。【方案1】——在皮膚發(fā)紅部位使用艾灸，改善局部皮膚血運(yùn)；——每日兩次，每次30分鐘。

【方案2】——用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥，應(yīng)用透明簿膜粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減少摩擦力。(敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼)——粘貼透明簿膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。泡沫敷料應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：Ⅱ期壓瘡處理1.小水皰（直徑小于2cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染?！睇}水清潔傷口，紗布輕輕擦干；——使用艾灸，每日兩次，每次30分鐘。2.大水皰（直徑大于2cm）——使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；——用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體；——使用艾灸，每日兩次，每次30分鐘?！刻煊^察，如水皰又出現(xiàn)，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液。3.真皮層受損處理方法——用生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；——用無(wú)菌紗布抹干；——?jiǎng)?chuàng)面滲液少時(shí)可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多時(shí)使用高吸收的敷料如泡沫敷料；——換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

55康惠爾水膠體敷料

（透明貼、潰瘍貼）56泡沫敷料

（滲液吸收貼）泡沫敷料的特性:1.主要材料是聚亞安酯;2.單獨(dú)使用或結(jié)合背襯層(細(xì)

菌的屏障);3.吸收滲液量非常大;4.吸收的同時(shí)能馬上蒸發(fā)濕氣Ⅲ-Ⅳ期壓瘡處理Ⅲ期和Ⅳ期傷口處理：主要是進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，選擇合適的傷口敷料促進(jìn)傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡傷口可表現(xiàn)為黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能為紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡處理

（黃色傷口）黃色傷口：傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料等?！蒙睇}水清潔傷口，紗布擦干；——使用藻酸鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口；——使用紗布覆蓋傷口；——根據(jù)滲液情況換藥；

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡處理

（紅色傷口）紅色傷口：處理重點(diǎn)是控制滲液，維持合適的濕潤(rùn)的傷口床，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。①當(dāng)傷口面積大，滲液較多時(shí)可使用藻酸鹽敷料。方案1——用生理鹽水清潔傷口，待干燥；——選擇藻酸鹽敷料等填充傷口；——用紗布或封閉敷料覆蓋，妥善固定；——根據(jù)滲液每天或2-3天換藥方案2：可使用負(fù)壓傷口治療。方案3：請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。②傷口面積小，滲液量少，可使用艾灸與血竭粉（糊）外敷法，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)③傷口合并感染的處理：此期傷口處理的重點(diǎn)是清創(chuàng)、控制感染，當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩織炎、骨髓炎需遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)創(chuàng)面愈合能力清除黑色黃色壞死組織主要成分：

90%純化水、羧甲基纖維素鈉、藻酸鈣產(chǎn)品特性激活機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)過(guò)程

——無(wú)痛清創(chuàng)，良好的內(nèi)集性能創(chuàng)面局部評(píng)估：大小：5×5×2cm

肉芽組織新鮮少許壞死組織滲出液較多無(wú)異味護(hù)理需求：吸收滲出液促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)一周后：一周后：護(hù)理方案：藻酸鹽敷料+泡沫敷料+藻酸鹽敷料泡沫敷料兩周后：創(chuàng)面局部評(píng)估：大?。?×4×0.5cm

肉芽組織新鮮,生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面縮小、變淺護(hù)理需求：

吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織護(hù)理方案：藻酸鹽敷料+泡沫敷料+一個(gè)月后：創(chuàng)面局部評(píng)估：

大?。?×1cm

新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺護(hù)理需求：保護(hù)新生上皮及肉芽組織解決方案：潰瘍貼/透明貼或潰瘍貼透明貼不可分期壓瘡處理先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。壓瘡是全身，局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性，壞死的病理過(guò)程。因此應(yīng)積極預(yù)防，采取局部治療為主，全身治療為為輔的綜合防治措施。

預(yù)防壓瘡新理念

翻身--減壓

30°90°×√預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖