第三節(jié)嘔吐2013年

第三節(jié)嘔吐主講：張文立博士河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院1、概念嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故合稱為嘔吐。2、歷史沿革

嘔吐的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對(duì)其發(fā)生的原因論述甚詳。如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，……皆屬于熱?！薄吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸餄袼鶆伲癫∠矅I，嘔有苦?！闭f明外感六淫之邪，均可引起嘔吐，且因感邪之異，而有嘔酸、嘔苦之別。1、漢·張仲景在《金匱要略》中，對(duì)嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，并且認(rèn)識(shí)到嘔吐有時(shí)是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護(hù)性反應(yīng)。治療不應(yīng)止嘔，當(dāng)因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證渤篇說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！?、隋·巢元方《諸病源候論·嘔吐候》指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！闭f明嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致。3、唐·孫思邈《備急千金要方·卷十六·嘔吐噦逆》篇指出：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！?、劉元素《素問玄機(jī)原病式·熱類·喘嘔》指出：“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散。”5、《丹溪心法·嘔吐》曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術(shù)、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主?！?、龔?fù)①t《壽世保元·嘔吐》則認(rèn)為：“有外感寒邪者，有內(nèi)傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯；有久病胃虛者，比和飲。醫(yī)者宜審而治之也?！嬲]醫(yī)者在治療嘔吐時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的病因及證型，使用不同方藥。西醫(yī)病種參考：

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，嘔吐可以出現(xiàn)于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如：神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃黏膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥等。腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病早期，當(dāng)以嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，亦可參考本節(jié)辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。幽門痙攣幽門梗阻胃粘膜脫垂3、病因病機(jī)

嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。一、病因

1．外邪犯胃

感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。由于季節(jié)的不同，感受的病邪亦會(huì)不同，但一般以受寒者居多。2．飲食不節(jié)

飲食過量，暴飲暴食，多食生冷、醇酒辛辣、甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。3．情志失調(diào)

惱怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食停難化，胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運(yùn)化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導(dǎo)致嘔吐。4．病后體虛

脾胃素虛，或病后虛弱，勞倦過度，耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。二、病機(jī)

嘔吐的發(fā)病機(jī)理總為胃失和降，胃氣上逆。其病理表現(xiàn)不外虛實(shí)兩類，實(shí)證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運(yùn)化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實(shí)。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。若脾陽素虛，水谷不歸正化，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆，則形成痰飲內(nèi)阻證；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆，則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運(yùn)，致脾氣虧虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆，則成脾胃氣虛證；久則氣虛及陽，致脾胃陽虛證；胃陰不足，胃失濡降，則為胃陰耗傷證。暴病嘔吐一般多屬邪實(shí)，治療較易，預(yù)后良好。惟痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，每易復(fù)發(fā)。久病嘔吐，多屬正虛，故虛證或虛實(shí)夾雜者，病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治。若嘔吐不止，飲食難進(jìn)，易變生它證，預(yù)后不良。如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能人，面色咣白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。正如《中藏經(jīng)·臟腑虛實(shí)寒熱》所說：“病內(nèi)外俱虛，臥不得安，身冷，脈細(xì)微，嘔而不入食者，死。”

診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)

1．初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2．新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。

3．本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。病證鑒別1．嘔吐與反胃

嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時(shí)，是不難分辨的。2．嘔吐與噎膈

嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無定時(shí)。噎膈之病，進(jìn)食哽噎不順或食不得人，或食人即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。3．嘔吐物的鑒別

嘔吐病證有寒、熱、虛、實(shí)之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)?，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運(yùn)化失職。

三、相關(guān)檢查嘔吐病位主要在胃，與肝、脾、膽有密切關(guān)系。所以可用胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃黏膜情況，賁門、幽門口關(guān)閉情況及十二指腸黏膜的改變。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應(yīng)做腹部透視及腹部B超，以了解有無腸梗阻。若病人面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫，應(yīng)及時(shí)檢查腎功能，以排除腎功能衰竭、尿毒癥所致嘔吐。若病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況，必要時(shí)結(jié)合化驗(yàn)血常規(guī)、尿淀粉酶、血淀粉酶。若嘔吐不止，需檢查電解質(zhì)，了解有無電解質(zhì)紊亂。育齡期婦女，應(yīng)化驗(yàn)小便，查妊娠試驗(yàn)。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

應(yīng)首辨虛實(shí)。如《景岳全書·嘔吐》指出：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)?！睂?shí)證多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。

二、治療原則

嘔吐總的病機(jī)因胃氣上逆所致，故治以和胃降逆為原則，結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實(shí)者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈。分別采用健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。

三、證治分類(一)實(shí)證

1．外邪犯胃證突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術(shù)、茯苓化濕健脾；生姜和胃止嘔。

2．食滯內(nèi)停證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。

代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結(jié)清熱。

3．痰飲內(nèi)阻證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：半夏化痰飲和胃止嘔；生姜溫胃散寒而止嘔；茯苓、白術(shù)、甘草健脾化濕；桔梗溫化痰飲。

4．肝氣犯胃證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。

代表方：四七湯加減。

常用藥：蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。(二)虛證1．脾胃氣虛證

食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。

2．脾胃陽虛證

飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。

代表方：理中湯加減。

常用藥：人參、白術(shù)健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。3．胃陰不足證嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。預(yù)防調(diào)護(hù)1．起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。

2．保持心情舒暢，避免精神刺激，對(duì)肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。

3．飲食方面也應(yīng)注意調(diào)理。脾胃素虛患者，飲食不宜過多，同時(shí)勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。4．對(duì)嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時(shí)，盡量選擇刺激性氣味小的，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負(fù)擔(dān)。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出。

結(jié)語

嘔吐是以胃失和降，氣逆于上所致的一種病證，可出現(xiàn)在許多疾病的過程中。臨床辨證以虛實(shí)為綱。實(shí)證多見于外邪犯胃，飲食停滯，肝氣犯胃，痰飲內(nèi)阻。前兩種證型多表現(xiàn)為突然發(fā)病，后兩者則反復(fù)發(fā)作。虛證多見于脾胃氣虛，脾胃陽虛及胃陰不足，多見嘔吐時(shí)作時(shí)止，伴有惡寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同癥狀。虛實(shí)之間?？苫ハ噢D(zhuǎn)化或相互兼夾。

治療嘔吐，當(dāng)以和胃降逆為原則，但須根據(jù)虛實(shí)不同情況分別處理。一般暴病嘔吐多屬邪實(shí)，治宜祛邪為主。久病嘔吐多屬正虛，治宜扶正為主。一般來說，實(shí)證易治，虛證及虛實(shí)夾雜者，病程長，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治。臨證