醫(yī)療安全(不良)事件記錄本

醫(yī)療安全（不良）事件記錄本科室年份目錄一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程二、醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定三、醫(yī)療質量安全事件的定義、分類、常見的醫(yī)療質量安全事件四、各種表格醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；（二）可能導致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；（七）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；（九）其他可能導致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。三、接收報告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內容有以下相應部門收集處理：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務科處理；（二）護理安全（不良）事件由護理部處理；（三）感染相關安全（不良）事件由控感辦處理；（四）藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；（五）器械、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理；（六）設施安全（不良）事件由總務科處理；（七）服務及風紀安全（不良）由政工科處理；（八）安全不良事件由保衛(wèi)科處理。四、上報流程（一）上報形式1．書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相應職能部門。3．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式上報相應職能部門。（三）各職能部門在接到報告后應登記備案，及時調查核實，做出處理，督促相關科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領導。（四）如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務科將不良事件轉交相應的職能部門，并協(xié)調相應職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。（三）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)務科（或護理部）等相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥10例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會。醫(yī)療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。七、激勵機制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件。2019年03月01日醫(yī)療安全（不良）事件報告流程醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的當事人和科室醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的當事人和科室事件嚴重程度判斷行政總值班主管職能科室核查、分析、及時處理PDCA改進一般不良事件嚴重不良事件電話上報(3h內)工作時間非工作時間醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報/填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》醫(yī)務部上級行政主管部門院領導48h反饋科室醫(yī)療質量安全事件的定義、分類、常見的醫(yī)療質量安全事件一、醫(yī)療質量安全事件的定義醫(yī)療質量安全事件（Medicalqualitysecurityevent，MQSE）：因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。二、醫(yī)療質量安全事件分為一般醫(yī)療質量安全事件和重大醫(yī)療質量安全事件。三、符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療質量安全事件：1、醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理,但由于診斷、治療、護理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。2、醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理,但因實驗檢查器械或設備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。3、醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理,但因在診療或操作過程中，未能預見或預見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件。4、醫(yī)務人員在診療護理過程中按技術操作規(guī)程進行診療護理,但因在診療或操作過程中，未能盡到足夠的注意義務而造成或未造成患者人身損害的事件。5、醫(yī)務人員在診療護理過程中未能充分尊重病人的知情同意權，使醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件。6、醫(yī)療機構設施存在缺陷，未能盡到足夠的安全義務導致的不良事件。四、符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療質量安全事件：1、擅離職守或對急、危重病人借故推諉拖延,貽誤診治和搶救時機;2、診治中遇到明知復雜疑難問題,不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導,擅自處理;或在搶救危重病人時,上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理;3、手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的;4、麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化;5、因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗;6、護理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴格執(zhí)行查對等制度,違反操作規(guī)程。7、不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術操作規(guī)程,供應的器械、敷料、藥品不符合消毒要求。8、檢驗病理放射等技術診查中,丟失或弄錯標本,拍錯部位,配錯血、漏報、錯報、遲報結果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療。9、不按醫(yī)療原則,濫用毒麻限劇藥品,不見病人亂開藥、開錯藥。10、中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。五、常見醫(yī)療質量安全事件1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。2、檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。3、手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录?、燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。7、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。8、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當引起的相關不良事件。10、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件。12、特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。13、醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。14、院內感染相關事件：可疑感染暴發(fā)事件。15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。16、公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄等相關事件。17、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。18、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。19、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。20、非預期事件：非預期重返或延長住院時間。21、患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。22、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件。23、包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。24、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導致的不良事件。25、其它事件：非上列之異常事件。醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定醫(yī)療糾紛是指因患者或其家屬對醫(yī)務人員或醫(yī)院的醫(yī)療服務不滿意，與院方發(fā)生的爭執(zhí)。醫(yī)療事故是指醫(yī)院及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。一、醫(yī)院應加強對全院職工進行醫(yī)療安全教育，定期或不定期組織學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。二、全院職工在醫(yī)院各項工作中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度、診療護理規(guī)范、常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，恪守職業(yè)道德。行政、后勤各部門必須認真履行職責，為醫(yī)療活動提供安全、可靠的保障。三、醫(yī)務人員應增強自我保護意識，提高服務意識，加強醫(yī)患溝通，認真履行告知義務，及時將患者的病情、治療措施、用藥等情況告知患者或家屬，在進行各種有創(chuàng)操作前，必須依據(jù)有關規(guī)定充分告知其并發(fā)癥及相關風險并簽定相應協(xié)議書。四、醫(yī)務人員應做到合理檢查、合理用藥、因病施治，病史詢問仔細，查體細致認真，禁止使用患者自購醫(yī)用材料、藥品；嚴格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，記錄認真、詳實。五、醫(yī)院不定期召開醫(yī)療糾紛（事故）防范討論會，以總結經(jīng)驗教訓，減少醫(yī)療糾紛（事故）的發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術操作規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識，對醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）進行討論、分析、鑒定。各科室應對發(fā)生的醫(yī)療糾紛（事故）進行討論、分析、總結和改進。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）的科室在處理后一個月內，應召開專題會分析原因，提出處理意見及整改措施并報醫(yī)院有關部門。對于工作不負責任的、不按照操作規(guī)程操作規(guī)范要求處置而導致的醫(yī)療糾紛（投訴），一次性賠償額超過1萬元（含1萬元）的當事人、科主任和醫(yī)療組長（或護士長），需在科主任例會（或護士長例會）匯報有關情況并接受質詢。六、醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對醫(yī)療服務質量和服務水平（診療、護理、服務態(tài)度等）存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及某些醫(yī)療特定情況，有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預警。七、根據(jù)醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度、演變成糾紛的可能性、預計經(jīng)科室內解釋協(xié)調可解決程度、若演變成醫(yī)療糾紛將造成后果的嚴重程度，醫(yī)療糾紛預警分為三個級別：（一）三級預警。指醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較輕，有演變成糾紛的可能性，預計經(jīng)科室內解釋協(xié)調問題可以解決，若演變成醫(yī)療糾紛有可能造成不良后果。（二）二級預警。指醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較重，預計經(jīng)科室內解釋協(xié)調有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛將造成一定的不良后果。（三）一級預警。指醫(yī)療糾紛隱患嚴重，極有可能演變成嚴重的醫(yī)療糾紛，即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調，問題仍難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴重的不良后果。八、根據(jù)醫(yī)療糾紛預警級別的不同，醫(yī)院實行不同的處置方案。（一）三級預警要求醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)預警情況后，立即報告護士長及科主任。科主任、護士長應馬上了解情況，在科內通報以引起每位醫(yī)護人員的重視。在提高醫(yī)療服務質量的同時，加強醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科內處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升。需報三級預警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術、新技術、重大搶救、藥物試驗等；醫(yī)護工作中不存在缺陷，但患方對醫(yī)院的工作有不理解或不滿的預兆（包括醫(yī)療服務質量、服務態(tài)度以及后勤、醫(yī)技、收費等方面的問題）；有演變?yōu)榧m紛可能性的其他情況。（二）二級預警要求醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)預警情況后，立即報告科主任及護士長?？浦魅?、護士長接到預警報告后，應在24小時內上報相應主管部門備案（門診科室上報門診部，護理問題上報護理部，住院病人上報醫(yī)務科）?？剖伊⒓粗贫ㄏ[患的方案、實施辦法并確定責任人（醫(yī)療糾紛責任人為引起或觸發(fā)醫(yī)療糾紛人員），力爭化解醫(yī)療糾紛隱患，及時將處理情況上報相應主管部門。若科內處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升為一級預警。需報二級預警的情況：病人死亡（猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、病情突然惡化；醫(yī)護工作中存在一定缺陷、患者及家屬有不滿表現(xiàn)；演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛則處理難度較大。（三）一級預警要求科室發(fā)現(xiàn)預警情況后，科主任、護士長立即上報相應主管部門（節(jié)假日及休息時間上報行政值班室）。相應主管部門立即派人與科主任、護士長及相關人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報分管院長。需報一級預警的情況：醫(yī)護工作中存在明顯缺陷導致患者死亡、殘疾、嚴重并發(fā)癥；患者及家屬有極度不滿表現(xiàn)甚至威脅，極可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。九、科室建立醫(yī)療糾紛預警登記處理本，內容包括：患者姓名、年齡、住院號、住址、聯(lián)系電話、入院時間、預警級別、上報人、與隱患相關的醫(yī)護人員、疾病診斷、簡要診療過程、預警內容、科室處理意見、防范與整改措施。十、科室建立醫(yī)療糾紛隱患預警零通報制度。醫(yī)護人員每日交班時，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交接班內容向科主任、醫(yī)療組長、護士長、主管醫(yī)師報告。須上報相應主管部門的一級預警、二級預警需填寫《醫(yī)療糾紛預警報告表》并上報，如情況緊急可以口頭上報，但事后24小時內（節(jié)假日報總值班）必須補報書面材料。醫(yī)療糾紛隱患的當事人需在第一時間內到相應主管部門匯報相關情況。十一、醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診部也要建立醫(yī)療糾紛預警登記處理本。定期檢查科室的醫(yī)療隱患預警的落實情況，并作為科室管理評價的重要內容。同時督導出現(xiàn)醫(yī)療糾紛預警的科室分析原因，制訂整改措施，提高醫(yī)療服務質量。十二、相應主管部門接到糾紛預警報告后，負責調查并組織院內相關專業(yè)專家討論鑒定，必要時組織院外專家討論鑒定，鑒定結果及時向分管院領導匯報。在接到投訴7個工作日內給予解釋答復，如遇特殊情況，最長不超過20日。相關科室科主任、醫(yī)療組長或護士長全程協(xié)助調查、解釋答復。醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理委員會通過調查、分析、鑒定，對于事實清楚、定性準確、責任明確的醫(yī)療糾紛，相應主管部門應積極與患方協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商雙方達成共識的，簽署《協(xié)議書》；經(jīng)協(xié)商雙方無法達成共識的，引導患方依法處理，申請醫(yī)療事故鑒定、申請仲裁或依法訴訟。十三、在醫(yī)療糾紛處置中發(fā)生以下突發(fā)性糾紛事件的，相關部門或人員應當及時向保衛(wèi)部門報告，必要時向公安機關報案：（一）在醫(yī)院內尋釁滋事的；（二）故意損壞公私財物的；（三）侮辱、威脅、恐嚇、毆打醫(yī)護人員的；（四）非法限制醫(yī)護人員人身自由的；（五）占據(jù)辦公、診療場所，影響正常工作、醫(yī)療秩序的；（六）在醫(yī)院內拉橫幅、設靈堂、張貼大字報、堵塞通道及大門等擾亂醫(yī)院秩序的；（七）搶奪尸體或拒不將尸體移放太平間或殯儀館，經(jīng)勸說無效的；（八）搶奪病歷或損毀醫(yī)療文書的；（九）其他擾亂醫(yī)院正常秩序的不法行為。十四、公安機關參與處置時，院方要確定專人與公安機關保持聯(lián)系。十五、對于沒有提前預