神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學中的應用

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學中的應用蔡強;王龍;陳治標;陳謙學Duetothecomplexanatomyimportantstructuresandadjacentrelationshipofthecentralnervoussystem,andthenarrowoperationfield,difficultandhighriskoftheoperation,itisverydifficultyofclinicalteachinginneurosurgey.Neuroendoscopecanprovidereal-time,living,multi-angleand"zerodistance"totheanatomicalstructureofthenervoussystem,whichmakeitplaysanirreplaceableanduniqueroleinneurosurgeryclinicalteaching.%由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復雜，重要結(jié)構(gòu)非常之使其成為臨床教學的難點。神經(jīng)內(nèi)鏡能提供實時、活體、多角度和“零距離”觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學中起到不可替代的獨特作用?！酒诳Q】《中國繼續(xù)醫(yī)學教育》【年(卷),期】2016(008)026【總頁數(shù)】3頁(P17-19)【關鍵詞】神經(jīng)外科;神經(jīng)內(nèi)鏡;臨床教學【作者】蔡強;王龍;陳治標;陳謙學【作者單位】武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060【正文語種】中文R651神經(jīng)外科是一門實踐性和專科性都非常強的學科，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復雜，重要結(jié)構(gòu)非常之多，毗鄰關系重要，即便是某些微小結(jié)構(gòu)也有非常重要的功能。普通圖片和視頻等資料難以讓學生對神經(jīng)系統(tǒng)解剖進行直觀認識和理解[1］，導致學生學習困難，積極性下降。而且神經(jīng)外科手術操作空間狹小、手術難度大、風險高等觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學中起到不可替代的獨特作用。神經(jīng)內(nèi)鏡手術和腹腔鏡及膀胱鏡等手術的基本原理一致，都是內(nèi)鏡將手術區(qū)域通過成像系統(tǒng)傳送到屏幕，術者通過觀看監(jiān)視器完成手術操作。神經(jīng)內(nèi)鏡主要由光源、鏡體、成像系統(tǒng)、監(jiān)視器等裝置構(gòu)成。神經(jīng)內(nèi)鏡手術的主要優(yōu)點如下：（1）深部術野照明好，光線無衰減，可以為深部術野提供更好的精細觀察。（2）內(nèi)鏡可以伸入手術野和腫瘤腔內(nèi)，對病變進行近距離觀察。（3）可以使用不同角度內(nèi)鏡多角度觀察，即使不位于鏡頭前的病灶也可以被發(fā)現(xiàn)，消除手術盲區(qū)。（4）可以以腦脊液為媒介，對腦室系統(tǒng)內(nèi)結(jié)構(gòu)進行“潛水”觀察，這是其他手術工具無法完成的獨特優(yōu)勢。近十年隨著計算機影像及光導纖維技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，其應用范圍基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個領域。目前按神經(jīng)內(nèi)鏡治療的范圍可將神經(jīng)內(nèi)鏡分為以下幾類：腦室內(nèi)鏡（如腦積水、顱內(nèi)囊腫以及腦室腫瘤等）、顱底內(nèi)鏡（包括垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等）、經(jīng)顱內(nèi)鏡（包括高血壓腦出血、三叉神經(jīng)痛等）和脊柱內(nèi)鏡（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病等）[2］。在臨床神經(jīng)外科研究生帶教中，我們體會到，神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)外科手術入路是研究生最感興趣的地方和對手術理解的前提及核心問題。腦室內(nèi)鏡的手術入路和定位標志側(cè)腦室內(nèi)鏡入路神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)腦室額角進入側(cè)腦室后，可以觀察到側(cè)腦室的重要結(jié)構(gòu)。在側(cè)腦室額角可見內(nèi)側(cè)壁是透明膈，外側(cè)壁是尾狀核頭。向后移動內(nèi)鏡可觀察到側(cè)腦室體部結(jié)構(gòu)，其內(nèi)壁是透明膈，其下壁為穹窿體和丘腦，外側(cè)壁為尾狀核。丘紋靜脈主干是尾狀核和丘腦的分界標志，另外，脈絡叢為腦室系統(tǒng)的重要標志，它向前穿入室間孔，向后達側(cè)腦室三角區(qū)進入顳角；內(nèi)鏡向下移動可以看到室間孔，它是側(cè)腦室進入第三腦室的主要標志，前部是穹窿柱，后部是丘腦的前極。在室間孔后緣可見透明膈前靜脈，丘紋靜脈及脈絡叢匯合成典型的“Y”（見圖1）。內(nèi)鏡沿側(cè)腦室體部向后移動可以看到側(cè)腦室三角區(qū)和枕角。內(nèi)鏡經(jīng)室間孔進入三腦室后，可看到前壁結(jié)構(gòu)是由前聯(lián)合和終板構(gòu)成，通過半透明終板，有時可透視前交通動脈，神經(jīng)內(nèi)鏡向下由前向后依次可看到視交叉隱窩、視交叉、漏斗隱窩、灰結(jié)節(jié)、三腦室底和乳頭體（見圖2）。腦積水時三腦室底變薄，有時可看到基底動脈搏動及其分支。通過更換不同角度觀察鏡，再向后可看到中腦導水管上口、后聯(lián)合、松果體隱窩和韁聯(lián)合。這些結(jié)構(gòu)均為側(cè)腦室和三腦室手術時的重要定位標志，普通顯微鏡是無法觀察到，因此更加無法給學生或研究生進行教學。但在神經(jīng)內(nèi)鏡下，這些結(jié)構(gòu)變化清晰可見，可以很好地對學生或研究生進行直觀的講解和教學，讓他們對腦室的結(jié)構(gòu)有一個系統(tǒng)的理解。Matula19964］了神經(jīng)內(nèi)鏡下的四腦室解34的上背部可以觀察到呈“T”或“M”形的脈絡叢，它向兩側(cè)伸入側(cè)隱窩達到四腦室的側(cè)孔。在腹側(cè)沿著正中溝向下觀察，可發(fā)現(xiàn)左右對稱的內(nèi)上方的舌下神經(jīng)三角與外下方的迷走神經(jīng)三角，順著髓紋向兩側(cè)觀察可觀察到外側(cè)隱窩和側(cè)孔，正中溝的最下方就是第四腦室正中孔。這些結(jié)構(gòu)可以作為解剖定位標志，用于治療梗阻性腦積水、四腦室內(nèi)囊蟲、腦干出血與中腦水管的探查等手術。顱底和經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡的手術入路和定位標志顱底內(nèi)鏡中最為常用的手術入路是經(jīng)鼻-蝶竇-蝶鞍入路，內(nèi)鏡進入鼻腔后先確蝶竇開口，開放蝶竇前壁的位置選擇中鼻甲后端上方的部位最好。內(nèi)鏡下擴大蝶竇口，開放蝶竇前壁進入蝶竇腔，切除竇黏膜，咬除蝶竇內(nèi)骨性分隔，此時可清晰顯示蝶竇后壁的結(jié)構(gòu)：鞍底位于中央，鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺位于上方，海綿竇位于兩側(cè)，斜坡及斜坡隱窩位于下方；調(diào)整內(nèi)鏡方向可觀察到蝶竇上后壁的頸內(nèi)動脈凸起、視神經(jīng)凸起和視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩等重要解剖標志[5］。行垂體瘤切除時，要嚴格按中線部位磨除骨質(zhì)；蝶竇發(fā)育不良時，在無導航的情況下，首先要找到斜坡隱窩，以此為標志在從下往上尋找鞍底骨質(zhì)，切開鞍底硬膜進入垂體窩。垂體瘤切除后，內(nèi)鏡可進一步伸入腫瘤腔內(nèi)觀察有無腫瘤殘留及隱形腦脊液漏，這在顯微鏡下是無法完成的。此入路中，頸內(nèi)動脈凸起、視神經(jīng)凸起、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩和斜坡隱窩等解剖標志極重要，特別是頸內(nèi)動脈凸起，一旦損傷頸內(nèi)動脈，易導致致命性大出血。該手術入路不僅可以治療鞍區(qū)腫瘤：垂體腺瘤、鞍內(nèi)顱咽管瘤等病變，其擴大的手術入路可治療侵犯海綿竇的垂體腺瘤、脊索瘤、海綿竇內(nèi)的巖斜區(qū)腫瘤[6-8］由于顯微鏡光線是直線照射，且進入蝶竇后衰減明顯，無法有效觀察到上述結(jié)構(gòu)，安全系數(shù)較內(nèi)鏡差，更加無法對上述重要結(jié)構(gòu)和手術入路進行講解和教學。經(jīng)顱內(nèi)鏡的手術入路和定位標志經(jīng)顱內(nèi)鏡目前主要應用在腦內(nèi)血腫清除和后顱凹病變手術中。在內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫中，內(nèi)鏡可有效觀察到血腫、腦組織和血管之間的關系，可以有效清除血腫并進行止血處理（見圖3）。橋小腦角區(qū)的病變依然是神經(jīng)外科領域一大難題，主要是因為該區(qū)域有腦干、顱神經(jīng)及深部動靜脈等重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。橋腦小腦角是位于橋腦、小腦和顳骨巖部之間的間隙，解剖復雜，范圍狹窄，位置深，視野小，又有迷路、乳突等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，因而顯露困難[9］。神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰顯示三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)在腦內(nèi)的走行；也可觀察小腦上動脈、小腦下前動脈以及小腦小后動脈、巖靜脈及其分支的走行及與腦干之間的關系和毗鄰（見圖4）。顯微鏡下進行該區(qū)手術時多存在盲區(qū)，神經(jīng)內(nèi)鏡下深部術野清晰程度明顯優(yōu)于手術顯微鏡，在配備多角度鏡頭的情況下，可彌補了手術顯微鏡單一管狀視野的限制與血管的位置關系，從而避免損傷面聽神經(jīng)、腦干及小腦梗死等并發(fā)癥。而且所有手術者及研究生都是在同一個屏幕下看到相同的手術過程和解剖結(jié)構(gòu)，手術操作過程中通過內(nèi)鏡成像等能使學術和研究生能夠更為直觀地觀察到手術的操作步驟，更充分地觀察到解剖結(jié)構(gòu)，同時可以隨時與手術者進行交流。由此可見，神經(jīng)內(nèi)鏡在顯示神經(jīng)系統(tǒng)活體解剖上具有獨特優(yōu)勢和不可替代的作用，能夠很好地彌補傳統(tǒng)教學的不足，促進了臨床教學的方法的發(fā)展，這樣可以大大提高研究生學習興趣及臨床技能，可以使學生以更為立體、真實的方式進行解剖結(jié)構(gòu)觀察學習，對基本解剖結(jié)構(gòu)知識更易于理解，對神經(jīng)外科的臨床教學起到了十分重要的作用?！鞠嚓P文獻】J］.2016（5）：228.J］.2012，26（5）：29-32，36.陳功勛，閆東明，馬斯奇，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水[J］2016，25（5）：880-881.MatulaC，ReinprechtA，RoesslerK，etal.EndoscopicexplorationoftheIVthventricle[J］.Minim