工傷醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)（2篇）

第4頁(yè)共4頁(yè)工傷醫(yī)療糾?紛協(xié)議書(shū)?甲方：__?___(醫(yī)?療機(jī)構(gòu))?乙方：__?___(患?方)甲乙?雙方根據(jù)《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》之?規(guī)定，經(jīng)協(xié)?商，在完全?自愿的情況?下達(dá)成如下?協(xié)議：一?、患者基本?情況：姓?名：___?__年齡：?_____?性別：__?___籍貫?：____?_住址：_?____身?份證號(hào)：_?____住?院號(hào)：__?___疾?病診斷：_?____?治療結(jié)果：?_____?二、方共?同認(rèn)定的醫(yī)?療事故等級(jí)?：____?_三、醫(yī)?療事故原因?四、賠償?數(shù)額1、?醫(yī)療費(fèi)：_?____元?;2、誤?工費(fèi)：__?___元;?3、住院?伙食補(bǔ)助費(fèi)?：____?_元;4?、陪護(hù)費(fèi)：?_____?元;5、?殘疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：__?___元;?6、殘疾?用具費(fèi)：_?____元?;7、喪?葬費(fèi)：__?___元;?8、被撫?養(yǎng)人生活費(fèi)?：____?_元;9?、交通費(fèi)：?_____?元;10?、住宿費(fèi)：?_____?元;11?、精神損害?撫慰金：_?____元?;12、?患者死亡參?加喪葬活動(dòng)?的患者的配?偶和直系親?屬所需交通?費(fèi)、誤工費(fèi)?、住宿費(fèi)?：____?_元(不超?過(guò)2人)?合計(jì)：__?___元?五、償款給?付時(shí)間：_?____?六、違約責(zé)?任七、其?他1、出?院處理：_?____?2、如為死?亡患者，尸?體處理3?、其他八?、上述協(xié)議?經(jīng)雙方簽字?或蓋章后生?效。甲方?：____?_??????????????乙方：_?____?代理人：_?____????????????代理人?：____?_日期：?_____??????????????日期：_?____?見(jiàn)證人：_?____?日期：__?___工?傷醫(yī)療糾紛?協(xié)議書(shū)（二?）甲方：?_____?(醫(yī)療機(jī)構(gòu)?)乙方：?_____?(患方)?甲乙雙方根?據(jù)《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》之規(guī)定，?經(jīng)協(xié)商，在?完全自愿的?情況下達(dá)成?如下協(xié)議：?一、患者?基本情況：?姓名：_?____年?齡：___?__性別：?_____?籍貫：__?___住址?：____?_身份證號(hào)?：____?_住院號(hào)：?_____?疾病診斷?：____?_治療結(jié)?果：___?__二、?方共同認(rèn)定?的醫(yī)療事故?等級(jí)：__?___三?、醫(yī)療事故?原因四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)療費(fèi)?：____?_元;2?、誤工費(fèi)：?_____?元;3、?住院伙食補(bǔ)?助費(fèi)：__?___元;?4、陪護(hù)?費(fèi)：___?__元;?5、殘疾生?活補(bǔ)助費(fèi)：?_____?元;6、?殘疾用具費(fèi)?：____?_元;7?、喪葬費(fèi)：?_____?元;8、?被撫養(yǎng)人生?活費(fèi)：__?___元;?9、交通?費(fèi)：___?__元;?10、住宿?費(fèi)：___?__元;?11、精神?損害撫慰金?：____?_元;1?2、患者死?亡參加喪葬?活動(dòng)的患者?的配偶和直?系親屬所需?交通費(fèi)、誤?工費(fèi)、住?宿費(fèi)：__?___元(?不超過(guò)2人?)合計(jì)：?_____?元五、償?款給付時(shí)間?：____?_六、違?約責(zé)任七?、其他1?、出院處理?：____?_2、如?為死亡患者?，尸體處理?3、其他?八、上述?協(xié)議經(jīng)雙方?簽字或蓋章?后生效。?甲方：__?___??????????????乙方?：____?_代理人?：____?_???????????代?理人：__?___日?期：___?__???