妊娠期糖尿病診斷及產(chǎn)前管理

妊娠期糖尿病診斷及產(chǎn)前管理第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界GDM的發(fā)生率達(dá)到1-14%我國發(fā)生率達(dá)到1-5%,近年有明顯升高趨勢。

資料顯示，我醫(yī)院從2013年1月份至今，進(jìn)行糖尿病篩查人數(shù)為413人，而糖尿病發(fā)生人數(shù)為54人，達(dá)到13%?。。。?/p>

糖尿病的產(chǎn)前管理非常重要?。。。〉谌?，共三十二頁，2022年，8月28日病例分析患者35歲，第三胎，兩次分娩巨大兒；家中足月分娩，胎盤不下，家屬送區(qū)醫(yī)院急診室，予5%GS靜脈點(diǎn)滴，收取胎盤，術(shù)后送回病房休息；夜間患者煩躁不適，晨起喊饑餓，家屬喂粥，一陣惡心、嘔吐，呼吸、心跳驟停死亡；死亡后發(fā)現(xiàn)夜班6:30am抽血生化結(jié)果顯示血糖0.4mmol/L；

死因：低血糖休克，患者為糖尿病病人第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容妊娠糖尿病的篩查與診斷高血糖對(duì)孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的分類管理目標(biāo)GDM的產(chǎn)前管理分娩時(shí)機(jī)的選擇第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日DM的高危因素GDM的高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一級(jí)親屬2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史PCOS反復(fù)尿糖陽性孕婦因素：年齡≥35歲，孕前超重或肥胖，糖耐量異常史，多囊卵巢綜合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因的死胎，死產(chǎn)，流產(chǎn)史，巨大兒分娩史，胎兒畸形和羊水過多史，GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周，羊水過多，反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日我國GDM推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2011-7-1中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布）首次檢查：空腹血糖（FPG）及時(shí)診出漏診的DM不再推薦孕期50gGCT孕中后期75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照IADSG推薦資源缺乏地區(qū)24-28周可以先行FPG檢查FPG≥5.1mmol/L直接診斷GDMFPG<4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTTFPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹，服葡萄糖后1小時(shí)，2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.1，10.0，8.5mmol/L任何一項(xiàng)血糖達(dá)到時(shí)或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

所有孕婦孕早期（第一次產(chǎn)前檢查）檢測空腹血糖（FPG）＜5.1mmol／L孕24周后行（75gOGTT）試驗(yàn)75gOGTT有一項(xiàng)或一項(xiàng)已異常（5.1，10.0，8.5mmol／L）5.1~7.0mmol／L≥7.0mmol／L孕24~28周檢測FPG糖尿病合并妊娠（PGDM）FPG＜5.1mmol／LFPG≥5.1mmol／L妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期糖尿?。℅DM）孕32周后出現(xiàn)：體重增長過快羊水過多大于胎齡兒75gOGTT試驗(yàn)第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日GDM診斷時(shí)的注意事項(xiàng)OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物在150～200g以上，避免禁食碳水化合物對(duì)結(jié)果的影響。禁食8～14h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT）葡萄糖來源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min內(nèi)服下，靜坐抽血，禁煙。自開始服糖水計(jì)時(shí)，1h、2h分別取靜脈血測血糖。取血后應(yīng)盡快離心，測定應(yīng)在2h內(nèi)完成，以免葡萄糖分解第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠（PGDM）1.孕前患有糖尿病者2.孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%3.任意血糖≥11.1mmol/L，且有糖尿病癥狀者（注意：如果沒有明確的高血糖癥狀則2,3條需在另一天進(jìn)行復(fù)測核實(shí)）妊娠期糖尿?。℅DM）懷孕后特發(fā)的，妊娠24周后通過篩查被確診的不同程度的糖耐量異常。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病分期：White分期分期依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。

需胰島素。飲食治療效果不佳，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/LB顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日重視GDM診斷的規(guī)范化管理，減少高血糖對(duì)胎兒近期及遠(yuǎn)期影響。

重視GDM診斷的規(guī)范化管理，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量。最大限度的減少產(chǎn)后DM的發(fā)生率。按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床工作，避免醫(yī)療差錯(cuò)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目標(biāo)第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病例分析（2）

患者，兩次分娩，新生兒死亡，診斷肺出血，查血糖高，尿糖（+++），立即入院，胰島素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，決定剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩正常新生兒。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響

孕前/孕早期畸形（比正常人群自然發(fā)生率2-3倍）,流產(chǎn)（自然流產(chǎn)率達(dá)15%-30%）

孕中，晚期胎兒高胰島素血癥（巨大兒，肥厚性心肌病）胎兒發(fā)育異常（IUGR）低血糖

遠(yuǎn)期影響成年后代謝異常第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日血糖升高對(duì)孕婦的影響先兆子癇（GDM和先兆子癇有諸多相同的高危因素，如高齡，肥胖，種族，遺傳易感性等）早產(chǎn)，是造成GDM母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。

自發(fā)性早產(chǎn)（如羊水過多，胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形，胎兒低血糖及宮內(nèi)感染均可引起）

醫(yī)源性早產(chǎn)（并發(fā)先兆子癇，胎兒宮內(nèi)窘迫及其他嚴(yán)重并發(fā)癥）羊水過多（胎兒畸形，孕期高血糖，胎兒胎盤因素）糖尿病酮癥酸中毒（多見于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及時(shí)診斷，治療的GDM患者）第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日糖尿病對(duì)孕婦和后代的影響

孕婦糖尿病/肥胖

后代糖尿病/肥胖第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日GDM的產(chǎn)前管理健康宣教醫(yī)療飲食治療運(yùn)動(dòng)療法自我監(jiān)測藥物治療第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日1.健康宣教

了解自己的病情有助于增強(qiáng)控制疾病的信心。內(nèi)容：糖尿病對(duì)妊娠的影響，包括潛在的負(fù)面影響；在減小或防止負(fù)面影響中血糖控制所起的作用；強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)護(hù)的重要性和達(dá)到最佳監(jiān)護(hù)效果的自我責(zé)任感；疾病診斷對(duì)家人和自己的長期影響；減少不必要的恐慌和緊張；提供最合理的治療監(jiān)測方法，增加患者的依從性。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日2.醫(yī)療飲食治療既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量:30~35kJ/kg,其中碳水化合物占45%～55%,蛋白質(zhì)20～25%,脂肪25～30%。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制,每日分5～6餐。孕晚期每日熱量可增加200KL第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日醫(yī)療飲食治療飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn)):包括0時(shí)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應(yīng)及時(shí)加用胰島素。注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,為避免夜間低血糖發(fā)生建議睡前加餐。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日3.運(yùn)動(dòng)療法增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,促進(jìn)葡萄糖的利用,對(duì)降低血糖有一定幫助,尤其對(duì)胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應(yīng)該在餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜太長,一般20~30min,選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如散步等,避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日4.孕期監(jiān)測治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量測定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日孕期監(jiān)測治療HbA1c:是評(píng)價(jià)糖尿病患者近2~3個(gè)月血糖水平的指標(biāo),對(duì)于需要胰島素治療的糖尿病者,每1~2個(gè)月檢查1次,以了解血糖控制情況。GDM確診后檢查,之后根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日孕期監(jiān)測治療糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級(jí)者,孕期應(yīng)定期檢查眼底。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日孕期監(jiān)測治療胎心監(jiān)護(hù)糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)檢查,孕36周后每周2次NST。NST異常者進(jìn)行超聲檢查,了解羊水指數(shù)及胎盤情況。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日孕期監(jiān)測治療超聲檢查:妊娠20～22周常規(guī)超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次超聲,監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍血流等。孕前糖尿病患者于孕26～28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日孕婦理想血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）空腹3.1----5.1三餐前3.3---5.3餐后2小時(shí)4.4---6.7夜間4.4---6.7第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日根據(jù)孕前BMI體重推薦孕期體重增長范圍第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日分娩時(shí)機(jī)及方式無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí),胎兒監(jiān)測無異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者,如果血糖控制良好,孕37～38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38～39周終止妊娠第三十頁，共