妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥牟海波

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥牟海波第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日概述

一種重要的妊娠期并發(fā)癥，主要導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室以膽汁酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型；

第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日高危人群有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙肝、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥史者有ICP家族史者前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%-70%雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)過去又稱特發(fā)性妊娠黃疸、妊娠復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥、癢性妊娠黃疸、妊娠瘙癢癥等。國(guó)外：南美、歐洲的瑞典、亞洲。國(guó)內(nèi)：長(zhǎng)江流域（上海、重慶、四川、江蘇）。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

病因與雌激素有關(guān)現(xiàn)象

ICP發(fā)生在雌激素水平最高的妊娠晚期；雙胎妊娠時(shí)ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍；某些服用避孕藥婦女可發(fā)生類似ICP的膽汁淤積。妊娠終止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對(duì)雌激素作用過度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

雌激素誘導(dǎo)ICP的發(fā)病機(jī)制：

(1)雌激素使膽管通透性增強(qiáng)；

(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性減退，膽鹽流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力下降而發(fā)生膽汁淤積；

(3)雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D—

環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導(dǎo)致膽酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日病因遺傳、種族、環(huán)境因素

ICP有家族發(fā)生現(xiàn)象：1993年Hirvioja報(bào)道一家族6代中有5代出現(xiàn)ICP，且多伴膽石癥，提示ICP與遺傳有關(guān)。遺傳學(xué)家認(rèn)為：遺傳因素決定肝臟對(duì)雌激素反應(yīng)異?；驊?yīng)答敏感性過程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴(yán)重程度。季節(jié)性：冬季多于夏季。硒缺乏可發(fā)生ICP。

第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

診斷

1.癥狀及體征瘙癢：首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后24-48小時(shí)消失；黃疸：瘙癢發(fā)生后2-4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)，可與瘙癢同時(shí)發(fā)生。發(fā)生率約在20％。多在產(chǎn)后1-2周消失；皮膚抓痕及其他表現(xiàn)：少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；體征：無急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個(gè)別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。

第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日2.實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽汁酸水平改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。（≥10μmol/L）血清膽紅素一般均有升高，但不超過85．5μmol／L；血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，不超過正常10倍。此外許排除病毒感染，建議行肝膽B(tài)超第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日3.病理檢查

(1)肝臟病理檢查：肝細(xì)胞無炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正?；蜉p度擴(kuò)張。

(2)胎盤檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙縮小。

4．所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復(fù)正常。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)1、出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢2、空腹總膽汁酸水平升高（≥10μmol/L）3、膽汁酸水平正常者，但其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是ALT及AST。4、皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24-48小時(shí)消退，肝功能在分娩后4-6周恢復(fù)正常第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷皮膚病變肝炎肝后梗阻性黃疸妊娠終止癥狀體征及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)

第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICP對(duì)母兒的影響1.對(duì)胎兒的影響：主要危害胎兒

羊水糞染、羊水過少、早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時(shí)或有稀少宮縮時(shí)胎兒突然死亡。2.對(duì)孕婦的影響：

皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向。影響維生素k吸收，肝功異常使凝血因子合成減少，易引起產(chǎn)后出血。

第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICP嚴(yán)重程度判斷

輕度（1）血清總膽汁酸≥10-40μmol/L

（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日ICP嚴(yán)重程度判斷

重度（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L（2）臨床瘙癢癥狀嚴(yán)重（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡者（4）早發(fā)型ICP，因圍生兒結(jié)局差，歸入重度第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療目標(biāo)緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療病情監(jiān)測(cè)（1）孕婦生化指標(biāo)檢測(cè)總膽汁酸和肝功能，每1-2周復(fù)查1次直至分娩（2）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)：無特異性指標(biāo)胎動(dòng)、NST及OCT

（3）臍動(dòng)脈血流分析（4）產(chǎn)科超聲行生物物理評(píng)分第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療門診管理（1）適應(yīng)于妊娠<39周、輕度ICP，且無規(guī)律宮縮者（2）方法：口服降膽酸藥物，7-10天一療程（3）評(píng)估及隨訪第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠≥39周的輕度ICP

（2）妊娠>36周的重度ICP

（3）ICP伴先兆早產(chǎn)者（4）伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或其他情況需立即終止妊娠者第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療一般處理低脂，易于消化飲食適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，以增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎動(dòng)重視其他不良產(chǎn)科因素的治療，如妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療藥物治療

1、熊去氧膽酸(UDCA)：一線藥物，通過抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。用法;15mg/kg.d，分3-4次口服，最大劑量1.5-2g第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療S腺苷蛋氨酸（SAMe）二線用藥或聯(lián)合用藥劑量靜滴每日1g，療程12-14天

口服500mg，bid聯(lián)合治療：建議對(duì)重度、進(jìn)展性、難治性ICPUDCA250mg口服，tidSAMe500mg，靜滴，bid第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日治療輔助治療維生素K保肝藥物第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)科處理