COPD課件2015年張偉維1月

慢性阻塞性肺疾病查房

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)

合肥二院ICU---張偉維指導(dǎo)老師：項(xiàng)海青教學(xué)查房健康教育護(hù)理診斷病例分析疾病相關(guān)知識(shí)介紹

患者,男，系“反復(fù)咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促胸悶2天”入院?；颊呒韧鼰熓?0余年。體格檢查：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。該患者最有可能的診斷為什么？

COPD病例分析COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD,每年COPD可能影響多達(dá)6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì):1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第三大死亡原因WHO的報(bào)告COPD是第

4

位的死亡原因

（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病）。1990年，COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位。1985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)，醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。美國(guó)COPD的發(fā)病狀況我國(guó)COPD面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)

中國(guó)COPD患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))男性：12.4%女性：5.1%城鎮(zhèn)：8.8%農(nóng)村：7.8%《慢性阻塞性肺疾病發(fā)病與人群防治研究》COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。支氣管哮喘或支氣管擴(kuò)張發(fā)展到晚期因?yàn)橹夤鼙诮Y(jié)構(gòu)重構(gòu)而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)也屬于COPD。

發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重NewPhilosophy

aboutDiagnosisandTherapy

ofCOPD

COPD診治新理念

《2013年GOLD指南》更新版解讀

內(nèi)容一.COPD的概念更新二.

COPD診斷新理念三.COPD治療新理念

一.COPD的概念更新GOLD指南在不斷更新，目前認(rèn)為：

COPD是可防可治的進(jìn)展性疾病GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議2006年GOLD指南2011年后的GOLD指南2001年指南以前不可逆？慢性支氣管炎?肺氣腫-不可逆

不完全可逆？異常炎癥反應(yīng)氣道疾病肺實(shí)質(zhì)疾病

可防可治異常炎癥反應(yīng)小氣道疾病(阻塞性細(xì)支氣管炎）肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)

慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可治療的疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥的增加，急性炎癥和合并癥影響患者整體的嚴(yán)重程度。COPD慢性氣流受限的特征是由小氣道疾病和肺實(shí)質(zhì)破壞共同引起。1.COPD的定義GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD的病理ThechiefmanifestationsofCOPDare:chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema.

以往認(rèn)為：COPD主要的表現(xiàn)是慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。（2011）GOLD:PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways,peripheralairways,lungparenchymaandpulmonaryvasculature.Thesechangesincludechronicinflammation,andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair.

COPD病理改變不但在遠(yuǎn)、近端氣道，還包括肺實(shí)質(zhì)和肺血管。

COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變。二.COPD診斷新理念COPD主要誘因吸煙——最重要的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素：

因職業(yè)而接觸粉塵和化合物空氣污染被動(dòng)吸煙童年時(shí)的呼吸系統(tǒng)感染氣道的過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)1.COPD的臨床癥狀COPD的特征性癥狀是：每天可不同的（Thatcanbevariablefromday-to-day.）的慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰。

呼吸困難

COPD的主要癥狀，致殘和焦慮的主要原因

慢性咳嗽COPD的首發(fā)癥狀，病初間斷發(fā)生，繼后持續(xù)、

慢性咳痰常在陣咳后咯少許粘痰。規(guī)律地咳痰3個(gè)月連續(xù)2年（缺乏可解釋的其他原因）考慮流行病學(xué)定義的慢性支氣管炎。

哮鳴、胸部緊束感

嚴(yán)重、極嚴(yán)重者的其他特征：疲勞、消瘦、厭食GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD診斷的關(guān)鍵指征40歲以上的患者存在下述任何指征均應(yīng)考慮COPD,應(yīng)行肺功能檢查。這些指征本身并不是診斷性的。但是，多個(gè)關(guān)鍵指針的存在能增加COPD診斷的可能性。確立COPD的診斷需要肺功能。

呼吸困難，即：進(jìn)展性(隨時(shí)間而惡化).隨運(yùn)動(dòng)顯著惡化.持續(xù)。

慢性咳嗽：可間斷發(fā)生，也可干咳。

慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。

危險(xiǎn)因素暴露史：吸煙草（普通當(dāng)?shù)刂茻熣撸┪鼰熿F（家庭烹飪和產(chǎn)熱燃料）職業(yè)粉塵和化學(xué)物

家族中患COPD的病史癥狀咳嗽咳痰氣短吸煙職業(yè)暴露戶內(nèi)或戶外污染肺功能

3.COPD的診斷è危險(xiǎn)因素4.COPD的肺功能檢查

肺功能是可能氣流受限的重復(fù)性最好和最客觀的檢測(cè),是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，有助于COPD的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、判斷疾病的進(jìn)展、判斷預(yù)后及治療反應(yīng)。使用支氣管擴(kuò)張劑后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。盡管呼氣峰氣流敏感性好，作為唯一的診斷試驗(yàn)而單獨(dú)檢測(cè)呼氣峰氣流可能不可靠。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）胸部X線檢查

早期可無(wú)異?！渭y理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。生化檢查血常規(guī)有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見(jiàn)的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）血?dú)夥治雠袛嗟脱?、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型5.其他檢查①穩(wěn)定期(StableCOPD)

指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。②急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀的惡化，這些癥狀包括咳嗽、氣促和呼吸困難等，超出平時(shí)的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。6.COPD的臨床病程分期GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）7.并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。三.COPD治療新理念1.COPD治療選項(xiàng)戒煙藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑——

β2-激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤

支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療

皮質(zhì)類固醇吸入性皮質(zhì)類固醇/支氣管擴(kuò)張劑治療

磷酸二酯酶-4抑制劑

其他藥物疫苗抗胰蛋白酶鎮(zhèn)咳劑血管擴(kuò)張劑

抗生素

粘液溶解劑麻醉劑其它非藥物治療

康復(fù)其他治療氧療通氣支持

外科治療——外科肺減容支氣管鏡肺減容

肺大皰切除肺移植

姑息療法、臨終關(guān)懷、醫(yī)院護(hù)理GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）β2-受體激動(dòng)劑吸入性長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑：作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上。福莫特羅和沙美特羅：顯著改善FEV1（一秒用力呼氣容積）和肺容量、呼吸困難、生活健康質(zhì)量和急性加重頻率,但是對(duì)死亡率和肺功能衰退期無(wú)效。沙美特羅

可降低患者住院率。茚達(dá)特羅(GOLD2013指南增加的內(nèi)容)對(duì)呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重率有顯著效果，其安全性與對(duì)照劑相似，臨床試驗(yàn)中：

吸入茚達(dá)特羅后，一顯著數(shù)目病人(24%vs7%)體會(huì)到

咳嗽。COPD患者

需要長(zhǎng)效及速效兼顧的支氣管舒張劑COPD患者需要長(zhǎng)效藥物獲得全天肺功能改善COPD患者晨間癥狀明顯需要迅速緩解茚達(dá)特羅的獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)保證支氣管舒張作用持續(xù)24小時(shí)，是目前唯一作用持續(xù)24小時(shí)。茚達(dá)特羅的高內(nèi)在活性是5分鐘快速起效的基礎(chǔ)，是目前少有的5分鐘快速起效的長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ManagementofStableCOPD

2.穩(wěn)定期COPD的治療穩(wěn)定期COPD治療的目標(biāo)減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量增進(jìn)健康狀態(tài)

和阻止疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低危險(xiǎn)因素減少癥狀GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）一.非藥物治療

A.戒煙B.體育活動(dòng)C.康復(fù)D.疫苗二.藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑——推薦皮質(zhì)類固醇和磷酸二酯酶-4抑制劑——推薦三.監(jiān)測(cè)和后續(xù)處置

監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程和并發(fā)癥的發(fā)展監(jiān)測(cè)藥物治療和其他醫(yī)療處置情況監(jiān)測(cè)疾病急性加重情況監(jiān)測(cè)并存疾病情況監(jiān)測(cè)COPD患者的外科處置情況穩(wěn)定期COPD的處置措施ManagementofAECOPD

3.COPD急性加重期的治療急性加重期的治療目標(biāo)

TreatmentduringAcuteExacerbationThegoaloftreatmentinCOPDexacerbationsistominimizetheimpactofthecurrentexacerbationandtopreventthedevelopmentofsubsequentexacerbations.最大程度降低當(dāng)前急性加重的危害，

并預(yù)防未來(lái)可能發(fā)生的病情進(jìn)展！GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD急性加重期的治療措施

（嚴(yán)重但非威脅生命的急性加重期的處理）1.評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、血?dú)夂托夭坑跋?.氧療，獲取動(dòng)脈血?dú)獾膭?dòng)態(tài)結(jié)果3.支氣管擴(kuò)張劑：

增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和（或）次數(shù)短效β2-激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合使用計(jì)步器或氣流霧化器4.加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素5.有感染癥狀時(shí)，考慮抗生素（口服或偶爾靜脈制劑）6.嚴(yán)重者考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣7.所有時(shí)期：

監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)考慮皮下給予肝素或低分子肝素識(shí)別和治療相關(guān)疾?。ㄈ缧乃?、心律失常）密切檢測(cè)病人情況。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.評(píng)估癥狀、血?dú)?、胸片的?yán)重性。2.控制性氧療：30～60分鐘后重復(fù)血?dú)夥治鰴z查。3.支氣管擴(kuò)張劑：增加劑量或頻率

合用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥

使用貯霧器或空氣驅(qū)動(dòng)霧化器

如果需要,考慮應(yīng)用靜脈內(nèi)甲基黃嘌呤類藥。4.加用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥。療程：7～10天。5.考慮應(yīng)用抗菌藥物：當(dāng)有細(xì)菌感染的癥狀時(shí),口服給藥,偶爾靜脈給藥。療程：3～7天。6.考慮無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)考慮有創(chuàng)通氣。7.任何時(shí)候，均需：監(jiān)測(cè)液體平衡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

考慮皮下肝素治療

識(shí)別并治療相關(guān)疾病(如心衰、心律失常)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情。

嚴(yán)重AECOPD的治療小結(jié)COPD發(fā)病率高且不斷增長(zhǎng)及社會(huì)負(fù)擔(dān)過(guò)重使我們不得不重視COPD的防治。COPD是可防可治的進(jìn)展性疾病。40歲以上患者存在呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰，臨床應(yīng)考慮COPD。確立COPD的診斷需要肺功能檢查：使用支氣管擴(kuò)張劑后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。5.COPD臨床癥狀的評(píng)估推薦使用mMRC問(wèn)卷和COPD評(píng)估測(cè)

試(CAT)。6.支氣管擴(kuò)張劑仍是目前治療COPD的主要藥物。護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效

活動(dòng)無(wú)耐力皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

潛在并發(fā)癥健康教育教育管理心理支持預(yù)防感染藥物治療長(zhǎng)期氧療營(yíng)養(yǎng)支持呼吸功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)鍛煉教育管理

◆教育與督促患者戒煙◆使患者了解COPD的相關(guān)知識(shí)◆掌握一般和某些特殊的治療方法

◆學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉

◆了解到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)心理支持引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾??；其家屬應(yīng)該在精神上安慰、體貼和鼓勵(lì)患者，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)；多與患者溝通，減少彼此間的隔閡，并積極觀察病人的病情狀態(tài)。預(yù)防感染◆避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入◆注意個(gè)人防護(hù)，注意保暖，避免呼吸道感染◆秋冬可注射流感疫苗，加強(qiáng)個(gè)體耐寒能力藥物治療主要藥物有：支氣管舒張劑（首選）、糖皮質(zhì)激素和其它藥物如祛痰藥、抗生素等。COPD家庭氧療對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，應(yīng)鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)給氧，一般控制在1~2升/分鐘，以避免二氧化碳潴留的加重和對(duì)呼吸的抑制。每日需要氧療至少12~15小時(shí)；如有條件每日氧療時(shí)間達(dá)到18小時(shí)以上，效果更佳呼吸功能鍛煉縮唇呼吸方法：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費(fèi)力的情況下，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇15-20cm處與唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min.腹式呼吸方法：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)8-10次。呼吸功能鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉方法：根據(jù)病情制定有效的鍛煉計(jì)劃。以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運(yùn)動(dòng)等方法。鍛煉方式有：散步、太極拳、體操、上下樓、騎自行車(chē)等。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)5~10min，每天4~5次，適應(yīng)后延長(zhǎng)至20~30min，每天3~4次。其運(yùn)動(dòng)量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般1~2周后可使心肺功能顯著改善。COPD的評(píng)估方法臨床癥狀的評(píng)估

呼吸困難的測(cè)定：使用mMRC問(wèn)卷

COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)肺功能評(píng)估急性加重危險(xiǎn)因素評(píng)估并存疾病的評(píng)估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失調(diào)等復(fù)合法COPD評(píng)估其他檢查：

肺容量和彌散功能血氧測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)

α-1抗胰蛋白酶缺乏篩查運(yùn)動(dòng)測(cè)試（6分鐘步行試驗(yàn)）復(fù)合評(píng)分推薦ModifiedMedicalResearchCouncil

Questionnaire（mMRC）forAssessing

theSeverityofBreathlessness

mMRC問(wèn)卷表PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU(ONEBOXONLY)mMRCGrade0:Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise.

□mMRCGrade1:Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel□orwalkingupaslighthill.mMRCGrade2:Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe□levelbecauseofbreathlessness,orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel.mMRCGrade3:Istopforbreathafterwalkingabout100metersor□afterafewminutesonthelevel.mMRCGrade4.IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam□breathlesswhendressingorundressing.COPD2013年指南患者復(fù)合評(píng)估表GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）注：CAT系COPD評(píng)估測(cè)試，mMRC系呼吸困難指數(shù)評(píng)分臨床表現(xiàn)1.癥狀