R4-中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理制度意見-西雙版納

《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》

王東信穆東亮中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組北京大學(xué)第一醫(yī)院wangdongxin@

《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》編委會執(zhí)筆人：王天龍王東信梅偉歐陽文委員：衡新華、嚴(yán)敏、陳彥青、葛圣金、顧爾偉、郭永清、黑子清、胡雙飛、黃雄慶、紀(jì)方、賈慧群、李恩有、李民、李茜、劉靖、劉敬臣、劉新偉、呂黃偉、羅艷、馬琳、馬正良、毛衛(wèi)克、努爾比艷克尤木、石翊颯、孫玉明、汪晨、王鍔、王國年、王建珍、徐國海、徐慶、薛榮亮、易斌、尹嶺、于金貴、曾慶繁、張潔、趙國慶、左明章、肖瑋顧問團(tuán)：劉進(jìn)、熊利澤、吳新民、俞衛(wèi)鋒、鄧小明、李天佐

《指導(dǎo)意見》內(nèi)容老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評估老年患者麻醉的術(shù)中管理老年患者急性術(shù)后疼痛治療老年患者PACU管理ICU老年患者的管理PACU/ICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測常見并發(fā)癥處理……老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄麻醉醫(yī)生為什么要關(guān)注術(shù)后問題？麻醉會影響患者預(yù)后嗎？Theeraofsurgerywithoutanesthesia.回顧性觀察性研究7920例接受單純CABG手術(shù)的患者麻醉醫(yī)生能力與患者預(yù)后的關(guān)系主要觀察終點：住院期間死亡/嚴(yán)重并發(fā)癥校正因素：病人因素、醫(yī)院因素、外科醫(yī)生因素AnesthAnalg2015;120:526–33Estimatedrateofdeathormajorcomplications硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛改善手術(shù)病人預(yù)后？硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對肺癌手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響：回顧性隊列研究主要觀察終點：術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)生存時間次要觀察終點：術(shù)后生存時間術(shù)后不同時間的腫瘤復(fù)發(fā)率和存活率TimetotumorrecurrenceBeforematchingAftermatching麻醉醫(yī)生為什么要關(guān)注術(shù)后問題？麻醉管理影響患者預(yù)后老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄高血壓及其分期Hypertension2003Dec;42(6):1206-52術(shù)后高血壓：診斷術(shù)后出現(xiàn)的血壓明顯升高術(shù)后早期發(fā)生(通常2h之內(nèi))持續(xù)時間不長(一般<6h，也可持續(xù)24h~48h)無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)(需要治療)非心臟手術(shù)患者：BP>160mmHg/100mmHg，或MBP>110mmHg，或較基礎(chǔ)值升高>20%心臟手術(shù)患者：BP>140mmHg/90mmHg，或MAP>105mmHgAmJHealthSystPharm.

2004

Aug15;61(16):1661-73;quiz1674-5VascHealthRiskManag.

2008;4(3):615-27.術(shù)后高血壓：發(fā)生率及危害發(fā)生率：診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)人群普通外科手術(shù)：3%~9%心臟手術(shù)，大血管手術(shù)：22%~75%危害：腦卒中/腦出血、心肌缺血/心肌梗死等AmJHealthSystPharm.

2004

Aug15;61(16):1661-73;quiz1674-5VascHealthRiskManag.

2008;4(3):615-27.術(shù)后高血壓：危險因素患者方面高齡術(shù)前合并高血壓術(shù)前合并血管疾病手術(shù)方面心臟手術(shù)頭頸部手術(shù)大血管手術(shù)圍術(shù)期管理方面鎮(zhèn)痛不足血管內(nèi)容量過多麻醉蘇醒藥物副作用術(shù)后低體溫寒戰(zhàn)術(shù)后缺氧術(shù)后高碳酸血癥

IntAnesthesiolClin.

2012Spring;50(2):40-58術(shù)后高血壓：治療個體化治療：目標(biāo)血壓值降壓速度降壓藥物選擇年齡基礎(chǔ)血壓手術(shù)種類終末器官受類情況NethJMed.

2011

May;69(5):248-55NEnglJMed.

2009

Aug27;361(9):878-87.AmJMed.

2010Aug;123(8):719-26.美國成年人血壓隨年齡、種族的變化NEnglJMed.2007;357:789–96年齡、血壓與不良預(yù)后風(fēng)險的關(guān)系A(chǔ)geSBPDBP<601107560-701157570-8013575>8014070Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients:anINVESTsubstudy.AmJMed.2010;123:719–26.年齡與最佳血壓術(shù)中血壓降低程度與圍術(shù)期腦卒中Anesthesiology2012;116:658–64病例對照研究，48241例患者?Statisticallysignificantinmultipletesting時間限制目標(biāo)血壓一線治療二線治療急性缺血性腦卒中，且BP>220/120mmHg1小時，MAP降低15%拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉腦出血，且SBP>180或MAP>130mmHg1小時，SBP<180mmHg、MAP<130mmHg拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉急性缺血性腦卒中，有溶栓指征，且BP>185/110mmHg1小時，MAP降低15%拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉NethJMed.2011May;69(5):248-55.受累終末器官與高血壓急癥治療時間限制目標(biāo)血壓一線治療二線治療急性主動脈夾層即刻，SBP<110mmHg硝普鈉艾斯洛爾拉貝洛爾急性肺水腫即刻，MAP60-100mmHg硝普鈉(加袢利尿劑)硝酸甘油烏拉地爾(加袢利尿劑)心肌缺血/梗死即刻，MAP60-100mmHg硝酸甘油拉貝洛爾NethJMed.2011May;69(5):248-55.受累終末器官與高血壓急癥治療老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄術(shù)后新發(fā)房顫：發(fā)生率老年患者術(shù)后最常見的心律失常非心臟手術(shù)患者：3%心臟手術(shù)患者：30%~50%發(fā)生時間(心臟手術(shù)患者)發(fā)生率高峰：術(shù)后第2~4天94%發(fā)生在術(shù)后前6d內(nèi)危害：不適感，血流動力學(xué)紊亂，腦梗，死亡等AmHeartJ,

2012,164(6):918-24JThoracCardiovascSurg,2004,127(3):779-86In:SteinbergJS,ed.AtrialFibrillationAfterCardiacSurgery.KluwerAcademicPublishers,2000:37-50Circulation,1996,94(3):390-7CardiovascHematolAgentsMedChem,

2012,10(4):325-38術(shù)后新發(fā)房顫：危險因素患者自身因素高齡(最強的預(yù)測因素)男性患者既往有房顫史患者術(shù)前充血性心力衰竭術(shù)前瓣膜性心臟病術(shù)前阻塞性肺病術(shù)前周圍血管疾病手術(shù)因素(手術(shù)種類)心臟手術(shù)>>非心臟手術(shù)CPB下瓣膜置換手術(shù)胸腹內(nèi)手術(shù)大血管手術(shù)JAMA,2004,291(14):1720-9CardiolRev,

2007,15(5):231-41CardElectrophysiolRev,2003,7(2):136-9AnnInternMed,1998,129(4):279-85術(shù)后新發(fā)房顫：預(yù)防術(shù)前使用-阻滯劑者，圍術(shù)期繼續(xù)預(yù)防性靜脈胺碘酮靜脈給予硫酸鎂其他索他洛爾鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)他汀類心房起搏高危患者聯(lián)合使用2種預(yù)防措施EurHeartJ,2006,27(3):2846-57AnnThoracSurg,2006,82(5):1927-37Pharmacotherapy,2007,27(3):360-8AnnThoracSurg,2005,80(6):2402-6術(shù)后新發(fā)房顫：治療目的：預(yù)防血栓栓塞事件、減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律房顫持續(xù)>72h者，抗凝≥6周房顫伴快室率：血流動力穩(wěn)定：-阻滯劑、非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑、胺碘酮、多菲利特(dofetilide)、伊布利特(ibutilide)、腺苷血流動力不穩(wěn)定：直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，抗心律失?！?周，抗凝4周CardiolRev,

2007,15(5):231-41AnnThoracSurg,2005,80(6):2402-6CanJCardiol,

2011,27(1):91-7老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄術(shù)后心肌缺血損傷/心肌梗死：診斷圍術(shù)期心肌損傷定義：缺血所致心肌損傷(伴/不伴壞死)，30天診斷：肌鈣蛋白升高超出正常，除外非心肌缺血原因(肺栓塞、膿毒癥、電轉(zhuǎn)復(fù))圍術(shù)期心肌梗死定義：缺血所致心肌壞死，30天診斷：肌鈣蛋白升高，伴臨床表現(xiàn)/心電圖改變CurrOpinAnaesthesiol,

2014,27(3):336-43Circulation,2012,126(16):2020-35圍術(shù)期心肌缺血損傷發(fā)生率：45歲以上非心臟手術(shù)患者：11.6%冠心病+非心臟大手術(shù)患者：13%~19%骨折+骨科急診手術(shù)老年患者：35.5%~37.4%主要發(fā)生在術(shù)后前48h少數(shù)合并心肌缺血的臨床癥狀/ECG表現(xiàn)伴隨并發(fā)癥增加和死亡率增加Anesthesiology,2014,120(3):564-578Circulation,2013,127(23):2264-71AmHeartJ2013,166(2):325-332AnnAcadMedSingapore,2013,42(1):24-32JTraumaAcuteCareSurg,2013,74(4):1087-91Kaplan-MeierEstimatesof30-DayMortalityBasedonPeakTroponinTValuesJAMA.2012;307(21):2295-2304隊列研究，術(shù)后6h，12h，1d，2d，3d采樣圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率：45歲以上非心臟手術(shù)患者：5.0%大血管手術(shù)患者：2.9%~23.9%冠心病+大血管手術(shù)患者：26.5%74.1%發(fā)生在術(shù)后48h之內(nèi)65.3%無心肌缺血臨床表現(xiàn)導(dǎo)致患者死亡率增加AnnInternMed,

2011,154(8):523-8JAmCollCardiol,2003,42(9):1547-54EurHeartJ,

2008,29(3):394-401圍術(shù)期心肌損傷/心肌梗死：預(yù)防嚴(yán)格遵循冠心病治療原則良好的圍術(shù)期麻醉管理圍術(shù)期使用他汀類藥物既往使用-阻滯劑的患者，繼續(xù)使用圍術(shù)期使用阿司匹林無效ArchSurg,

2012,147(2):181-9Heart,

2014,100(6):456-64EffectofperioperativestatinsonMI,AF,anddeathArchSurg.2012;147(2):181-1892014年ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估和管理指南對β-受體阻滯劑的推薦意見對于術(shù)前長期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用該藥(I,B)無論何時起始治療，術(shù)后根據(jù)臨床情況指導(dǎo)進(jìn)行β受體阻滯劑管理是合理的(IIa,B)對于術(shù)前風(fēng)險分層測試明確為中危或高危心肌缺血的患者，在圍手術(shù)期起始β-受體阻滯劑治療可能是合理的(IIb,C)對有≥3項修訂心臟風(fēng)險指數(shù)(RCRI)危險因素者術(shù)前起始β-受體阻滯劑是合理的(IIb,B)對于有長期β-受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其他RCRI危險因素的患者，將圍手術(shù)期起始β-受體阻滯劑作為降低圍手術(shù)期風(fēng)險的方法尚無明確獲益(IIb,B)對于已開始應(yīng)用β-受體阻滯劑治療的患者，應(yīng)合理延長圍手術(shù)期β-受體阻滯劑的應(yīng)用以提前評估其安全性和耐受性，術(shù)前最好應(yīng)用一天以上(IIb,B)手術(shù)當(dāng)天不宜開始β-受體阻滯劑治療(III,B)FleisherLA,etal.Circulation.2014

Aug1.pii:CIR.0000000000000105.[Epubaheadofprint].NEnglJMed2014;370:1494-503RCT,10010cases,

Intervention:

Aspirininitiation:200mgbefore,100mg/d*30d;continuation:100mg/d*7d,continuePlaceboRiskofaCompositeofLife-ThreateningorMajorBleedingNEnglJMed2014;370:1494-503圍術(shù)期心肌損傷/心肌梗死：治療遵循心內(nèi)科治療原則吸氧優(yōu)化血紅蛋白水平乙酰水楊酸和/或氯吡格雷他汀類藥物抗凝治療必要時硝酸甘油和/或嗎啡血流動力穩(wěn)定者給予-阻滯劑必要時血管造影/介入治療

CurrOpinAnaesthesiol,

2014,27(3):336-43老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：定義腦卒中：腦血管原因引起的局灶性/廣泛性神經(jīng)功能缺陷持續(xù)時間超過24h/24h內(nèi)病患死亡圍術(shù)期腦卒中主要為缺血性腦卒中短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：急性發(fā)生的局灶性腦或視覺功能缺失癥狀持續(xù)<24h影像學(xué)檢查沒有急性梗死證據(jù)圍術(shù)期腦卒中/TIA：術(shù)中至術(shù)后30d內(nèi)Lancet2008,371(9624):1612-23Stroke,2009,40(6):2276-93Anesthesiolog,

2011,115(4):879-90ExpertRevNeurother,

2013,13(2):167-75.短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：發(fā)生率圍術(shù)期腦卒中：開放性心臟手術(shù)：4.8%~9.7%非心臟、非神外手術(shù)為0.08%~0.9%圍術(shù)期短暫腦缺血發(fā)作：頸動脈再血管化手術(shù)患者：2.7%危害：致殘，死亡Lancet2008,371(9624):1612-23Stroke,2009,40(6):2276-93Anesthesiolog,

2011,115(4):879-90ExpertRevNeurother,

2013,13(2):167-75.Anesthesiology,

2009,110(2):231-8短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：危險因素自身的危險因素：高齡(>70歲)女性腦卒中史或TIA史頸動脈狹窄升主動脈粥樣硬化術(shù)前房顫術(shù)前停用抗血栓藥物周圍血管病高血壓糖尿病腎功能不全吸煙COPDLVEF<40%ExpertRevNeurother,

2013,13(2):167-75NEnglJMed,

2007,356(7):706-13短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：危險因素圍術(shù)期管理：長時間手術(shù)全身麻醉劇烈血壓波動劇烈血糖波動術(shù)后新發(fā)房顫手術(shù)種類：開放性心臟手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)閉合性心臟手術(shù)頭頸部大手術(shù)風(fēng)險非心臟非神外手術(shù)ExpertRevNeurother,

2013,13(2):167-75NEnglJMed,

2007,356(7):706-13iao即使微小腦卒中也會損害腦血流自身調(diào)節(jié)腦血流自身調(diào)節(jié)的損害并不限于卒中側(cè)半球，而是整個大腦腦血流自身調(diào)節(jié)：腦卒中的前5天進(jìn)行性惡化，隨后的3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)近期腦卒中(<3個月)：擇期手術(shù)：推遲至3個月后，改善危險因素治療急診手術(shù)：維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測腦缺血的發(fā)生(TCD、EEG、誘發(fā)電位)Stroke.2010;41:2697-2704短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：預(yù)防頸動脈狹窄患者：狹窄>70%并有癥狀，應(yīng)先行再血管化手術(shù)狹窄<50%：無需再血管化手術(shù)狹窄>60%但無癥狀：有爭議，二級預(yù)防術(shù)前房顫：術(shù)前停用抗凝藥物(華法令)后肝素過渡圍術(shù)期繼續(xù)抗心律失常藥或控制HR藥物注意糾正術(shù)后電解質(zhì)和液體平衡紊亂術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝治療(肝素華法令)Anesthesiolog,

2011,115(4):879-90。Lancet.

2010,376(9746):1074-84。NatRevNeurol,

2010,6(9):477-86。NEnglJMed2007;356:706–13。Anesthesiology2011;115:879–90短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：預(yù)防術(shù)前抗凝(華法令)/抗血小板治療：手術(shù)出血風(fēng)險為低危繼續(xù)停藥后血栓栓塞風(fēng)險為低危停用不停藥出血風(fēng)險+停藥后血栓風(fēng)險低分子肝素過渡NEnglJMed2007;356:706–13Anesthesiology2011;115:879–90Chest2005;128:24S–7SCanJAnaesth.2005;52(1):30-37短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：預(yù)防圍術(shù)期血壓維持：健康患者：可耐受血壓降低25%~35%高?；颊?頸動脈狹窄/閉塞、Willis環(huán)不完整或腦血流自身調(diào)節(jié)右移)，MAP降低幅度<20%、縮短低血壓持續(xù)時間Anesthesiology2007;107:213–20BrJAnaesth2004;92:570–83Anaesthesia2011;66:354–60術(shù)中低血壓幅度與圍術(shù)期腦卒中Anesthesiology2012;116:658–64病例對照研究，48241例患者?Statisticallysignificantinmultipletesting短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：預(yù)防血糖：避免高血糖/低血糖，7.8~10mmol/L他汀類：高?；颊邍g(shù)期繼續(xù)-阻滯劑：長期使用者繼續(xù)，避免圍術(shù)期大劑量使用其他：避免過度通氣、維持體溫正常、維持足夠的血紅蛋白水平…Anesthesiology,

2009,110(2):408-21BestPractResClinAnaesthesiol,

2009,23(4):473-85DiabetesCare,

2009,32(6):1119-31JVascSurg,2005,42(5):829-36CurrVascPharmacol,2012,11(1):112-20JHospMed,2012,7(7):573-9Anesthesiology,2010,113(4):794-805短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中：治療一旦發(fā)生應(yīng)請神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行專科處理預(yù)防措施同樣適用老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄術(shù)后肺部并發(fā)癥：定義定義：發(fā)生于呼吸系統(tǒng)可能對手術(shù)患者預(yù)后造成不良影響需要醫(yī)學(xué)干預(yù)嚴(yán)重程度不同：輕微的肺不張、支氣管痙攣、氣管支氣管炎肺炎、COPD急性加重、氣胸急性呼吸衰竭：需再插管/機械通氣48hNursePract,

2013,38(7):38-47AnnInternMed,2006,144(8):596-608CleveClinJMed,2009,76(suppl4):S60-5CritCareMed,2011,39(9):2163-72術(shù)后肺部并發(fā)癥：發(fā)生率及危害發(fā)生率：胸內(nèi)手術(shù)：19%~59%上腹部手術(shù)：10%~20%下腹部手術(shù)：0~5%危害：肺不張低氧血癥、肺炎、呼吸衰竭低氧血癥再插管、機械通氣、ICU停留呼吸衰竭深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎…CurrOpinCritCare,2009,15(4):342-8JAMA,2005,293(5):589-95JAmCollSurg,2007,204(6):1188-98CurrOpinCritCare,2009,15(4):342-8術(shù)后肺部并發(fā)癥：危險因素患者因素：高齡ASA分級≥2級充血性心力衰竭COPD機體功能依賴吸煙阻塞性睡眠呼吸暫停肺動脈高壓體重減輕神志損害手術(shù)因素(距膈距離)胸部、上腹部手術(shù)神外、頭頸部手術(shù)長時間手術(shù)急診手術(shù)圍術(shù)期管理全身麻醉術(shù)中大量輸血輸液Anesthesiology,

2010,113(6):1338-50MayoClinProc,1989,64(6):609-16NursePract,

2013,38(7):38-47CleveClinJMed,2009,76(suppl4):S60-5術(shù)后肺部并發(fā)癥：預(yù)防術(shù)前吸煙患者戒煙(心臟手術(shù)8周?，肺部手術(shù)4周?)COPD和哮喘患者：改善肺部狀況和肺功能營養(yǎng)不良患者：改善營養(yǎng)狀態(tài)高?；颊撸何鼩饧∪庥?xùn)練SurgClinNorthAm,

2012,92(2):321-44DisEsophagus,2013,26(6):587-93Nutrition,2012,28(10):1022-7JAMA,2006,296(15):1851-7BMJ,2000,321(7275):1493ActaAnaesthesiolScand,1992,36(8):812-8術(shù)后肺部并發(fā)癥：預(yù)防術(shù)中管理椎管內(nèi)麻醉短效肌松藥保護(hù)性通氣(小潮氣量+適度PEEP+肺復(fù)張)目標(biāo)引導(dǎo)的液體治療ActaAnaesthesiolScand,1992,36(8):812-8ActaAnaesthesiolScand,1997,41(9):1095-1103Anesthesiology,2006,105(5):911-9AnesthAnalg,2012,114(3):640-51AnnSurg,2002,236(2):184-90RegionalanesthesiaandpostoperativepneumoniaAnesthAnalg2014;119:716–25P=0.07400例腹部大手術(shù)病人，中高危術(shù)后肺部并發(fā)癥非肺保護(hù)策略：10-12ml/kg肺保護(hù)策略：6-8ml/kg+6-8cmH2OPEEP+每30分鐘手法通氣（氣道壓30cmH2O，維持30s）NEnglJMed2013;369:428-37.ProbabilityoftheCompositePrimaryOutcomeMajorpulmonarycomplications:pneumoniaortheneedforinvasiveornoninvasiveventilationforacuterespiratoryfailureMajorextrapulmonarycomplications:sepsis,severesepsis,septicshock,anddeathP<0.001bythelog-ranktestNEnglJMed2013;369:428-37.Goal-directedtherapyandpostoperativepneumonia(CriticalCare2011,15:R154)術(shù)后肺部并發(fā)癥：預(yù)防術(shù)后管理有效鎮(zhèn)痛(硬膜外鎮(zhèn)痛)有效咳嗽盡早拔除胃管減少返流、誤吸深吸氣訓(xùn)練間斷正壓呼吸/CPAPAmSurg,1996;62(1):45-51CochraneDatabaseSystRev,2005;25(1):CD004929術(shù)后肺部并發(fā)癥：治療肺不張：充分鎮(zhèn)痛咳嗽、深呼吸正壓通氣胸腔積液：補充白蛋白利尿胸腔穿刺/引流肺炎：明確病原菌抗生素治療呼吸衰竭：保持氣道通暢無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣+治療病因……老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后高血壓術(shù)后新發(fā)房顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中肺部并發(fā)癥術(shù)后譫妄譫妄的定義(DSM-IV)譫妄的臨床特征：意識水平紊亂(如對環(huán)境覺知的清晰度下降)伴有注意力難以集中、持續(xù)或轉(zhuǎn)移認(rèn)知功能改變(如記憶力下降、定向力障礙、語言不流利)或發(fā)生知覺紊亂，并且不能用先前存在的或進(jìn)展的癡呆解釋在短時間(幾小時到幾天)內(nèi)發(fā)生，且病情在1d之內(nèi)有波動病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查所見提示上述紊亂是由于一般醫(yī)療條件的直接生理結(jié)果所致AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.[M]Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation,2000為什么關(guān)注譫妄？譫妄伴隨病人死亡率增加譫妄伴隨病人ICU停留時間和住院時間延長譫妄伴隨病人出ICU后認(rèn)知功能損害發(fā)生增加

CritCareMed2013;41:263–306譫妄持續(xù)時間與POCD發(fā)生率的關(guān)系北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2011；43：242-249術(shù)后譫妄的流行病學(xué)不同研究差異大1995年文獻(xiàn)回顧：0%~73.5%(平均36.8%)2006年薈萃分析：5.1%~52.2%大手術(shù)后發(fā)生率高白內(nèi)障手術(shù)：4.4%擇期骨科手術(shù)：3.6%~28.3%髖部骨折手術(shù)：16%~43.9%主動脈手術(shù)：46%~52.2%心血管手術(shù)：8%~52%ArchInternMed,1995,155(5):461-5JAmGeriatrSoc,2006,54(10):1578-89IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-6IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214EurJCardiovascNurs,2011,10(4):197-204術(shù)后譫妄的危險因素易感因素高齡(65歲或以上)認(rèn)知功能儲備減少：癡呆、認(rèn)知功能損害、抑郁生理功能儲備減少：活動受限、活動耐量降低經(jīng)口攝入減少：營養(yǎng)不良、脫水并存疾?。簢?yán)重疾病、多種疾病、終末期疾病…藥物：有精神作用的藥物、多種藥物、酗酒…ApoE4基因型IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-6NEnglJMed,2006,354(11):1157-65EurJAnaesthesiol,2011,28(9):628-36CanJAnaesth,2012,59(3):304-20譫妄發(fā)生率隨年齡而增加PandharipandeP,etal.Anesthesiology2006;104:21-26.術(shù)后譫妄的危險因素促發(fā)因素藥物：抗膽堿藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精/藥物戒斷手術(shù)：心血管手術(shù)、骨科手術(shù)、非心臟手術(shù)入住ICU：陌生環(huán)境、身體束縛、疼痛刺激…并發(fā)疾?。焊腥尽⑿菘?、發(fā)熱/低體溫、脫水、營養(yǎng)不良、腦卒中……IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-6NEnglJMed,2006,354(11):1157-65EurJAnaesthesiol,2011,28(9):628-36CanJAnaesth,2012,59(3):304-20術(shù)后譫妄診斷DSM-IV/V標(biāo)準(zhǔn)適合精神專業(yè)人員應(yīng)用CAM/CAM-ICU是適合非精神專業(yè)人員使用的譫妄診斷工具CritCareMed,2010,38(2):409-18Crit

Care,

2012,16(4):R115英文名稱中文譯名說明ConfusionAssessmentMethod(CAM)意識錯亂評估法可由非精神專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士快速實施，有多種語言版本。但不適合ICU氣管插管病人。敏感性86%，特異性93%。ConfusionAssessmentMethodfortheICU(CAM-ICU)ICU病人意識錯亂評估法原則同CAM，適合ICU氣管插管病人。敏感性81%，特異性96%。DeliriumRatingScale(DRS)譫妄等級評定量表由接受過精神專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生實施，有10項等級評定標(biāo)準(zhǔn)。但不能區(qū)分高活動型和低活動型譫妄。敏感性95%，特異性79%（以總分10為診斷標(biāo)準(zhǔn)）。NEECHAMConfusionScaleNEECHAM意識錯亂量表可由護(hù)士進(jìn)行快速床旁評估，但評估內(nèi)容并非依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的譫妄定義制定。敏感性30-95%，特異性78-92%。NursingDeliriumScreeningScale(Nu-DESC)護(hù)理譫妄篩選量表基于護(hù)士的臨床觀察設(shè)計，可用于ICU病人的譫妄篩查。敏感性83%，特異性81%。常用譫妄診斷工具術(shù)后譫妄預(yù)防：抗膽堿藥物抗膽堿藥物損害認(rèn)知功能、增加譫妄風(fēng)險老年患者應(yīng)避免使用抗膽堿藥物必須使用時選擇透過血腦屏障較少者(長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨)ClinIntervAging,

2009,4:225-33抗膽堿藥可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和譫妄，尤其在老年病人ClinicalInterventionsinAging2009:4225–233術(shù)后譫妄預(yù)防：麻醉管理區(qū)域阻滯麻醉vs全身麻醉：無明顯差異吸入麻醉vs靜脈麻醉：無明顯差異適度麻醉vs過深麻醉：減少術(shù)后譫妄發(fā)生

老年患者避免術(shù)中麻醉過深CritCare,

2013,17(2):R47Anaesthesia,

2014,69(3):259-69JNeurosurgAnesthesiol,2013,25(1):33-42BrJAnaesth,2013,110Suppl1:i98-105術(shù)后譫妄預(yù)防：術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物劇烈疼痛譫妄發(fā)生阿片類藥物用量多譫妄發(fā)生增加對譫妄的顧慮不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，但應(yīng)避免使用哌替啶AgeAgeing,2011,40(1):23-9Anesthesiology,2009,111(3):625-31JAmGeriatrSoc,2011,59(12):2256-62Can