眩暈診治流程

眩暈的診治流程眩暈的概念眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運動幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感；眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。

2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識旋轉(zhuǎn)感搖擺感下落感黑朦感臨床患者主訴：眩暈、頭暈眩暈的概念眩暈的解剖基礎-平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，稱“平衡三聯(lián)”視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系深感覺：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因前庭性眩暈的分類周圍性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。中樞性眩暈前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。眩暈的病因分類中樞性眩暈約占20-30%周圍性眩暈約占30-50%精神疾病相關性頭暈全身疾病相關性頭暈不明原因眩暈病因分類2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識眩暈的病因分類來自耳鼻喉科的資料-2169例眩暈患者的臨床分類YinM,etal.Aclinicalepidemiologicalstudyin2169patientswithvertigo.AurisNasusLarynx,2009,36(1):30-5.33.8%17.2%26.2%26.8%眩暈的病因分類來自神經(jīng)科的資料-200例眩暈患者的病因及構(gòu)成比BPPV112例(56%)：純BPPV74(37.0%)，合并神經(jīng)癥34(17.0%)，合并腦梗4(2.0%)PCI43例(21.5％)：TIA28(14.0%)，腦干梗10(5%)，小腦梗5(2.5%)神經(jīng)癥26例(13.0%)；少見病16例(8％)：梅尼埃病5(2.5%)，多發(fā)性硬化、腦橋小腦角腫瘤、可能頸椎病及內(nèi)聽動脈閉塞各2(1.0%)，前庭神經(jīng)元炎、腦干出血、小腦囊腫各1(0.5％)；病因不明3(1.5%)王維治,楊丹,楊寧.綜合醫(yī)院神經(jīng)科200例眩暈患者的病因分析.中華神經(jīng)科雜志,2007,40(9):592-94.56.0%21.5%13.0%8.0%1.5%21.5%眩暈診治中存在的問題70％～80％的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確診斷方向詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等針對眩暈的輔助檢查有限、評判水平等有待提高臨床診療中，眩暈常常被歸于幾個本來認識模糊的疾病椎-基底動脈供血不足、頸椎病、美尼爾等長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴重耳鳴少見經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫水平旋轉(zhuǎn)眼震少見常見潛伏期無3-40秒疲勞無是習服無是重復恒定可變按眩暈的時程鑒別眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈眩暈的常見病因-中樞性頭暈的中樞性病因1.血管源性7.偏頭痛2.腫瘤性：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、副腫瘤性8.癲癇3.腦干或小腦感染9.頸性眩暈4.多發(fā)性硬化5.顱頸交界區(qū)畸形10.外傷性頭暈6.藥物及中毒性：酒精、銅、汞、鉈、鉛、有機溶劑、藥物（苯妥英、巴比妥類、撲米酮、卡馬西平、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、驅(qū)蛔靈、呋喃妥因、鋰）2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識眩暈的常見病因-中樞性腦血管病椎-基底系統(tǒng)TIA鎖骨下動脈盜血綜合征小腦或腦干梗死小腦或腦干出血椎動脈基底動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識椎基底動脈TIA眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復視共濟失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/無力/麻木頭痛危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病)符合TIA的特點起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時間短暫，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時恢復完全反復發(fā)作后循環(huán)TIA-發(fā)作性頭暈伴左側(cè)肢體無力言語不利5天鎖骨下盜血綜合征病理生理壓力降低10%，遠端血流減少壓力減低20%，血流方向改變鎖骨下動脈盜血鎖骨下動脈狹窄椎動脈盜血頸內(nèi)動脈經(jīng)PcoA代償不足椎基底動脈供血不足發(fā)病基礎鎖骨下動脈近心端的管腔狹窄超過臨界橫斷面積(4平方毫米)椎-鎖骨下動脈之間壓力梯度發(fā)生改變鎖骨下動脈上的側(cè)枝通暢臨床表現(xiàn)6-84歲，大多數(shù)在50歲以上男：女=2:1左側(cè)：右側(cè)=2-3：1完全閉塞80%；狹窄20%

椎基底動脈供血不足的癥狀和體征上肢缺血癥狀和體征其它癥狀和體征少數(shù)病人出現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血癥狀，多見無名或雙鎖骨下動脈狹窄椎基底動脈供血不足的癥狀和體征患肢負重時出現(xiàn)眩暈(52-75%)視力障礙(31-36%)暈厥(18-25%)共濟失調(diào)(11-26%)運動感覺異常(11-33%)眼肌麻痹(19%)頭痛上肢缺血癥狀和體征感覺異常發(fā)冷無力皮膚蒼白肌肉疼痛易疲勞指尖壞疽98%橈動脈搏動減弱或消失脈搏遲至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒)血壓雙側(cè)不等(患側(cè)比健側(cè)低20-130毫米汞柱)診斷發(fā)作性出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的癥狀，同時有上肢缺血的癥狀更有意義雙側(cè)肱動脈收縮壓相差20毫米汞柱以上患者上肢脈搏遲至鎖骨上區(qū)收縮期雜音誘發(fā)試驗超聲和血管造影證據(jù)治療血管成型術內(nèi)膜剝脫術血管旁路手術抗動脈粥樣硬化的藥物(他汀類藥物、抗血小板藥物、抗氧化藥物、鈣拮抗劑)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈閉塞-頭暈、耳鳴，左耳聾3天06-8-409-4-302009-4-29中樞性眩暈的常見病因-聽神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對顱神經(jīng)的良性鞘瘤與腫瘤生長相關的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術眩暈的常見病因-中樞性腫瘤-聽神經(jīng)瘤復發(fā)眩暈的常見病因-中樞性腫瘤-腦干膠質(zhì)瘤眩暈的常見病因-中樞性多發(fā)性硬化約50%的多發(fā)性硬化患者曾發(fā)生眩暈約5%的多發(fā)性硬化患者眩暈為首發(fā)癥狀眩暈的常見病因-中樞性顱頸交界區(qū)畸形：常見Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位可出現(xiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)，有時合并眩暈靠影像學確診眩暈診治專家共識周圍性眩暈多為耳源性疾病引起的眩暈單病種疾病發(fā)病率中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為美尼爾氏綜合癥和前庭神經(jīng)炎。2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識眩暈的常見病因-周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）定義：頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點特點：患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈，瞬間即消失；重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)；無聽力下降和前庭功能障礙；偶有耳鳴分類后半規(guī)管（85-90%）水平半規(guī)管（5-15%）前半規(guī)管和混合型（罕見）眩暈的常見病因-周圍性Dix-Hallpike檢查是重要的診斷手段同時誘發(fā)眩暈和眼震存在潛伏期（5-40秒）持續(xù)1min之內(nèi)表現(xiàn)為“由弱漸強-由強漸弱”Eply或Simon手法復位Epley耳石復位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失Semontmaneuver管石復位法

BPPV患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反的方向側(cè)臥眩暈的常見病因-周圍性前庭神經(jīng)元炎病因：是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元部位：前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)特點：中老年較多，多有上呼吸道感染或腹瀉病史癥候：突發(fā)眩暈，常持續(xù)24h以上植物神經(jīng)反應：惡心、嘔吐、心悸、出汗等自發(fā)眼震，多向健側(cè)。不伴耳聾及耳鳴等耳蝸癥狀一側(cè)前庭功能減退眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解眩暈的常見病因-周圍性梅尼埃?。ㄔ\斷依據(jù)：2006中華醫(yī)學會）發(fā)作性眩暈≥2次，持續(xù)時間20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重頻現(xiàn)象可伴有耳鳴和/或耳脹滿感前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和/或前庭功能異常排除其他疾病引起的眩暈眩暈的常見病因-周圍性迷路炎：骨迷路或膜迷路感染突然嚴重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐病毒感染：無聽力喪失細菌感染：聽力喪失治療：感染控制后手術治療眩暈的常見病因-頸性眩暈頸性眩暈機制：頸部病變所致頸部傳入本體感覺障礙和頸叢功能異常的綜合作用的結(jié)果診斷標準頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛癥狀多出現(xiàn)在頸部活動后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈多有頸部外傷史排除其他原因造成的頭暈或眩暈確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。按照國際頭痛學會(HIS)標準符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。通過相關檢查出外其他病因

疑診偏頭痛性眩暈至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。至少符合下列之一的HIS偏頭痛標準：眩暈時偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對抗偏頭痛藥物有效。

通過相關檢查出外其他病因。

眩暈的常見病因-功能性植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關。臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.中華內(nèi)科雜志,2009,48(5),435-37.頭暈的診斷流程眩暈的診斷流程表眩暈（旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾感等）病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查定位診斷定性診斷備注：1本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人；

2?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影像科等有關的專科檢查有聽力障礙

1耳性無聽力障礙

1前庭神經(jīng)核性

2腦干性

3大腦性

4小腦性有或無聽力障礙

1前庭神經(jīng)性

2頸性1血管性2炎性3外傷性4中毒性5占位性6代謝性7變性性8先天遺傳性9其他：軀體疾病、癲癇疾病診斷梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合癥、小腦出血、癲癇性眩暈等粟秀初,孔繁元,黃如訓.眩暈的臨床診斷和治療流程建議.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(4):314-17.眩暈的診斷流程表是否眩暈，鑒別頭昏、頭暈、暈厥根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。中樞性還是外周性根據(jù)有無聽力損害及其他特點確定中樞性眩暈進一步確定病因：血管性或后