歐洲心臟病心內(nèi)科學(xué)會(huì)房顫指南要點(diǎn)(更新)

歐洲心臟病心內(nèi)科學(xué)會(huì)房顫指南要點(diǎn)（更新）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了房顫治療指南，針對(duì)非瓣膜病房顫的分類(lèi)、診斷與臨床治療進(jìn)行了詳細(xì)的討論。此后，隨著新型抗心律失常藥物維納卡蘭以及新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了房顫治療指南，針對(duì)非瓣膜病房顫的分類(lèi)、診斷與臨床治療進(jìn)行了詳細(xì)的討論。此后，隨著新型抗心律失常藥物維納卡蘭以及新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等陸續(xù)應(yīng)用于臨床，以及關(guān)于導(dǎo)管消融、左利伐沙班、阿哌沙班等陸續(xù)應(yīng)用于臨床，以及關(guān)于導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)等治療方法的新臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，ESC于2012心耳封堵術(shù)等治療方法的新臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，ESC于2012年對(duì)該指南進(jìn)行了更新，更新主要包括以下幾個(gè)方面：卒中及出年對(duì)該指南進(jìn)行了更新，更新主要包括以下幾個(gè)方面：卒中及出血的評(píng)估；新型口服抗凝藥物；左心耳封堵術(shù)；房顫的抗心律失常藥物復(fù)律；口服抗心律失常藥物治療；房顫的導(dǎo)管消融治療。1卒中及出血的評(píng)估血的評(píng)估；新型口服抗凝藥物；左心耳封堵術(shù)；房顫的抗心律失常藥物復(fù)律；口服抗心律失常藥物治療；房顫的導(dǎo)管消融治療。1卒中及出血的評(píng)估CHADS2CHADS201險(xiǎn)。本次更新的指南推薦使用新的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方案：CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VASc分為0的患者1年卒中概率是4％HAS-BLED2新型口服抗凝藥物的應(yīng)用K口服抗凝藥物分為兩類(lèi)，一類(lèi)是直接凝血酶抑制劑如達(dá)比加群，另一類(lèi)是直接Ⅹaaedoxaban上述新型抗凝藥物均通過(guò)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，獲得與華法林比較的安全性及有效性數(shù)據(jù)。達(dá)比加群 RELY試驗(yàn)比較了達(dá)比加群與華法林預(yù)防非瓣膜病房顫患者卒中的效果及安全性結(jié)果顯示mgbid及150mgbid達(dá)比加群療效均不劣于華法林，而110mg達(dá)比加群安全性?xún)?yōu)于華法林。利伐沙班ROCKET-AF試驗(yàn)隨機(jī)雙盲比較了利伐沙班與華法林預(yù)防非瓣膜病房顫患者卒中的療效。結(jié)果同樣顯示利伐沙班不劣于華法林。阿哌沙班AVERROES試驗(yàn)比較了阿哌沙班與阿司匹林，ARISTOTLE試驗(yàn)比較了阿哌沙班與華法林在房顫患者中預(yù)防卒沙班耐受性更好。在本更新發(fā)布時(shí)阿哌沙班尚未獲批準(zhǔn)上市。K11）些新型口服抗凝藥物之間療效的優(yōu)劣。但在出血的安全性上似乎110mg2.4新型口服抗凝藥物的更新要點(diǎn)2.4新型口服抗凝藥物的更新要點(diǎn)（1）的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物并無(wú)差別，因此可能是有害的。數(shù)拒絕應(yīng)用口服抗凝藥物的患者。（3）CHA2DS2-VAScCHADS2CHADS2（4）HAS-BLED3絕大多數(shù)房顫患者，當(dāng)需要使用一種抗凝藥物時(shí)，考慮一種新型口服抗凝藥物替代華法林。尚無(wú)證據(jù)表明新型口服抗凝藥物之間存在優(yōu)劣差別。左心耳封堵術(shù)房顫患者卒中的血栓多來(lái)源于左心耳，因而機(jī)械堵閉左心耳有可WATHCMAN他心臟直視外科手術(shù)時(shí)，可考慮切除左心耳（Ⅱb，B）。險(xiǎn)患者，經(jīng)皮介入封堵左心耳是有用的替代方法。房顫的藥物復(fù)律自2010指南發(fā)布以來(lái)，一種新的抗心律失常藥物維納卡蘭獲批上市，用于轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作短于7天的房顫或心臟外科術(shù)后短于3天的房顫。本更新只涉及對(duì)該藥物的推薦，而不涉及其他抗心律失常藥物。維納卡蘭的臨床證據(jù)CRAFTACTⅠ～ACTAVROScene2維納卡蘭的安全性 應(yīng)用維納卡蘭最常見(jiàn)的副作用包括味覺(jué)異常（30％）、噴嚏（16％）、麻木感（10％）和惡心（9％），通常會(huì)于5～15min內(nèi)緩解維納卡蘭組與安慰劑組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相近（4.1％vs3.9％），維納卡蘭組約5％～7％的患者發(fā)生暫時(shí)性低血壓，經(jīng)過(guò)約15～20min恢復(fù)到基線(xiàn)水平。心力衰竭患者應(yīng)用維納卡蘭后2h內(nèi)發(fā)生低血壓更為常見(jiàn)（16.1％），2.9％的患者會(huì)因此停止用藥。維納卡蘭組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生較安慰劑組更常見(jiàn)，但很少引起停藥（0.5％）。與安慰劑相比，維納卡蘭并不增加室性心律失常發(fā)（用藥2h和24h發(fā)生率分別是5.3％vs和12.5％vs且無(wú)藥物相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生。然而，在心力衰竭患者中，維納卡蘭組發(fā)生非持續(xù)性室性心律失常（通常是三聯(lián)律或短陣室速）較安慰劑組更常見(jiàn)（7.3％vs1.6％）。注射維納卡蘭后典型地，QTc間期延長(zhǎng)20～25ms，QRS時(shí)程延長(zhǎng)8ms。維納卡蘭的禁忌證（動(dòng)脈收縮壓≤10030天內(nèi)的急性冠脈綜合征、NYHAQT間期延長(zhǎng)（QT440。因?yàn)樵黾拥脱獕旱奈ｋU(xiǎn)，在心功NYHA維納卡蘭不宜用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（≤35％）的患者。要點(diǎn)7390min5014min。3mg/kg，10min15min2mg/kg。NYHA維納卡蘭禁用于低血壓（動(dòng)脈收縮壓≤100的（30）NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)的心力衰竭、嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄及QT（QT440ms）的患者?？诜剐穆墒СＫ幬镏委熒嫌沃委熢趦?nèi)的全部上游治療均未獲得陽(yáng)性結(jié)果?？剐穆墒СＫ幬镏委煹脑瓌t不良反應(yīng)及死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，因此，抗心律失常藥物應(yīng)僅限用于因房顫復(fù)發(fā)導(dǎo)致癥狀難以控制的患者，并兼顧安全性。并推薦采用短期的抗心律失常策略（4）。決奈達(dá)龍的更新PALLASATHENA等試驗(yàn)評(píng)估決奈達(dá)龍的真2。口服抗心律失常藥物更新要點(diǎn)指征為緩解房顫引起的癥狀。非合適的頻率控制藥物無(wú)效。在經(jīng)選擇的患者，復(fù)律后抗心律失常藥物應(yīng)用限制在4內(nèi)可提高治療的安全性。而非其療效進(jìn)行選擇。決奈達(dá)龍適用于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者竇律的維持。藥物，決奈達(dá)龍亦應(yīng)避免用于輕度心力衰竭患者。房顫的導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融的新證據(jù) 自2010年ESC房顫指南發(fā)表以來(lái)，陸續(xù)有新的臨床試驗(yàn)發(fā)表MANTRAPAF試驗(yàn)比較了房顫導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物作為一線(xiàn)節(jié)律控制方法的結(jié)果。294例患者入選了該試驗(yàn)，在24個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi)，導(dǎo)管消融組無(wú)房顫復(fù)發(fā)者比例顯著高于藥物組。在12個(gè)月和24個(gè)月評(píng)估生活質(zhì)量，導(dǎo)管消融組顯著好于藥物組。然而，總房顫負(fù)荷在兩組間沒(méi)有差別。RAAFTⅡ研究也得到相近的結(jié)果。這些試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步支持2010年指南對(duì)導(dǎo)管消融作為一線(xiàn)治療的推薦意見(jiàn)。所有這些數(shù)據(jù)均支持導(dǎo)管消融較抗心律失常藥物在維持竇律更有效。FAST試驗(yàn)顯示，經(jīng)導(dǎo)管消融和外科消融房顫，外科消融節(jié)律控制結(jié)果更好，但并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于導(dǎo)管消融，外科消融適于導(dǎo)管消融困難的患者。心力衰竭患者的導(dǎo)管消融對(duì)節(jié)律控制仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。胺碘酮是心力衰竭合并房顫時(shí)唯一可以應(yīng)用的抗心律失常藥物。當(dāng)胺碘酮不能有效控制房顫癥狀時(shí)，導(dǎo)管消融就成為無(wú)可替代的方法。心力衰竭時(shí)房顫導(dǎo)管消融的成功概率更低，并發(fā)癥危險(xiǎn)更大。需要更細(xì)致的個(gè)體化選擇治療策略，在有經(jīng)驗(yàn)的中心謹(jǐn)慎進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，房顫的消融可望改善左心室功能。圍術(shù)期抗凝治療圍術(shù)期患者使用口服抗凝藥物是專(zhuān)家共識(shí)。2010年指南發(fā)布后，有資料表明，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物可減少卒中發(fā)生。新型口服抗凝藥物在圍術(shù)期的效果尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。安全第一明出來(lái)提高手術(shù)效果和效率。更新的指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用各種新技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療房顫時(shí)，應(yīng)遵循安全第一的原則。對(duì)導(dǎo)管消融的重新考慮越來(lái)越多的證據(jù)支持導(dǎo)管消融作為房顫的一線(xiàn)治療是合理的。更新的指南也推薦其為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。但其推薦限制于經(jīng)驗(yàn)豐富的中心和術(shù)者，恰當(dāng)選擇的患者，所有替代方案的仔36.6導(dǎo)管消融更新要點(diǎn)6.6導(dǎo)管消融更新要點(diǎn)（1）對(duì)于有癥狀、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫