護理診斷與記錄

護理診斷與記錄

護理記錄以問題為導向記錄法：PIO、SOAPIE等PProblem：代表問題（診斷）IIntervention：措施Ooutcomeoutcome）結(jié)果。護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)依據(jù)對護理診斷的一種清晰、精確的描述，以此與其他護理診斷相區(qū)別反應(yīng)在病人身上的癥狀和體征，是作出該診斷的臨床判斷標準和依據(jù)指導致或促使護理診斷成立或持續(xù)的原因/情境用簡明的術(shù)語或詞組對服務(wù)對象的健康狀態(tài)進行的概括性描述。如：氣體交換受損疾病方面、與治療有關(guān)方面、心理方面、情境方面、發(fā)展方面1、主要依據(jù)2、次要依據(jù)護理診斷舉例：體溫過高[定義]個體體溫高于正常的范圍[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫在正常范圍以上次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱

2、心率、呼吸增快

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生[相關(guān)因素]1、病理生理因素（各種感染性疾病、疾病或外傷、出汗能力下降或不能出汗）2、治療因素（應(yīng)用藥物或麻醉、藥物影響散熱過程）3、情境因素（暴露于高溫環(huán)境中、劇烈活動、衣著不當）4、年齡因素（小兒）按需要將資料進行分類整理組織和整理材料分析材料分析問題再次確認問題形成診斷的描述與標準比較綜合歸類，初步診斷對有疑問的資料進行核實根據(jù)診斷依據(jù)確定問題明確相關(guān)因素再次與資料核對護理診斷形成過程現(xiàn)存的有...危險的健康的護理診斷的類型護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。護理診斷的陳述護理診斷三要素：P(Problem)–問題E(Etiology)–原因

S(Signorsymptom)--癥狀或體征

三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)計劃（Planning）排列護理診斷的優(yōu)先順序設(shè)定預期目標制定護理措施護理計劃成文自我實現(xiàn)馬斯洛的金字塔需求生理的需要安全的需要愛與歸屬的需要尊重的需要一、排列護理診斷的優(yōu)先順序次優(yōu)問題中優(yōu)問題首優(yōu)問題根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：

二、目標的陳述方式

主語行為完成所具備的條件狀況各種狀語評價時間謂語行為標準行為動作的時間限定行為要表達的程度指護理對象將要完成的行為指護理對象或護理對象的一部分例：術(shù)后三天，病人能自行下床行走50米三、制定護理措施依賴性護理措施執(zhí)行醫(yī)囑的具體措施獨立性護理措施在職責范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨立思考、判斷所決定的措施協(xié)作性護理措施與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護理活動實施前的準備whatwhohowwhenwhere實施不斷評估、評價實施后的記錄目的要求方式客觀、真實，使用專業(yè)術(shù)語全面、清晰、簡潔實施的過程

病人，男，78歲，工人，身高160厘米，體重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房。主訴患肺源性心臟病10年，否認有糖尿病、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史，及家族遺傳病史。此次由于受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。

護理體檢：T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/87mmHg。病人食欲正常，普通飲食，面色潮紅，神志清楚，全身乏力，情緒極度煩躁，夜間易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔內(nèi)有一小潰瘍，生活不能自理。請根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出5—6個護理診斷；并就其中兩項護理診斷制定護理計劃，以PIO格式記錄。病歷分析（1）體溫過高：與肺部感染有關(guān)；（2）清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)；（3）焦慮：表現(xiàn)為極度煩躁，與身體健康受到威脅有關(guān)；（4）生活自理缺陷：與年老體弱有關(guān)；（5）口腔粘膜改變：表現(xiàn)為口腔潰瘍，與機體抵抗能力下降有關(guān)。（6）睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)護理診斷能力目標123明確護理程序的步驟根據(jù)臨床實例，能夠正確規(guī)范書寫護理記錄單進一步提高護理人員的分析推理、解釋說明的能力謝謝！護理診斷依據(jù)

主要依據(jù)：形成某一特定診斷時必須出現(xiàn)的癥狀和體征，為診斷成立的必要條件。次要依據(jù)：在形成診斷時，大多情況下會出現(xiàn)的癥狀和體征，但不是一定會出現(xiàn)的。作為輔助條對形成診斷起支持作用。

1.排序原則（1）優(yōu)先解決直接危及病人生命、需要立即解決的問題（2）按照馬斯洛人類基本需要層次論，優(yōu)先解決低層次，再解決高層次（3）在不違反治療原則的基礎(chǔ)上，優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題。（4）優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，不要忽視潛在的問題。

2.排列順序（1）首優(yōu)問題威脅病人生命、需要立即采取行動去解決的問題排在首位。多是有關(guān)生命體征方面的問題。（2）中優(yōu)問題雖不直接威脅病人的生命，但也能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題。（3）次優(yōu)問題在護理過程中可稍后解決的問題。注意的事項

①針對性；護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須采取幾項措施。②可行性；護理措施要切實可行，要結(jié)合病人的心身問題，護理人員的配備及專業(yè)技