【2017年整理】兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指引

兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南兒童孤獨(dú)癥（childhoodautism）作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會功能，給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥，為其治療和康復(fù)贏得時(shí)間，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》，并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見，以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。一、概述（一）概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥，是一類起病于3歲前，以社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。（二）流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10%。，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見，其患病率與種族、地域、文化和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。（三）病因。兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，是帶有遺傳易感性的個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。二、臨床表現(xiàn)（一）起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了1?2年正常發(fā)育后退行性起病。（二）臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個(gè)核心癥狀。1.社會交往障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。（1）嬰兒期?；純夯乇苣抗饨佑|，對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡單動作。（2）幼兒期。患兒仍然回避目光接觸，呼之常常不理，對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，交往方式和技巧也存在問題?；純翰粫ㄟ^目光和聲音引起他人對其所指事物的注意，不會與他人分享快樂，不會尋求安慰，不會對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會玩想象性和角色扮演性游戲。（3）學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨(dú)來獨(dú)往，我行我素，不理解也很難學(xué)會和遵循一般的社會規(guī)則。（4）成年期?；颊呷匀蝗狈ι鐣煌呐d趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對異性也可能產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)閷ι缃磺榫叭狈?yīng)有的理解，對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，難以理解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。2.交流障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。（1）言語交流障礙。1）言語發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f話常常較晚，會說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段，但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。2）言語理解能力受損。患兒言語理解能力不同程度受損，病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。3）言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒，其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常存在即刻模仿言語，即重復(fù)說他人方才說過的話；延遲模仿言語，即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語；刻板重復(fù)言語，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個(gè)問題?；純嚎赡苡锰厥?、固定的言語形式與他人交流，并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。4）語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常。患兒語調(diào)常比較平淡，缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流，常存在語速和節(jié)律的問題。5）言語運(yùn)用能力受損。患兒言語組織和運(yùn)用能力明顯受損?；純褐鲃友哉Z少，多不會用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件，不會主動提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流，反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。（2）非言語交流障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動作及姿勢卻很少。他們多不會用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢、動作表達(dá)想法，與人交往時(shí)表情常缺少變化。3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下：（1）興趣范圍狹窄。患兒興趣較少，感興趣的事物常與眾不同?；純和ǔν婢摺赢嬈日和信d趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。（2）行為方式刻板重復(fù)?；純撼?jiān)持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變，患兒會煩躁不安。患兒會反復(fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉€(gè)字，堅(jiān)持走一條固定路線，堅(jiān)持把物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。（3）對非生命物體的特殊依戀?；純簩θ嘶騽游锿ǔＨ狈εd趣，但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手，隨時(shí)攜帶。如果被拿走，則會煩躁哭鬧、焦慮不安。（4）刻板重復(fù)的怪異行為?；純撼霈F(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動和凝視、用腳尖走路等。還可能對物體的一些非主要、無功能特性（氣味、質(zhì)感）產(chǎn)生特殊興趣和行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。4.其他表現(xiàn)。除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機(jī)械記憶（尤其文字記憶）、計(jì)算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，64%的患兒存在注意障礙，36%?48%的患兒存在過度活動，6.5%?8.1%的患兒伴有抽動穢語綜合征，4%?42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜，增加了確診的難度，并需要更多的治療和干預(yù)。三、診斷及鑒別診斷(一)診斷。兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。1.詢問病史。首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運(yùn)動、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對日常生活的影響程度。同時(shí)，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下：(1)目前孩子最主要的問題是什么？何時(shí)開始的？(2)言語發(fā)育史：何時(shí)對叫他/她名字有反應(yīng)？何時(shí)開始呀呀學(xué)語，如發(fā)單音“dada,mama”？何時(shí)能聽懂簡單的指令？何時(shí)能講詞組？何時(shí)能講句子？有無言語功能的倒退？有無語音語調(diào)上的異常？(3)言語交流能力：是否會回答他人提出的問題？是否會與他人主動交流？交流是否存在困難？有無自言自語、重復(fù)模仿性言語？有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音？(4)非言語交流能力：是否會用手勢、姿勢表達(dá)自己的需要？何時(shí)會用手指指物品、圖片？是否有用非言語交流替代言語交流的傾向？面部表情是否與同齡兒童一樣豐富？(5)社會交往能力：何時(shí)能區(qū)分親人和陌生人？何時(shí)開始怕生？對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀？何時(shí)會用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注？是否對呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對視？會不會玩過家家等想象性游戲？能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩？會不會安慰別人或主動尋求別人的幫助？(6)認(rèn)知能力：有無認(rèn)知能力的倒退？有無超常的能力？生活自理能力如何？有無生活自理能力的倒退？(7)興趣行為：游戲能力如何？是否與年齡相當(dāng)？是否有特殊的興趣或怪癖？是否有活動過多或過少？有無重復(fù)怪異的手動作或身體動作？有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體？有無對某種物品的特殊依戀？(8)運(yùn)動能力：何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路？運(yùn)動協(xié)調(diào)性如何？有無運(yùn)動技能的退化或共濟(jì)失調(diào)？(9)家族史：父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會交往障礙或言語發(fā)育障礙者？有無精神疾病史？(10)其他：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何？是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇？是否上學(xué)或幼兒園？在校適應(yīng)情況？是否有過嚴(yán)重軀體疾??？是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷？有無癲癇發(fā)作？有無使用特殊藥物？是否偏食？睡眠如何？2.精神檢查。主要采用觀察法，有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下：(1)患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)是什么反應(yīng)？(2)患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)？有無刻板重復(fù)言語、即時(shí)或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語？是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？(3)患兒是否回避與人目光對視？是否會利用手勢動作、點(diǎn)搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進(jìn)行交流？(4)患兒是否有同理心？如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？(5)患兒是否對玩具及周圍物品感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？(6)患兒是否有刻板動作、強(qiáng)迫性儀式性行為以及自傷行為？(7)患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)？是否有相對較好或特殊的能力？3.體格檢查。主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。4.心理評估。（1）常用篩查量表。1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）：共57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級評分，總分231分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分267分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用于8個(gè)月?28歲的人群。2）克氏孤獨(dú)癥行為量表（CABS）：共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用2級或3級評分。2級評分總分27分或3級評分總分214分，提示存在可疑孤獨(dú)癥問題。該量表針對2?15歲的人群，適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對兒童進(jìn)行快速篩查。當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。（2）常用診斷量表。兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）是常用的診斷工具。該量表共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級評分?？偡郑?0分為非孤獨(dú)癥，總分30?36分為輕至中度孤獨(dú)癥，總分236分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于2歲以上的人群。止匕外，孤獨(dú)癥診斷觀察量表（ADOS-G）和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版3口1^）是目前國外廣泛使用的診斷量表，我國尚未正式引進(jìn)和修訂。在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。（3）發(fā)育評估及智力測驗(yàn)量表。可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)（DDST）、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)（RPM）等。5.輔助檢查?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理檢查（如腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（如頭顱CT或磁共振）、遺傳學(xué)檢查（如染色體核型分析、脆性x染色體檢查）、代謝病篩查等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照ICD-10中兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一：（1）人際溝通時(shí)所需的感受性或表達(dá)性語言；（2）選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展；（3）功能性或象征性游戲。2.具有以下（1）、（2）、（3）項(xiàng)下至少六種癥狀，且其中（1）項(xiàng)下至少兩種，（2）、（3）兩項(xiàng)下各至少一種：（1）在下列至少兩個(gè)方面表現(xiàn)出社會交往能力實(shí)質(zhì)性異常：1）不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會交往；2）（盡管有充分的機(jī)會）不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動與情感；3）缺乏社會性情感的相互交流，表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損；或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為；或社交、情感與交往行為的整合能力弱；4）不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就（如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物）。（2）交流能力有實(shí)質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個(gè)方面：1）口語發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補(bǔ)償溝通的企圖（此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通）；2）在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去（在任何語言技能水平上都可以發(fā)生）；3）刻板和重復(fù)地使用語言，或別出心裁地使用某些詞句；4）缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或（幼年時(shí)）不能進(jìn)行社會模仿性游戲。（3）局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動和行為模式，表現(xiàn)在下列至少一個(gè)方面：1）專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內(nèi)容異?；蚧純簩λ惓５仃P(guān)注；或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常，但其關(guān)注的強(qiáng)度和局限性仍然異常；2）強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式；3）刻板與重復(fù)的怪異動作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復(fù)雜運(yùn)動；4）迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)（如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動）。3．臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況：其他類型的廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題；反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙；伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯；兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。（三）鑒別診斷。兒童孤獨(dú)癥需要與廣泛性發(fā)育障礙的其他亞型以及其他兒童常見精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。1.Asperger氏綜合征。Asperger氏綜合征以社會交往障礙和興趣、活動局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn)，言語和智能發(fā)育正?；蚧菊?。和兒童孤獨(dú)癥患兒相比，Asperger氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化，對某些學(xué)科或知識可能有強(qiáng)烈興趣，動作笨拙，運(yùn)動技能發(fā)育落后。2.非典型孤獨(dú)癥。發(fā)病年齡超過3歲或不同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中的3個(gè)核心癥狀，只具備其中2個(gè)核心癥狀時(shí)診斷為非典型孤獨(dú)癥。非典型孤獨(dú)癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正常或接近正常的患兒，也可見于兒童孤獨(dú)癥患兒到學(xué)齡期時(shí)部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。3.Rett氏綜合征。Rett氏綜合征幾乎僅見于女孩，患兒早期發(fā)育正常，大約6?24個(gè)月時(shí)起病，表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運(yùn)動功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對鑒別診斷具有重要作用：①患兒無主動性交往，對他人呼喚等無反應(yīng)，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注視或凝視他人；②手部刻板動作，這是該障礙的特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動作；③隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失；④過度換氣；⑤軀干共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)。4.童年瓦解性障礙。又稱Heller綜合征、嬰兒癡呆。患兒2歲以前發(fā)育完全正常，起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)和兒童孤獨(dú)癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時(shí)期后才起病的兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復(fù)。5.言語和語言發(fā)育障礙。該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平。患兒非言語交流無明顯障礙，社會交往良好，無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。6.精神發(fā)育遲滯。精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰Γ瑳]有孤獨(dú)癥特征性的社會交往和言語交流損害，同時(shí)興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。7.兒童少年精神分裂癥。兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)齡前期，無3歲前起病的報(bào)道，這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類似，如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等，還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少，甚至緘默，但言語功能未受到實(shí)質(zhì)性損害，隨著疾病緩解，言語功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥，部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。8.注意缺陷多動障礙。注意缺陷多動障礙的主要臨床特征是活動過度、注意缺陷和沖動行為，但智能正常。孤獨(dú)癥患兒，特別是智力正常的孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動多等行為表現(xiàn)，容易與注意缺陷多動障礙的患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動障礙患兒沒有社會交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。9.其他。需要與兒童孤獨(dú)癥鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等。四、干預(yù)治療兒童孤獨(dú)癥的治療以教育干預(yù)為主，藥物治療為輔。因兒童孤獨(dú)癥患兒存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為異常，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。（一）教育干預(yù)。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。1.干預(yù)原則。（1）早期長程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長期治療，強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行教育干預(yù)。（2）科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，既包括針對孤獨(dú)癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練，也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。（3）個(gè)體訓(xùn)練。針對兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問題，在評估的基礎(chǔ)上開展有計(jì)劃的個(gè)體訓(xùn)練。對于重度兒童孤獨(dú)癥患兒，早期訓(xùn)練時(shí)的師生比例應(yīng)當(dāng)為1：1。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。（4）家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育，提高家庭參與程度，幫助家庭評估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性，并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會支持均會影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實(shí)，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。2.干預(yù)方法。（1）行為分析療法（ABA）。原理與目的：ABA采用行為主義原理，以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥患兒的各類異常行為，同時(shí)促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法（DTT），其特點(diǎn)是具體和實(shí)用，主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對反應(yīng)作出應(yīng)答和停頓，目前仍在使用。現(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時(shí)主要采取以下步驟：①對患兒行為和能力進(jìn)行評估，對目標(biāo)行為進(jìn)行分析。②分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)的訓(xùn)練。③患兒每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予獎勵（正性強(qiáng)化），獎勵物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢的表揚(yáng)，獎勵隨著患兒的進(jìn)步逐漸隱退。④運(yùn)用提示和漸隱技術(shù)，根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助，隨著患兒對所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。⑤兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。(2)孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程(TEACCH)。原理與目的：兒童孤獨(dú)癥患兒雖然存在廣泛的發(fā)育障礙，但在視覺方面存在一定優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從，以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運(yùn)動等方面存在的缺陷。步驟：①根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地，要強(qiáng)調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。②建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。③確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。④在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為，增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開展，也適合在家庭中進(jìn)行。(3)人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)。RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時(shí)光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時(shí)期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時(shí)注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對他人心理的推測能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等，因此患兒無社會參照能力，不能和他人分享感覺和經(jīng)驗(yàn)，無法與親人建立感情和友誼。RDI通過人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：①評估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸開展目光注視-社會參照-互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗(yàn)分享-享受友情等能力訓(xùn)練。③開展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動項(xiàng)目?；顒佣嘤筛改富蛴?xùn)練老師主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí)，語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。(4)其他干預(yù)方法。地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時(shí)光訓(xùn)練是以患兒的活動和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動的同時(shí)，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時(shí)光中提高解決問題的能力和社會交往能力。訓(xùn)練活動分布在日常生活的各個(gè)時(shí)段。應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。(二)藥物治療。目前尚缺乏針對兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物，藥物治療為輔助性的對癥治療措施。1.基本原則。(1)權(quán)衡發(fā)育原則：0?6歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問題突出且其他干預(yù)措施無效時(shí)，可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。6歲以上患兒可根據(jù)目標(biāo)癥狀，或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。(2)平衡藥物副反應(yīng)與療效的原則：藥物治療對于兒童孤獨(dú)癥只是對癥、暫時(shí)、輔助的措施，因此是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。(3)知情同意原則：兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說明可能的效果和風(fēng)險(xiǎn)，在充分知情并簽署知情同意書的前提下使用藥物。(4)單一、對癥用藥原則：作為輔助措施，僅當(dāng)某些癥狀突出(如嚴(yán)重的刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為，嚴(yán)重的情緒問題，嚴(yán)重的睡眠問題以及極端多動等)時(shí)，才考慮使用藥物治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物的類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物，盡可能單一用藥。（5）逐漸增加劑量原則：根據(jù)兒童孤獨(dú)癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個(gè)體差異決定起始劑量，視臨床效果和副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量，直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。2.各類藥物的主要副反應(yīng)。（1）抗精神病藥。主要包括震顫、手抖、肌肉強(qiáng)直等錐體外系副反應(yīng)，以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（2）抗抑郁藥。包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目?；蝾^重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。（3）多動、注意缺陷治療藥物。包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。3.中醫(yī)藥治療。近年來有運(yùn)用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥的個(gè)案報(bào)告，但治療效果有待驗(yàn)證。五、預(yù)后及其影響因素兒童孤獨(dú)癥一般預(yù)后較差。近年來，隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的提高，兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后正在逐步改善。部分兒童孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知水平、社會適應(yīng)能力和社交技巧可以達(dá)到正常水平。兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后受到多種因素的影響，包括：（一）診斷和干預(yù)的時(shí)間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期（一般為6歲以前）對患兒進(jìn)行長期系統(tǒng)的干預(yù)，可最大程度改善患兒預(yù)后。對于輕度、智力正?；蚪咏５膬和陋?dú)癥患兒，早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。（二）早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨(dú)癥預(yù)后密切相關(guān)，早期（5歲前）或在確診為兒童孤獨(dú)癥之前已有較好言語功能者，預(yù)后一般較好。（三）病情嚴(yán)重程度及智力水平。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后受病情嚴(yán)重程度和智力水平影響很大。病情越重，智力越低，預(yù)后越差；反之，患兒病情越輕，智力越高，預(yù)后越好。（四）有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性X染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病，預(yù)后較差。充分了解影響患兒預(yù)后的因素，積極采取治療措施，對改善患兒病情，促進(jìn)患兒發(fā)展具有重要的意義。學(xué)習(xí)障礙兒童的教育訓(xùn)練學(xué)習(xí)障礙兒童（ChildrenWithLearningDisabilities）又被譯為學(xué)習(xí)低能兒童、學(xué)習(xí)失調(diào)兒童、學(xué)習(xí)無能兒童、學(xué)習(xí)失能兒童等。稱謂最早由美國柯克（S.Kirk）1963年首次提出。他最早提出并描述了這類兒童的特征。美國學(xué)習(xí)障礙兒童全國聯(lián)合委員會于1981年由于獲取并運(yùn)用聽、說、閱讀、書寫、推理或數(shù)學(xué)能力明顯困難而表現(xiàn)出種種異常的各種不同類型的人。這些異常是個(gè)體內(nèi)在而本質(zhì)的表現(xiàn)，它們可能是由于中樞神經(jīng)機(jī)能不良所造成的。后來認(rèn)為是心理或神經(jīng)方面的一種異常情況，表現(xiàn)為某些特定行為與成就之間的差距，或已知的潛在能力與學(xué)習(xí)成就之間的懸殊出入，且其低能已使該兒童無法適合大多數(shù)兒童的教材教法，而需要特殊的方式以獲得發(fā)展，這種低能并非以嚴(yán)重的智能不足、感官障礙、情緒問題，或欠缺學(xué)習(xí)機(jī)會為主要原因。近年來的研究表明導(dǎo)致兒童學(xué)習(xí)障礙的主要原因是兒童基本學(xué)習(xí)技能的失調(diào)，主要指聽、說、寫、讀、拼（音）、計(jì)算等技能。這些基本學(xué)習(xí)技能的發(fā)展，一方面與個(gè)體知覺的發(fā)展有直接的關(guān)系，另一方面可以通過特殊教育的特殊訓(xùn)練得到改善。一、算術(shù)障礙學(xué)生的訓(xùn)練算術(shù)是數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)，影響兒童學(xué)習(xí)算術(shù)的因素包括數(shù)學(xué)本身的抽象性、學(xué)生的認(rèn)知風(fēng)格、認(rèn)知能力、教學(xué)因素等。算術(shù)涉及到應(yīng)用題、代數(shù)、幾何運(yùn)算等。

（一）算術(shù)障礙的原因分析.數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備技能不足大小辨別困難形狀辨別困難一一對應(yīng)困難數(shù)數(shù)困難視聽聯(lián)結(jié)困難等.運(yùn)算方法混淆如常把加法運(yùn)算做成減法運(yùn)算或在一個(gè)運(yùn)算中運(yùn)用了兩種運(yùn)算方法，式題越復(fù)雜，算法也越復(fù)雜，兒童產(chǎn)生運(yùn)算混淆的現(xiàn)象也越嚴(yán)重。.計(jì)算錯誤兒童運(yùn)用的法則與運(yùn)算方法都正確，但在計(jì)算上發(fā)生了錯誤。.沒有掌握數(shù)學(xué)法則例如不會退位減法、錯用進(jìn)位或者在進(jìn)位的數(shù)位上發(fā)生了錯誤，或把進(jìn)位與運(yùn)算次序顛倒。.省略運(yùn)算步驟如在二位數(shù)乘法運(yùn)算時(shí)只做一位數(shù)的運(yùn)算；除法運(yùn)算時(shí)忽略了余數(shù)等。.不能進(jìn)行心理上的遷移不斷地運(yùn)用以前學(xué)習(xí)過的程序和規(guī)則（如加法），卻不能把注意遷移到其他運(yùn)算上，如會加減法，但學(xué)不會乘除法。.空間組織困難如把數(shù)字顛倒或反向（方向混淆）讀錯數(shù)字，如把71讀成17被減數(shù)與減數(shù)混亂運(yùn)算過程中數(shù)字的位置排列發(fā)生錯誤（二）算術(shù)障礙的訓(xùn)練.補(bǔ)習(xí)數(shù)學(xué)準(zhǔn)備技能。兒童入學(xué)時(shí)如果沒有具備一些必要的技能與知識，則這些兒童在學(xué)習(xí)上發(fā)生困難的可能性就比較大。準(zhǔn)備技能對于學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)來說是比較關(guān)鍵的，這些技能缺陷會導(dǎo)致數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)障礙，該補(bǔ)習(xí)準(zhǔn)備技能包括：①——對應(yīng)它能夠幫助兒童更好地理解數(shù)字的涵義利用一切機(jī)會教兒童數(shù)字與物體之間的關(guān)系訓(xùn)練活動把一些熟悉的物體，如玩具汽車、積本等，按照指定的數(shù)目（如三個(gè)或五個(gè)）分配給每個(gè)同學(xué)，給學(xué)生一套數(shù)字卡片，要求學(xué)生認(rèn)數(shù)字。之后，要兒童按照每張卡片上的數(shù)字，把相應(yīng)的實(shí)物（如積木、小珠子、筆等）放在卡片邊上把上述活動反過來進(jìn)行，即給兒童各類數(shù)目不同的實(shí)物，要兒童按照每類實(shí)物的數(shù)目，把相應(yīng)的數(shù)字卡片放在實(shí)物上；②分類分類是指把物體按照一種或多種性質(zhì)進(jìn)行分組或組合。分類是重要的準(zhǔn)備性技能，它關(guān)系到兒童對物體一般性質(zhì)的了解，通過分類，兒童學(xué)會把大量物體分成數(shù)量較小的幾組物體。訓(xùn)練活動要求學(xué)生把一些物品分成幾組，然后問他們在分類時(shí)用了什么規(guī)則，給學(xué)生一盒小的物品，先要求兒童按照一個(gè)特質(zhì)（如顏色）進(jìn)行分類，然后問兒童是否還可以用另外的方法進(jìn)行分類如大小、質(zhì)地等利用各種各樣的物品。要求兒童把幾個(gè)物體組成一組，然后要求其他兒童猜這組物品的性質(zhì)是什么，即按照物品的何種性質(zhì)來分類的。利用各種圖片教兒童分類，圖片可以包括不同類型的動物、食物、植物、玩具、人等。③次序排列次序排列能力與分類能力相似，也依賴于對物體一般屬性的認(rèn)識。在次序排列中，物體按照其本身所具有的屬性進(jìn)行排列。例如，

可以根據(jù)長度、重量、顏色、高度等屬性對物體進(jìn)行有次序的排列。訓(xùn)練活動要求按照長短的次序排列物體要求按照高低的次序排列物體要求按照大小的次序排列物體要求按照多少的次序排列物體.空間組織能力不能把數(shù)字排成一行不能準(zhǔn)確地讀數(shù)不能把數(shù)字寫在一個(gè)正確的位置讀數(shù)與寫數(shù)困難（數(shù)字失讀癥）表現(xiàn)為一是數(shù)字閱讀和書寫上的困難，把數(shù)字顛倒或反向（方向混淆），如6和9混淆；把3反寫、2與5混淆、把3讀錯為8、把71讀成17；或者被減數(shù)與減數(shù)混亂，或者在運(yùn)算過程中數(shù)字的位置排列發(fā)生錯誤等另一是閱讀與書寫符號上的困難，例如把3+5讀成或?qū)懗?X5,而且數(shù)字越長，困難也越明顯，讀三位數(shù)的數(shù)字要比二位數(shù)的數(shù)字難得多。訓(xùn)練活動經(jīng)常重復(fù)地進(jìn)行讀寫練習(xí)運(yùn)用多項(xiàng)選擇的作業(yè)，可以減輕兒童重復(fù)書寫的單調(diào)性為徹底解決，必須把練習(xí)與多項(xiàng)選擇這兩種方去結(jié)合起來。定向練習(xí)與描寫—-要求兒童邊描邊說，加深對數(shù)字的印象編些兒歌，在兒童寫數(shù)字的同時(shí)，邊寫邊念。.計(jì)算技能學(xué)生計(jì)算技能的形成取決于他們對運(yùn)算過程的理解，也就是對數(shù)理的理解，有些兒童能夠進(jìn)行計(jì)算，但不理解所作運(yùn)算的涵義。訓(xùn)練活動用圖來表示乘法的涵義要求兒童在運(yùn)算時(shí)大聲他說出其運(yùn)算過程不要讓兒童只是念問題，要讓他們解釋涵義是什么要求兒童用實(shí)物（如積木）來解釋另一個(gè)兒童的運(yùn)算過程要求兒童把眼睛閉起來，利用聲音來幫助運(yùn)算.了解基本的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果確實(shí)有助于兒童掌握數(shù)學(xué)運(yùn)算以及提高運(yùn)算的速度。如果兒童不知道基本的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果，他們在計(jì)算時(shí)就會速度很慢，且正確性很差。這些兒童在理解數(shù)學(xué)過程時(shí)會有困難，因?yàn)樗麄兊淖⒁庵患性谒?jì)算問題的一小部分上。訓(xùn)練活動（策略）幫助理解學(xué)習(xí)特殊技巧①兩個(gè)相同數(shù)字的連加讓兒童學(xué)會利用兩個(gè)相同的來解決基本的數(shù)學(xué)運(yùn)算問題。如兒童知道了6+6=12,那么他們就能夠很容易地計(jì)算6十7了。②數(shù)數(shù)兒童在進(jìn)行加或減運(yùn)算時(shí)，不需要從1開始數(shù)數(shù)，有時(shí)只要從最大的數(shù)字開始數(shù)就可以解決問題了。例如，在計(jì)算3+7=?時(shí)，學(xué)生可以從7開始加，不要從3開始加，如“8、9、10”。同時(shí)可以運(yùn)用這個(gè)方法來進(jìn)行減法運(yùn)算，只要兒童倒數(shù)就行了。如計(jì)算7—3時(shí)，兒童可以從6開始倒數(shù)：“6、5、4?！雹劾媒粨Q方法即讓兒童知道加或乘任何兩個(gè)數(shù)字總是產(chǎn)生相同的結(jié)果，跟數(shù)字的次序與位置無關(guān)。例如，3十6等于9,6+3也等于9；4X5等于20,5X4也等于20。

④進(jìn)行多一個(gè)或少一個(gè)的比較此法可以與第一個(gè)方法結(jié)合起來使用利用兒童已經(jīng)掌握的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果來進(jìn)行多一個(gè)或少一個(gè)比較。例如，一般兒童都知道5+5=10,這樣，如果兒童不會5十6時(shí)，可以告訴他6比5多了一個(gè)，所以，結(jié)果應(yīng)該是比10多一個(gè)，是11；同樣，在兒童計(jì)算5+4時(shí)，告訴兒童童4比5少了一個(gè)，結(jié)果應(yīng)該是比10少一個(gè)，就是9。⑤利用10和9來進(jìn)行運(yùn)算兒童很容易學(xué)會“10加任何一個(gè)簡單的數(shù)字”的算法。先把9當(dāng)成10,得到一個(gè)答案；然后只要把答案減去1就可以了例如，在計(jì)算9十6時(shí)，教兒童先把9當(dāng)成是10,10+6=16,然后再減去1,16-1=15⑥成倍地加某一個(gè)數(shù)首先可以教兒童成倍地加加10,即10,20,30…?，100然后學(xué)習(xí)成倍地加5,如5,10,15加2,如2,4,6,…等等此法可為學(xué)習(xí)乘法和除法打基礎(chǔ)⑦了解加法與減法、乘法與除法之間的關(guān)系在兒童學(xué)習(xí)減法時(shí)就向兒童說明加法與減法之間的關(guān)系。告訴兒童加法的數(shù)就是減法的被減數(shù)等。同樣可以讓兒童了解乘法與除法之間的關(guān)系。⑧接觸數(shù)字這是一種算術(shù)學(xué)習(xí)障礙兒童加、減、乘、除的有效方法，特別適合計(jì)算沖經(jīng)常發(fā)生錯誤或在計(jì)算中借助于扳指的兒童。具體的方法是在0?9的每一數(shù)字上都按照數(shù)量畫等同的點(diǎn)，運(yùn)算時(shí)借助于數(shù)字上的點(diǎn)進(jìn)行。二、拼音障礙學(xué)生的訓(xùn)練有的把“d”和“b”、“q”和“p”、“n”和“u”、“m”和“w”搞混有的把“ou”和“uo”、“ui”和“iu”經(jīng)常顛倒有的“z、c、s”和“zh、ch、sh"、“n”和“1”不分有的會讀“sh”和“dng”但就是拼不了“shdng”的音（一）拼寫困難的原因找到原因問題就解決了一半差異大，必須對癥下藥.視覺記憶問題學(xué)習(xí)障礙兒童中的許多拼寫困難與視覺記憶缺陷有關(guān)在記住單個(gè)字母以及字母在拼音中的次序時(shí)有困難或次序顛倒如果兒童有視覺再認(rèn)字母困難，那么他們在拼寫中會有全面的困難，因?yàn)樗麄兡軌蛴涀∨c回憶的拼音很少.動作技能不佳缺乏用動覺來“感覺”拼音并記住它們的能力主要表現(xiàn)在書寫拼音時(shí)，手的運(yùn)動會全部被遺忘，不知道該怎么用筆運(yùn)作了。.語音能力缺陷聽覺記憶、聽覺辨別及語音概括困難表現(xiàn)在：回憶與字母相應(yīng)的音的困難不能肯定所聽到的詞的發(fā)音次序回憶發(fā)音規(guī)則錯誤不能把看到的視覺符號變換成言語信息不能把聽到的信息轉(zhuǎn)換成拼寫形式等。.注意問題如果兒童有注意缺陷就有可能導(dǎo)致拼寫困難

如果讓注意不良的兒童在詞出現(xiàn)以前先進(jìn)行思考一一哪些字音是相似的、哪些在拼寫方式上不同、哪些字拼寫比較困難等，可以促進(jìn)他們在拼寫上的進(jìn)步。原理：拼寫問題需要特別的指導(dǎo)，他們不能自己發(fā)現(xiàn)拼音之間、音與字之間的關(guān)系。傳統(tǒng)的拼寫教學(xué)并不一定適合學(xué)習(xí)障礙兒童。原因是傳統(tǒng)的教學(xué)程序與方法不能進(jìn)行個(gè)別化教育，不能適應(yīng)不同性質(zhì)拼寫缺陷的學(xué)習(xí)障礙兒童的需要。另外傳統(tǒng)的拼寫教學(xué)往往過分強(qiáng)調(diào)字的學(xué)習(xí)或重復(fù)練習(xí)。（二）教學(xué)程序與策略急噪是無濟(jì)于事的理解萬歲當(dāng)然技巧也很重要.激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣游戲（猜字謎、抽字的卡片、連詞等）字的想象（叫兒童想象這個(gè)字像什么，然后把字大聲念出來，再把它寫下來）字的聯(lián)想等.檢查錯誤的方法檢查錯誤是一種自我發(fā)現(xiàn)的方法首先引導(dǎo)兒童把注意集中在不正確的拼寫與正確的拼寫之間有什么差異然后寫出正確的拼寫方法，讓學(xué)生自己把錯誤的與正確的進(jìn)行比較然后學(xué)生通過教師獎勵來獲得正確的拼寫并由此達(dá)至學(xué)習(xí)拼寫與自我指導(dǎo)的目的。.語言學(xué)方法通過相似的字來達(dá)到教學(xué)目的如教時(shí)將“OU”和“UO”、“an”和“ang”、“en”和“eng”、“b”和“d”、“p”和“q”、“f”和“t”等音、形相近的進(jìn)行比較，加深學(xué)生的印象。.視聽動結(jié)合法使學(xué)生通過視聽動等多種感覺來學(xué)習(xí)如教師把拼音和字寫給兒童看，拼讀給兒童聽要求兒童在拼讀的同時(shí)重復(fù)地進(jìn)行描寫兒童按照樣本寫拼音和字，同時(shí)邊寫邊讀拿走樣本默寫拼音和字。三、書寫障礙學(xué)生的訓(xùn)練小于的作業(yè)很少得到紅旗，字寫得東倒西歪，到處是橡皮擦過的黑印，有的地方甚至都擦破了，家長開始意識到孩子是否有書寫障礙問題。（一）書寫困難的表現(xiàn)也稱為書寫缺陷或視覺一動作整合問題。有書寫困難的兒童在書寫過程中會表現(xiàn)出各種各樣的錯誤.用力過重用在鉛筆上的力量太大。剛學(xué)習(xí)書寫的兒童往往會出現(xiàn)這種情況，隨著書寫的不斷熟練，運(yùn)筆慢慢會自如起來。但學(xué)習(xí)障礙兒童卻總是改不過來，在書寫時(shí)時(shí)常會折斷鉛筆芯或戳破紙。.握筆過緊剛學(xué)書寫的兒童由于不熟練，會使肌肉緊張，妨礙兒童穩(wěn)定地和精確地完成書寫動作，也很容易使兒童感到疲勞。正常兒童隨著熟練程度的增加，這種現(xiàn)象也會慢慢消失，但學(xué)習(xí)障礙兒童則可能一直保持下去。.身體姿勢與握筆方法不正確。手臂過于貼近身體；手指過于接近筆尖；只用食指來運(yùn)筆，紙的位置不正確（紙常移動、紙放得太斜等）；手指生硬、不自然；身體太接近桌面；手指握筆過高。

.字不勻稱對字的各部分缺乏理解，寫出來的字該小的地方不小，該大的地方不大手和手臂的運(yùn)動過慢、運(yùn)動的靈活性不夠，也會使字體大小不一字與字空間關(guān)系不明確，使得字與字之間的間距或大或小，如“好”字寫成“女子”或“女子”寫成了“好”字。.筆順問題漢字書寫講究筆畫順序（筆順）的正確性有的書寫時(shí)不遵循筆順規(guī)則有的把一筆分成兩筆，或者把幾筆連成一筆有的筆畫倒著寫有的對某些不規(guī)則的字，機(jī)械地按照某一規(guī)則來寫。.字跡潦草主要是在小學(xué)高年級或中學(xué)生中表現(xiàn)出來，所寫的字沒有結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)在寫得不正，東倒西歪，不成比例所寫的字沒有筆畫，表現(xiàn)為橫不象橫，豎不像豎，信手亂涂，自己或別人很難認(rèn)得清。.字反寫特別是在寫拼音字母、數(shù)字時(shí)，如把“于”的勾象右，“雪”的下半部開口向右，“3”寫成象大寫“E”字等學(xué)習(xí)障礙兒童這個(gè)情況持續(xù)的時(shí)間遠(yuǎn)比正常兒童長。.寫得很慢，很吃力寫出來的字經(jīng)常很不整潔，也很難看得清楚很少有自己的書寫風(fēng)格書面測驗(yàn)會給他們帶來困難，因?yàn)樗麄冑M(fèi)力的書寫妨礙了他們的思維過程。（二）原因可能是由于書寫前準(zhǔn)備技能發(fā)育不良或各種動作困難造成.精細(xì)動作協(xié)調(diào)能力沒有得到較好的發(fā)展兒童經(jīng)常在持筆、運(yùn)筆、抓筆、用力等方面缺乏經(jīng)驗(yàn)與技巧.視知覺困難兒童約有25%是書寫困難的學(xué)習(xí)障礙兒童。這些兒童會在中途停止書寫，因?yàn)樗麄儾荒茉陬^腦中形成字或字母的形象。.動作一運(yùn)動協(xié)調(diào)不良是形成書寫困難的最普遍原因之一這類兒童的手不能自如地運(yùn)動，在書寫過程中，他們需要有意識地指導(dǎo)自己去注意那些書寫線索（例如空間大小、間架結(jié)構(gòu)）等。.注意不良會影響信息的輸入和書寫結(jié)果會造成許多細(xì)節(jié)不能被觀察或難以回憶，兒童不能理解與發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在關(guān)系，不能預(yù)先計(jì)劃在空間上的動作一運(yùn)動。他們發(fā)現(xiàn)自己的錯誤后，也只是冒冒失失地擦掉重寫一遍。（三）書寫的意義“字是一個(gè)人的外表，從一個(gè)人的字上就能看出他是一個(gè)什么樣的人”。書寫的重要性隨著兒童年齡的增長、學(xué)歷的不斷提高而變得越來越重要，教師通常使用書面考試與文章來評定學(xué)生是否掌握了知識。還會干擾記筆記、寫文章以及考試對以后求職也不利（四）書寫教學(xué)及矯治策略是使學(xué)生能夠正確地握筆、運(yùn)筆，姿勢正確、位置正確，并且能夠正確地、容易地、迅速地、清楚地形成書寫的字形。.精細(xì)動作困難矯治的方法不僅要有效果，還要使兒童有興趣，不覺得枯燥可以教兒童描幾何圖形、畫圖畫

讓兒童在沙上寫字運(yùn)用各種書寫輔助工具在教學(xué)寫字時(shí)，要強(qiáng)調(diào)不能總是看一筆寫一筆，要對整個(gè)字進(jìn)行細(xì)致的觀察，記往以后再寫。.知覺一動作方面對字的形狀的不良視覺認(rèn)識或不良運(yùn)動協(xié)調(diào)、不良視覺一空間判斷等教師就需要在認(rèn)識和回憶大小、形狀以及字母方向上進(jìn)行教學(xué)教學(xué)過程的重點(diǎn)應(yīng)放在字的空間位置、形狀以及組織等方面的技能上教握筆的方法、紙放置的位置與角度、手臂的位置以及身體的位置等.其他讓學(xué)生“描紅”練習(xí)寫大字連點(diǎn)成字改錯字（錯別字醫(yī)院）四、閱讀障礙學(xué)生的訓(xùn)練閱讀是個(gè)體最基本的學(xué)習(xí)技能，兒童閱讀是大腦內(nèi)部的一種復(fù)雜的編碼、編譯、圖解過程，閱讀涉及到個(gè)體視知覺、聽知覺、言語與語言、思維、社會化水平、情緒發(fā)展、動作發(fā)展、動機(jī)與興趣等許多方面的能力，上述某一方面出現(xiàn)問題，都會影響兒童閱讀的正常發(fā)展，造成兒童閱讀障礙。（一）兒童閱讀能力的發(fā)展第一階段：準(zhǔn)備第二階段：學(xué)習(xí)閱讀階段第三階段：閱讀技能的迅速發(fā)展第四階段：泛讀階段第五階段：精讀第一階段：準(zhǔn)備這個(gè)階段是以后閱讀發(fā)展的基礎(chǔ)，處于出生到6歲期間，從教學(xué)角度看，在這階段應(yīng)教一些與閱讀發(fā)展有關(guān)的基本能力，如顏色辨別、視覺與聽覺辨別等能力；眼、手及動作協(xié)調(diào)等。這一階段的另一任務(wù)是通過與書本培養(yǎng)孩子積極的情感、擴(kuò)大孩子是閱讀概念以及擴(kuò)大知識背景的深度與廣度等。第二階段：學(xué)習(xí)閱讀階段教兒童建立發(fā)音與語言符號之間的關(guān)系（在第一信號系統(tǒng)和第二信號系統(tǒng)之間建立聯(lián)系），強(qiáng)調(diào)認(rèn)識詞匯，建立閱讀的自信心，開始教詞的分析技能（識字或詞）。聽知覺與視知覺、更好地傾聽與運(yùn)用語言等能力以及概念與背景知識等也需在這一階段得到不斷的發(fā)展。學(xué)習(xí)閱讀階段任務(wù)需要學(xué)習(xí)拼音及字的發(fā)音各種發(fā)音的聽一視一動知覺利用前后關(guān)系和圖片線索獲得意義用不同的語調(diào)、聲音進(jìn)行大聲朗讀理解言語與印刷語言之間的聯(lián)系與區(qū)別會用字典學(xué)習(xí)一些結(jié)構(gòu)成分如句子結(jié)構(gòu)、變調(diào)等第三階段：閱讀技能的迅速發(fā)展在這個(gè)階段進(jìn)行全面的基本閱讀技能教學(xué)這一階段從二三年級開始第三階段任務(wù)擴(kuò)大詞匯量

提高閱讀理解能力增強(qiáng)獨(dú)立地進(jìn)行詞分析的能力建立閱讀興趣，鼓勵學(xué)生對各類材料進(jìn)行廣泛的閱讀加強(qiáng)默讀能力，鼓勵兒童的娛樂性閱讀，如看小說、雜志、報(bào)刊第四階段：泛讀階段一般發(fā)生在小學(xué)中高年級是運(yùn)用多種閱讀方法和材料時(shí)期，提高對研究性材料的選擇、評價(jià)及組織技 能和默讀速度強(qiáng)調(diào)獨(dú)立地閱讀泛讀階段任務(wù)自己確定與運(yùn)用參考材料對材料的閱讀興趣不斷提高進(jìn)一步擴(kuò)大詞匯量發(fā)展理解技能(強(qiáng)調(diào)、主要觀念、次序等的理解)即時(shí)進(jìn)行詞分析的技能第五階段：精讀一般發(fā)生在中學(xué)和大學(xué)時(shí)期以高水平的理解和學(xué)習(xí)技能為特征閱讀速度的靈活性增加精讀階段任務(wù)可以根據(jù)不同的目的來變化閱讀的速度以提高閱讀效率越來越精確地理解閱讀材料強(qiáng)調(diào)對結(jié)論和中心思想的推斷音調(diào)和語氣的應(yīng)用影響閱讀因素閱讀發(fā)展受遺傳和環(huán)境雙重因素的影響，即身體成長、心理成熟、情緒發(fā)展、社會調(diào)節(jié)、教育狀況、家庭等都會影響閱讀發(fā)展。(二)閱讀障礙學(xué)生常見的問題差異性有些閱讀不良兒童與正常閱讀者的發(fā)展過程相同，但發(fā)展的速度卻很慢。對于這些學(xué)生，要加強(qiáng)閱讀前的準(zhǔn)備水平，保證閱讀能夠順利地進(jìn)行。有些閱讀不良學(xué)生的問題可能會發(fā)生在上述各個(gè)閱讀階段中的某一階段上，即閱讀模式在性質(zhì)上不同于正常的過程。常見的閱讀障礙類型包括.視覺辨別困難2.聽覺加工困難.字詞分析技術(shù)不當(dāng).直觀字或詞辨別困難.字或詞反向6.記憶困難.理解技能缺陷8.閱讀量不足.閱讀時(shí)的不良行為.視覺辨別困難又稱視覺誦讀困難(visualdyslexics)或視空間誦讀困難(visual-spatialdyslexics)。主要缺陷是在再認(rèn)和記住字母和詞的形狀等能力上例如：有一些兒童在認(rèn)字詞時(shí)會出現(xiàn)混淆，特別是一些形狀相近的字與字母，有的在閱讀時(shí)索性在句于中省略字詞或加入多余的字詞，有的讀著讀著就讀竄了行，有的則不能閱讀換了顏色的字，有的則不能閱讀變了大小的字，有的則不能閱讀用其他材料寫或做的字。早期發(fā)現(xiàn)視覺辨別困難也可能在年幼的兒童中觀察到能不能把各種不同大小、顏色、形狀的物體匹配起來，是鑒別視覺困難的一個(gè)指標(biāo)

.聽覺加工困難又稱聽覺誦讀困難(auditorydyslexics),或聽覺發(fā)音誦讀困難(audio-phonicdyslexics)。這些兒童在記住字母的發(fā)音、分析詞中的個(gè)別發(fā)音以及把這些發(fā)音按次序排列、混合成詞的能力上有困難例如常常睜著眼睛讀“白字”而自己卻聽不出來有的用形狀相似或發(fā)音相似的詞代替有的用意義相近的詞代替有的字詞發(fā)音錯誤有的整個(gè)詞的音節(jié)的次序顛倒有的將句子中詞的位置進(jìn)行顛倒……最嚴(yán)重者在視覺加工與聽覺加工兩個(gè)方面都有缺陷這些兒童被稱為失讀癥(a1exics)兒童.字詞分析技術(shù)不當(dāng)學(xué)習(xí)閱讀的一個(gè)重要技能就是有效地進(jìn)行字詞的分析閱讀漢語字詞的分析技能中，結(jié)構(gòu)、圖形線索、形狀、語音分析以及前后關(guān) 系分析等是幾種被應(yīng)用得最廣泛的技術(shù)。結(jié)構(gòu)分析是指通過利用字的各部分結(jié)構(gòu)來對字進(jìn)行辨別偏旁結(jié)構(gòu)前后結(jié)構(gòu)左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)形狀分析是根據(jù)字的形狀、筆畫、復(fù)雜性等來辨別詞根據(jù)文中的前后關(guān)系來分析、推測字詞的意義圖形線索是人為地利用漢字象形的線索來使兒童更容易地記往詞語音分析是利用漢字形聲的特點(diǎn)幫助兒童識字閱讀障礙兒童不能或者不合適地使用許多字詞分析技術(shù)在遇到不熟悉的字詞時(shí)不能選擇一個(gè)有效的分析技術(shù)過分依賴于某一種技術(shù)所以，應(yīng)該教學(xué)業(yè)不良兒重同時(shí)使用多種詞分析技術(shù)。4直觀字或詞辨別困難讀者看到某個(gè)字或詞后能夠立即認(rèn)識的稱為直觀字或詞有些字(詞)在基礎(chǔ)閱讀材料和口語中一遍又一遍地重復(fù)出現(xiàn)直觀地認(rèn)識一些詞匯的能力能夠促進(jìn)早期的閱讀成就，否則將嚴(yán)重地限制閱讀。常見直觀字詞我、你、的、得、地、不、一、有、是、而、個(gè)、和、就、可、了、在、才因?yàn)?、由于、可是、但是、我們、你們、他們、所以、然后、即使、而且?字或詞反向有的閱讀障礙兒童在閱讀時(shí)反向或顛倒著讀字或詞字母的左右顛倒、上下顛倒

字的左右、上下反向顛倒詞的前后順序顛倒等。早期發(fā)現(xiàn)常常表現(xiàn)出搞不清左右方位身體定向能力差剛?cè)雽W(xué)的一些兒童可能會有這種反向現(xiàn)象，一定時(shí)期以后會自然消失，但有這方面持續(xù)困難的兒童，就會造成以后的閱讀困難。.記憶困難記憶是把閱讀過的信息保持或貯存起來以備后用記憶技能缺陷是閱讀障礙兒童的普遍特征他們一般不能同時(shí)運(yùn)用多種策略來記憶他們往往很難完成需要運(yùn)用短時(shí)記憶的學(xué)習(xí)任務(wù)究因記憶缺陷與各種視覺或聽覺加工過程有密切關(guān)系視覺記憶缺陷可能影響記憶字詞的能力視覺順序記憶則影響字的筆畫次序記憶和在句子中詞的排列次序記憶聽覺記憶困難會影響記憶字詞發(fā)音的能力，繼而影響聲音混合能力。.理解技能缺陷閱讀的最終目的是獲得有關(guān)信息，這就需要理解文章的意義首先從理解文章中出現(xiàn)的字詞開始理解技能缺陷表現(xiàn)有的往往正是在理解字詞的含義方面出現(xiàn)了難題有的雖然理解了每個(gè)字詞但不能理解由一堆字詞所組成句子的意義有的理解了句子的意義卻不能從眾多信息中將一些無關(guān)細(xì)節(jié)分離而找出文章的中心思想。低年級發(fā)展對故事的特征已經(jīng)比較敏感，包括故事的主要情節(jié)、一系列事件、推理、動機(jī)和情感以及故事的次序等。訓(xùn)練他們比較有效地認(rèn)識和回憶事件、對主要內(nèi)容和關(guān)系進(jìn)行再組織與推理、推斷出結(jié)論、作出判斷和概括、預(yù)見結(jié)果、應(yīng)用所學(xué)習(xí)的知識以及遵循指示中年級發(fā)展。培養(yǎng)理解能力的目的就是上述能力的培養(yǎng)。進(jìn)行獨(dú)立的學(xué)習(xí)：快讀、利用參考材料、列出綱要、總結(jié)、改變閱讀速度以及根據(jù)目的要求來改變閱讀、利用題頭、記筆記等。上述任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致兒童閱讀障礙。.閱讀時(shí)的不良行為坐姿不良、持書太近坐立不安、拒絕閱讀閱讀太慢、逐字逐句地閱讀用不自然的聲音閱讀（如過分夸張、聲音變調(diào)等）忽視不會讀的詞匯、不愿大聲朗讀等。.閱讀量不足所閱讀的材料較少，有的只有正常學(xué)生的三分之一至二分之一沒得讀懶得讀10.其他快速閱讀詞匯時(shí)，過多地使用視覺記憶的再認(rèn)策略（他們迅速地再認(rèn)出許多詞匯，但不發(fā)音或很少發(fā)音），或者過多地使用詞分析一綜合策略（他們吃力地對每個(gè)詞進(jìn)行發(fā)音分析，而不能迅速地再認(rèn)），不能把兩者結(jié)合起來運(yùn)用。

（三）閱讀障礙的訓(xùn)練不同的原因?qū)е碌拈喿x障礙其訓(xùn)練方法也不一樣，如果種類或原因判斷不正確，就等于沒有對癥下藥，就會嚴(yán)重影響訓(xùn)練的效果。1、視覺辨別困難兒童的訓(xùn)練入手點(diǎn)在于訓(xùn)練其視覺辨別能力先從訓(xùn)練尋找圖形中遺漏部分開始，到許形近字的辨別，即訓(xùn)練學(xué)生讀準(zhǔn)每個(gè)字，然后進(jìn)行詞的訓(xùn)練，如詞的認(rèn)讀、詞的辨認(rèn)、尋找詞中的錯別字等，再進(jìn)行句子的閱讀訓(xùn)練，要求學(xué)生一開始讀時(shí)必須用右手指逐字逐詞地指著大聲朗讀、左手放在所讀行的開始。2、聽覺加工困難學(xué)生訓(xùn)練讓學(xué)生將自己所讀的東西進(jìn)行錄音，然后逐字逐句地進(jìn)行校對，找出錯誤所在，閱讀材料應(yīng)該選擇學(xué)生比較感興趣或者比較熟悉的內(nèi)容容量做到由少到多。3、字詞分析技術(shù)困難學(xué)生的訓(xùn)練重點(diǎn)加強(qiáng)字的音、形、意教學(xué)，即使其第一信號系統(tǒng)和第二信號系統(tǒng)之間建立正常的聯(lián)系，同時(shí)加強(qiáng)字的構(gòu)詞能力訓(xùn)練，即在字的教學(xué)過程中加強(qiáng)字的組詞能力訓(xùn)練?！爸行拈_花式”“接龍式”中心開花式接龍式大 大學(xué) 學(xué)習(xí) 習(xí)武 武士道 道路 路上 上面 面的 的士 士氣 氣憤 憤怒 怒氣 氣筒 筒子樓 樓房 房頂 頂頭上司 司令 令箭 箭頭 頭發(fā) 發(fā)財(cái) 財(cái)源茂盛 盛大 大小 4、直觀字詞問題學(xué)生的訓(xùn)練將直觀字詞做成卡片每天一有空閑時(shí)間就拿出來反復(fù)練習(xí)，加強(qiáng)記憶。5、記憶困難學(xué)生和理解問題學(xué)生的訓(xùn)練遵循由單字—一雙字詞—一多字復(fù)合詞—一短句—一完整句—一復(fù)合句—一段—一篇的順序由直觀一一形象一一抽象的難度由熟悉或感興趣一一不熟悉或不感興趣的原則按照不同水平和進(jìn)度選擇相應(yīng)的內(nèi)容，學(xué)生閱讀之后應(yīng)立即讓其復(fù)述閱讀內(nèi)容，一遍不行兩遍、兩遍不行三遍，直到能基本復(fù)述為止對閱讀障礙學(xué)生注意其良好閱讀習(xí)慣的培養(yǎng)閱讀量的適當(dāng)增加適當(dāng)評估與獎勵語言障礙兒童的定義（一）語言障礙兒童的定義1.學(xué)理的定義：（1）一般特殊教育學(xué)者對語言障礙所作的定義：a.溝通：是思想、信息或概念的交換。它可以是非語文的，可透過肢體語言和面部表情來傳達(dá)，溝通的必備條件是一位輸出者、一項(xiàng)訊息和一位接收者。只要輸出者能正確且完全傳達(dá)自己的訊息而且接收者也能完整的了解這項(xiàng)訊息即可算了已達(dá)到溝通的意義與目的了。

b.語言：是一套既定的符號或文字以系統(tǒng)性的口語產(chǎn)生，用來作為人類表達(dá)、接受訊息的工具。C.說話：是以有聲或口述的方式來表達(dá)語言，作為人與人之間溝通的方式稱之為說話。說話的產(chǎn)生包含下列四個(gè)過程：（a）呼吸作用制造發(fā)音的能量。（b）發(fā)聲是透過聲帶的震動制造聲音。（c）共鳴是讓聲音有獨(dú)特的特質(zhì)，以便辨認(rèn)發(fā)聲者。（d）清晰的聲音是口與舌的動作制造出說話的音素。以上這些過程中任何一項(xiàng)受到損傷都會導(dǎo)致語言異常，但未必會干擾到語言的學(xué)習(xí)或閱讀、書寫。若是聽力喪失也會造成語言異常，如果一個(gè)孩子無法聽到自己說話的聲音他便很難開口說話。溝通異常是指在說話和語言兩方面都異常，說話異常是指語音的清晰度或流利度異常，語言異常是指對語言符號系統(tǒng)的了解困難即聽說讀寫的能力發(fā)展受到損傷。d.Cromer對語言異常的定義是：它并非由其它障礙所引起的異常（如聽障、智障、性格異常）。（Kirk、Gallagher&Anastasiow，eighthedition）（2）醫(yī)學(xué)上的定義：a.說話障礙：是指在構(gòu)音、語暢、聲音或綜合以上各項(xiàng)有發(fā)生異?，F(xiàn)象者。b.次發(fā)性說話障礙：因語言異常而引起的說話障礙，也就是說對語言的了解發(fā)生困難而引起說話障礙，或因說話異常合并語言異常而引起的說話障礙。c.發(fā)育性說話障礙：個(gè)體因先天腦神經(jīng)性學(xué)習(xí)的某種異常而導(dǎo)致學(xué)習(xí)說話能力的障礙。d.混合性說話障礙：個(gè)體在說話的生理構(gòu)造、腦神經(jīng)學(xué)習(xí)上以及語言的了解上皆出現(xiàn)問題或困難而產(chǎn)生了混合性的說話障礙。（3）語言學(xué)：凡是語音、語義、語法、語用、語言表達(dá)、語言認(rèn)知上發(fā)生異?；蛟谡Z言發(fā)展上有遲緩或異常皆可算是一種語言障礙。（呂一慈&龔淑女）（4）與語言溝通層次有關(guān)的定義：a.語言學(xué)層次的障礙：個(gè)體在把自己特定的概念或信息依語言系統(tǒng)的規(guī)則來傳遞時(shí)有障礙或個(gè)體在判讀即接收信息上有障礙，此種障礙是與高層次的腦神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙有關(guān)。b.生理層次的障礙：可分為兩種（a）呼吸、發(fā)聲、構(gòu)音、共鳴、韻律等有關(guān)發(fā)音發(fā)語的生理器官出現(xiàn)障礙，亦即信息的輸出系統(tǒng)之障礙。

（b）與說話知覺或構(gòu)音運(yùn)動知覺有關(guān)之聽覺過程、運(yùn)動知覺、固有感覺等方面出現(xiàn)障礙，亦即信息的輸入系統(tǒng)之障礙。（毛連埸&許澤銘，民81）2.法定的定義（1）美語聽語學(xué)會（ASHA）對說話和語言溝通異常的定義：a.說話異常是指一種說話聲音的清晰度及流利度遭受損傷而這種損傷可以在傳達(dá)的過程中觀察到。（a）聲音異常是指聲音的質(zhì)量、音調(diào)、音量、共鳴、長短或組合的產(chǎn)生缺乏或異常。（b）清晰度異常是指說話語音的產(chǎn)生異常。（c）流利度異常是指語文表達(dá)的流利度異常，速度和節(jié)奏不順暢同時(shí)也伴隨著說話者努力掙扎的行為特征。b.語言的異常是指對語言的理解或使用有困難（或兩者皆包括），對于語言文字的聽說讀寫有困難，或其它文字元號系統(tǒng)的發(fā)展不完整。（2）依據(jù)我國特殊教育法第十五條第四款所稱之語言障礙是指語言理解或語言表達(dá)能力與同年齡者相較，有顯著偏差或遲緩現(xiàn)象，而造成溝通困難者?！?.1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合試卷(一)一、選擇題(每題1分，共40分)【A型題】.胸骨角兩側(cè)平對()A.第5肋B.第4肋C.第3肋D.第2肋E.第1肋.膀胱三角的標(biāo)志為()A.尿道內(nèi)口與膀胱底之間B輸尿管間襞與膀胱尖之間C.尿道內(nèi)口與膀胱尖之間D.兩輸尿管口與膀胱尖之間E.尿道內(nèi)口與兩輸尿管口之間.血細(xì)胞比容指血細(xì)胞()A.占全血容積的百分比B.占全血質(zhì)量的百分比C.與血清容積之比D.與血管容積之比E.與血漿容積之比.Rh陽性是指紅細(xì)胞膜上有()A.D抗原B.A抗原C.E抗原D.c抗原E.B抗原.降壓反射的生理意義主要是()A.降低動脈血壓B.升高動脈血壓C.增強(qiáng)心血管活動D.減弱心血管活動E.維持動脈血壓相對恒定.腎小球?yàn)V過率是指每分鐘()A.兩腎生成的終尿量B.兩腎生成的原尿量C.1個(gè)腎臟生成的終尿量D.1個(gè)腎單位生成的原尿量E.1個(gè)腎臟生成的原尿量.屬于真核細(xì)胞型微生物的是()A.衣原體.立克次體C.支原體D.真菌E.細(xì)菌.殺滅物體上所有微生物的方法稱為()A.無菌操作B.無菌C.防腐D.滅菌E.消毒.下列對單克隆抗體的描述哪項(xiàng)是錯誤的()A.某種抗原進(jìn)入機(jī)體也可產(chǎn)生單克隆抗體B.具有高度的均一性C.具有高度的專一性D.只針對某一特定抗原決定簇的抗體E.是由一株B淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生的抗體10.免疫具有()A.對病原微生物的防御功能B.抗病原微生物感染的功能C.識別和排除抗原性異物的功能D.清除損傷或衰老細(xì)胞的功能E.清除突變細(xì)胞的功能11.下列哪一類水、電解質(zhì)紊亂早期就易發(fā)生循環(huán)衰竭()A.高滲性脫水B.等滲性脫水C.低滲性脫水D.水中毒E.低鉀血癥12.小兒失鉀的最重要原因是()A.利尿藥用量過大B.嚴(yán)重腹瀉、嘔吐C.腎上腺皮質(zhì)激素過多D.某些腎臟疾病E.經(jīng)皮膚出汗失鉀.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的有效膠體滲透壓是()A.毛細(xì)血管血壓減去組織問液膠體滲透壓B.血漿膠體滲透壓減去組織問液膠體滲透壓C.毛細(xì)血管血壓減去組織間液流體靜壓D.血漿膠體滲透壓減去組織間液流體靜壓E.毛細(xì)血管血壓減去血漿膠體滲透壓.某腎盂腎炎患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：pH7.32,PaCO.z30mmHg.HC0-315mmol/L。該患者應(yīng)診斷為()A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒E.混合性酸中毒15.最能反映組織性缺氧的血氧指標(biāo)是()A.血氧容量降低B.靜脈血氧含量增加C.動脈血氧分壓降低D.動脈血氧含量降低E.動一靜脈血氧含量差增大16.肉瘤是由()A.神經(jīng)組織來源的惡性腫瘤B.間葉組織來源的良性腫瘤C.間葉組織來源的惡性腫瘤D.上皮組織來源的良性腫瘤E.上皮組織來源的惡性腫瘤17.休克缺血、缺氧期發(fā)生的急性腎功能衰竭是屬于()A.功能性腎功能衰竭B.阻塞性腎功能衰竭C.器質(zhì)性腎功能衰竭D.腎性腎功能衰竭E.腎前性和腎性腎功能衰竭18.全身麻醉前給予患者阿托品，其目的是()A.減少呼吸道腺體分泌B預(yù)防胃腸痙攣C.增強(qiáng)麻醉效果D.預(yù)防心血管并發(fā)癥E鎮(zhèn)靜19.藥物產(chǎn)生副作用的劑量是()A.中毒量B.LD5oC.無效劑量D.極量E治療劑量20.下列哪項(xiàng)不符合“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)()A.人們懂得自己有力量擺脫疾病的桎梏B.不同國家地區(qū)或人群能均勻地分配衛(wèi)生資源C.人們所患的疾病都能治愈D.從嬰幼兒直到老年都能健康地渡過一生E.人們從小到老都能方便地享受到各種衛(wèi)生保健服務(wù)【B型題】問題21?23A.余氣量B.補(bǔ)吸氣量C.潮氣量D.補(bǔ)呼氣量E.肺活量.平靜呼吸時(shí)，每次吸人或呼出的氣量().平靜吸氣末，再盡力吸人的氣量( ).平靜呼氣末，再盡力呼出的氣量( )問題24?27A.I型超敏反應(yīng)b.ii型超敏反應(yīng)c.ni型超敏反應(yīng)D.W型超敏反應(yīng)E.人工被動免疫反應(yīng).輸血反應(yīng)().青霉素過敏性休克().鏈球菌感染后的腎小球腎炎().移植排斥反應(yīng)()問題28?30A.副反應(yīng)B.毒性反應(yīng)C.后遺效應(yīng)D.停藥反應(yīng)E.特異質(zhì)反應(yīng).用藥劑量過大或藥物在體內(nèi)蓄積過多發(fā)生的危害性反應(yīng)().停藥后血漿藥物濃度降低至閾濃度以下時(shí)所殘存的藥理效應(yīng)( ).先天性遺傳異常引起對藥物的反應(yīng)()【c型題】問題31?32A.氣管B.食管C.兩者均是D.兩者均否.通過胸廓上口().相當(dāng)于第10胸椎水平通過膈()問題33--35A.支原體B.衣原體C.兩者均是D.兩者均否.引起沙眼的病原微生物().引起非典型肺炎的病原微生物().非細(xì)胞型微生物()【X型題】.降低血清鉀濃度的措施有()A.靜脈滴注葡萄糖液B.應(yīng)用胰島素C.胰島素、葡萄糖液同時(shí)應(yīng)用D.口服陽離子交換樹脂E.腹膜透析37.下列有關(guān)心臟的描述哪些是正確的()兒心尖由左心室構(gòu)成8.心底大部分由右心房構(gòu)成C.胸肋面大部分由右心房和右心室構(gòu)成D/鬲面大部分由右心室構(gòu)成E.左緣大部分由左心室構(gòu)成.促胃液素的生理作用有()A.刺激胃黏膜細(xì)胞增殖B刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸C.抑制主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原D.刺激胰液、膽汁和腸液分秘E.刺激幽門與回盲括約肌收縮.阿托品的基本藥理作用有()A.解除平滑肌痙攣，緩解內(nèi)臟絞痛B.阻斷虹膜括約肌和睫狀肌的M受體，導(dǎo)致擴(kuò)瞳C.刺激腺體分泌D.減慢房室傳導(dǎo)，減慢心率E.解除小血管痙攣，改善微循環(huán)40肥胖癥的主要并發(fā)癥有()A.糖尿病B.冠心病C.高甘油三酯D.動脈粥樣硬化E.低血壓二、填空題(每空1分，共15分).在直腸肛門部的上段，由 的邊緣和 的下端共同形成鋸齒狀的環(huán)形線，稱為齒狀線。.調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的主要體液因素是 和 。.酸中毒時(shí)，H+使腦組織中活性增強(qiáng)，引起對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的 生成增多。.竇性心動過速宜選用的藥物是 ，心房顫動首選藥物是.細(xì)胞凋亡是由體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的 而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程，是與 不同的另一種細(xì)胞死亡形式。.細(xì)菌素是某些細(xì)菌株產(chǎn)生的一類具有作用的。 ..世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“健康”的定義為：“健康不僅是沒有 ，而且要有健全的 及 能力。”三、判斷題(每題1分，共10分；正確的在括號內(nèi)標(biāo)“+”，錯誤的標(biāo)“-”).骨膜由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，骨外膜包裹除關(guān)節(jié)以外的整個(gè)骨的外表面，骨內(nèi)膜襯覆骨髓腔的內(nèi)表面。().平靜呼吸時(shí)，每分鐘進(jìn)入肺泡參與氣體交換的氣體量稱為每分鐘肺通氣量。().非細(xì)胞型微生物體積微小，僅有原始核質(zhì)，無核膜、核仁，細(xì)胞器很不完善，能通過除菌濾器。().卡介苗是人工培養(yǎng)的牛分枝桿菌的變異菌株，用于預(yù)防結(jié)核病。().低鉀血癥時(shí)心電圖最特征的改變是T波低平并出現(xiàn)u波，其次QRs波群變窄，P—R間期縮短。().陰離子間隙(AG)是指血漿中未測定的陽離子(UA)與未測定的陰離子(UC)量的差值。().氨茶堿有直接興奮心肌，增加心肌收縮力和心排血量的作用，還有擴(kuò)張冠狀動脈、松弛支氣管和利尿作用。().用小劑量乙酰水楊酸治療缺血性心臟病的機(jī)制是抑制血小板PG合成酶，減少TXA2生成。().一級預(yù)防又稱臨床前預(yù)防，即在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。().維生素B2缺乏可引起口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎、陰囊炎。()四、名詞解釋(每題2分，共10分).牽涉痛.超敏反應(yīng).腦死亡.腎性骨營養(yǎng)不良.首關(guān)效應(yīng)五、問答題（每題5分，共25分）1.簡述鉀的生理功能。2.試述肝硬化產(chǎn)生腹水的機(jī)制。3.試述抗菌藥聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)。.試述營養(yǎng)素包括哪幾類物質(zhì)，其來源如何。.試述ni型超敏反應(yīng)特點(diǎn)及常見疾病。參考答案一、選擇題I.D2.E3.A4.A5.E6.B7.D8.D9.A10.C11.C12.B13.B14.A15.B16C17.A18A19.E20.C21.C22.B23.D24.B25A26C27.D28.B29.C30.E31.C32.B33.B34.C35.D36.ABCDE37.ACE38.ABD39.ABE40ABCD二、填空題.肛瓣肛柱.促紅細(xì)胞生成素雄激素.谷氨酸脫羧酶Y—氨基丁酸.普萘洛爾強(qiáng)心苷.死亡程序壞死6..抗菌蛋白質(zhì)7.疾病身心狀態(tài)社會適應(yīng)三、判斷題1.+2.-3.-4+5.6.-7.+8.+9.-10+四、名詞解釋1.牽涉痛：內(nèi)臟疾病引起同一神經(jīng)節(jié)段支配的體表皮膚疼痛或痛覺過敏。2.超敏反應(yīng)：某些抗原或半抗原物質(zhì)再次進(jìn)人致敏的機(jī)體，在體內(nèi)引起特異性體液或細(xì)胞免疫反應(yīng)，由此導(dǎo)致組織損傷或生理功能紊亂。過去曾稱為變態(tài)反應(yīng)或過敏反應(yīng)。3.腦死亡：是整體死亡的標(biāo)志，即全腦功能的永久性消失。也是醫(yī)學(xué)上對死亡的一個(gè)新概念。.腎性骨營養(yǎng)不良：慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣、磷及維生素）代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及酸堿平衡紊亂等所引起的骨病。幼兒常出現(xiàn)腎性佝僂病，成人常表現(xiàn)骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨硬化。.首關(guān)效應(yīng)：又稱首關(guān)消除或第一關(guān)卡效應(yīng)。某些藥物在通過腸黏膜及肝臟時(shí)經(jīng)受滅活代謝，使其進(jìn)人體循環(huán)的藥量減少的過程。五、問答題L.鉀的生理功能有：①參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；②維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；③參與靜息電位的形成；④維持神經(jīng)肌肉的興奮性；⑤維持正常心肌舒縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)。.肝硬化產(chǎn)生腹水的機(jī)制為：①肝靜脈回流受阻，以致肝淋巴生成增多，從肝表面和肝門溢至腹腔；②門靜脈高壓造成腸壁及腸系膜毛細(xì)血管血壓升高，大量液體漏人腹腔；③大量腹水形成后：循環(huán)血量減少導(dǎo)致繼發(fā)性水、鈉潴留，加重腹水形成；④肝功能障礙導(dǎo)致白蛋白合成減少，導(dǎo)致低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)腹水形成。.抗菌藥聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)有：①發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；②延緩或減少耐藥菌的出現(xiàn)；③對混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病例，聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌范圍；④可減少個(gè)別藥物劑量，從而減少毒副反應(yīng)。.人體需要的營養(yǎng)素主要分為七大類，即蛋白質(zhì)、脂類、糖類、維生素、無機(jī)鹽、膳食纖維和水。其來源如下。①蛋白質(zhì)：來源于動物性食物和植物性食物。前者的主要食物來源于魚、肉、禽、蛋、奶等，后者主要來源于米、面、玉米、豆及豆制品、薯類等。②脂類：來源于動物性脂肪和植物性脂肪。前者主要來源于各種動物的油脂、肥肉及奶油等，后者主要來源于豆油、花生油、芝麻油、茶油、棉子油和椰子油等。③糖類：來源于糧谷類、薯類、豆類等食物。④維生素：分脂溶性維生素和水溶性維生索兩種。前者來源于動物性食物和食用油，后者主要來源于蔬菜、水果和糧谷類食物。⑤無機(jī)鹽：分常量元素和微量元素，來源于各類食物。⑥膳食纖維：主要來源于蔬菜、水果及粗糧。5.III型超敏反應(yīng)的特點(diǎn)為：①抗原抗體復(fù)合物游離于血循環(huán)中；②在特定的條件下復(fù)合物沉積于某一部位；③一定有補(bǔ)體參與；④造成嚴(yán)重的組織損傷。其常見疾病有：①鏈球菌感染后的腎小球腎炎；②紅斑狼瘡；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④實(shí)驗(yàn)性的局部反應(yīng)；⑤變應(yīng)性肺泡炎§1.2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合試卷(二)一、選擇題(每題1分，共40分)【A型題】1.有關(guān)脊柱生理彎曲的描述，正確的是()A.胸曲前凸，腰曲后凸B.頸曲前凸，胸曲后凸C.頸曲前凸，胸曲前凸D.骶曲前凸，腰曲前凸E.頸曲后凸，胸曲前凸2.有關(guān)腦脊液循環(huán)的描述，正確的是()A.經(jīng)第四腦室側(cè)孔入靜脈B.經(jīng)中腦水管人大腦大靜脈C.經(jīng)側(cè)腦室脈絡(luò)叢人靜脈D.經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒人靜脈E.經(jīng)室間孔人第四腦室3.細(xì)胞或組織具有對刺激產(chǎn)生動作電位的能力，稱為()A.應(yīng)激B.興奮C.反應(yīng)性D.適應(yīng)性E.興奮性.凝血酶的作用主要是()A.使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白B加速凝血酶原復(fù)合物的形成C.加速因子皿復(fù)合物的形成D.激活因子XIIIE.促進(jìn)血小板聚集與釋放.影響中心靜脈壓高低的因素是()A外周靜脈壓和靜脈血液阻力8.心臟射血能力和外周阻力C.動脈血壓和靜脈血壓口.心臟射血能力和靜脈回心血量E.血管容量和循環(huán)血量.心交感神經(jīng)末梢釋放()A.去甲腎上腺素B.血管緊張素C.腎上腺素D.乙酰膽堿E.組胺.殺滅物體上病原微生物繁殖體的方法稱為()A.無菌操作.防腐C.無菌D.滅菌E.消毒.有關(guān)質(zhì)粒的描述，錯誤的是()A.可以從一個(gè)菌轉(zhuǎn)移至另一個(gè)菌B.是染色體以外的遺傳物質(zhì)，可以自主復(fù)制^可自行丟失或人工處理消除D.質(zhì)粒丟失后細(xì)菌即死亡E.帶有遺傳信息，決定某些生物學(xué)性狀.現(xiàn)代免疫的概念為()A.機(jī)體清除損傷細(xì)胞的過程B.機(jī)體抗感染的過程C.機(jī)體識別和排除抗原性異物的過程D.機(jī)體抵抗疾病的過程E.機(jī)體抗腫瘤的過程10.低滲性脫水患者體液丟失的特點(diǎn)是()A.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失細(xì)胞外液B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失血漿C.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，但丟失組織間液D..細(xì)胞外液無丟失，僅丟失細(xì)胞內(nèi)液E.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失11.急性腎小球腎炎引起全身性水腫的主要環(huán)節(jié)是()A.腎小管重吸收增多B.全身毛細(xì)血管壁通透性增加C.醛固酮增多D.濾過膜通透性增加E.腎小球?yàn)V過率降低12.某糖尿病患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.30，PaC0234mmHg，HCO3-l6mmol