藥敏及PKPAD基礎(chǔ)知識(shí)彭明

2016-03-27彭明抗菌基礎(chǔ)知識(shí)目錄12345藥敏基本知識(shí)PK/PD基礎(chǔ)知識(shí)如何解讀檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌外膜肽聚糖細(xì)胞膜周質(zhì)空間細(xì)菌的分類大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌弗氏枸櫞酸桿菌摩氏摩根菌變形桿菌普羅威登斯菌屬。。。。銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌羅爾斯頓菌無(wú)色桿菌伊莉莎白菌人蒼白桿菌叢毛單胞菌食酸菌金黃桿菌黃桿菌霍亂弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌擬態(tài)弧菌創(chuàng)傷弧菌嗜水氣單菌豚鼠氣單胞溫和氣單胞菌殺鮭氣單胞菌維羅納氣單胞菌G-桿菌腸桿科細(xì)菌非發(fā)酵菌弧菌氣單胞菌5/77

0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00痰尿血分泌物膿液眼部創(chuàng)口膽汁咽拭腹水排泄物陰道腦脊液其他標(biāo)明來(lái)源的細(xì)菌中，前五位的細(xì)菌來(lái)源為：痰、尿、血、分泌物、膿痰標(biāo)本細(xì)菌來(lái)源分布表明我國(guó)感染性疾病仍然以呼吸道感染為主全國(guó)細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源情況各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌細(xì)菌的耐藥特性細(xì)菌的耐藥特性舒普深與三代頭孢比較1.廣譜、深譜：舒普深是唯一的三代頭孢與酶抑制劑復(fù)合制劑。他擴(kuò)大了三代頭孢抗菌譜?？傮w來(lái)說(shuō)舒普深是唯一針對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、ESBLs和厭氧菌有效的抗生素。2.低誘導(dǎo)：從歷年耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，舒普深是目前唯一總體耐藥率低于40%的抗生素。由于三代頭孢都是產(chǎn)酶的高誘導(dǎo)劑，而三代頭孢濫用是目前誘導(dǎo)引發(fā)ESBLs增加細(xì)菌耐藥的重要原因，三代頭孢因限制使用。3.高效：舒普深的中的舒巴坦能夠抑制具有水解三代頭孢的ESBLs。舒普深對(duì)于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌敏感率高達(dá)90%以上。療效卓越，在治療HAP上受到美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和感染協(xié)會(huì)發(fā)布的HAP指南的推薦。舒普深是唯一的三代頭孢和酶抑制劑的復(fù)合制劑

頭孢哌酮對(duì)常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑底物大腸埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220))其它克雷伯桿菌(n=31變形桿菌屬(n=20)陰溝腸桿菌(n=68)枸櫞酸菌屬(n=23)不動(dòng)桿菌(n=211)銅綠假單胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組.上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染化療雜志.2002;2(1):1-9.李家泰,李耕,王進(jìn).我國(guó)醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(12):1035-1045.李家泰,李耕,齊慧敏等.2002－2003年中國(guó)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(1):16-26.目錄12345藥敏基本知識(shí)PK/PD基礎(chǔ)知識(shí)如何解讀檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性藥敏試驗(yàn)?藥敏試驗(yàn)定義：使用體外方法測(cè)定抗菌藥物抑制病原微生物生長(zhǎng)的效力。?主要目的：預(yù)測(cè)體內(nèi)抗菌效果?評(píng)價(jià)參數(shù)：MIC(最低抑菌濃度)——在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度。藥敏試驗(yàn)微生物學(xué)試驗(yàn)中的一個(gè)重要部分，用來(lái)定義菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)試驗(yàn)方法的不同，折點(diǎn)可以用濃度(mg/L或μg/ml)或抑菌圈直徑(mm)來(lái)表示。通常情況下，所有的藥敏試驗(yàn)均需要折點(diǎn)（或稱為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報(bào)告給臨床醫(yī)生。折點(diǎn)1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）：以mm為單位

藥敏方法2.最低抑菌濃度（MIC）：以u(píng)g/ml為單位舒普深折點(diǎn)敏感(Susceptible)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測(cè)菌在測(cè)定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達(dá)到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_(dá)到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶)結(jié)果報(bào)告相當(dāng)于獲得性或突變耐藥某種細(xì)菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征臨床無(wú)效通常無(wú)需藥敏試驗(yàn)出現(xiàn)敏感結(jié)果意味著菌種鑒定錯(cuò)誤或藥敏結(jié)果錯(cuò)誤確認(rèn)敏感怎么辦？（低水平表達(dá)）天然耐藥（IntrinsicResistance）由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。超廣譜-內(nèi)酰胺酶

目錄12345藥敏基本知識(shí)PK/PD基礎(chǔ)知識(shí)如何解讀檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性PK/PD：是抗感染藥理國(guó)際學(xué)會(huì)（ISAP）定義的用于抗感染藥物的專用術(shù)語(yǔ)PK：機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生的處置作用包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程PD：藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生物效應(yīng)包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD基本概念達(dá)峰時(shí)間（peaktime,Tmax）：

藥物在吸收過(guò)程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時(shí)間峰濃度（peakconcentration,Cmax）：

藥物吸收過(guò)程中的最大濃度血藥濃度－時(shí)間曲線下面積（曲線下面積）：（areaunderthecurve,AUC）

描述吸收到體內(nèi)藥物的總量PK/PD基本概念——PK的參數(shù)抗菌藥物的PK/PD給藥體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間改變非感染部位的藥物濃度變化感染部位的濃度變化毒性效應(yīng)殺菌或抑菌效應(yīng)

藥代動(dòng)力學(xué)

藥效學(xué)AdaptedfromCraigWA.1998.CID.26:1-10.吸收分布代謝抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗生素PK/PD分類抗生素藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究PK/PD相關(guān)參數(shù)藥－時(shí)曲線及藥物濃度與治療作用關(guān)系各類抗生素PK/PD參數(shù)Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo)DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌數(shù)有3個(gè)log倍數(shù)降低藥物游離藥物%Time>MIC抑菌(%)殺菌*(%)頭孢菌素35-4060-70青霉素類3050碳青霉烯類20-3030-40增加每天給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥%T＞MIC的最大化

T>MIC90(%)舒普深推薦劑量3gQ8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推薦劑量3gQ6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效MIC=64MIC=32MICS16I32R64頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較目錄12345藥敏基本知識(shí)PK/PD基礎(chǔ)知識(shí)如何解讀檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性1732株變形桿菌屬耐藥率（%）1.5 1.62.12.52.93.34.57.39.19.922.525.431.432.239.749.554.665010203040506070亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦美羅培南頭孢西丁頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南阿米卡星頭孢他啶頭孢吡肟替加環(huán)素哌拉西林慶大霉素氨芐西林/舒巴坦頭孢噻肟環(huán)丙沙星頭孢呋辛復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林耐藥率（％）耐藥率較低，＜10%產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌的耐藥率（%）耐藥率 耐藥率抗菌藥物產(chǎn)ESBL(331株)非產(chǎn)ESBL(1051株)抗菌藥物產(chǎn)ESBL(331株)非產(chǎn)ESBL(1051株)阿米卡星11.42.8頭孢哌酮/舒巴坦4.21.2慶大霉素52.021.7頭孢西丁6.31.8哌拉西林52.513.3亞胺培南2.20.9哌拉西林/他唑巴坦2.50.9美羅培南2.80.9頭孢唑林98.745.4厄他培南9.71.2頭孢呋辛92.722.0環(huán)丙沙星80.433.4頭孢噻肟94.414.0復(fù)方磺胺甲噁唑90.049.1頭孢他啶14.53.5呋喃妥因97.498.4頭孢吡肟28.23.9替加環(huán)素19.58.516511株大腸埃希菌耐藥率（%）0.5

0.91 1.23.445.4

5.67.313.628.128.846.650.358.959.16262.871.6861009080706050403020100替加環(huán)素亞胺培南美羅培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦呋喃妥因磷霉素頭孢西丁頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢噻肟頭孢呋辛哌拉西林氨芐西林耐藥率（％）耐藥率較低，＜8%產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）耐藥率耐藥率抗菌藥物產(chǎn)ESBL(9210株)非產(chǎn)ESBL(7301株)抗菌藥物產(chǎn)ESBL(9210株)非產(chǎn)ESBL(7301株)阿米卡星5.42.1頭孢哌酮/舒巴坦7.42.8慶大霉素54.336.7頭孢西丁16.110.2哌拉西林94.841.4亞胺培南0.61.3哌拉西林/他唑巴坦3.63.2美羅培南0.61.3頭孢唑林99.127.9厄他培南1.01.5頭孢呋辛98.016.5環(huán)丙沙星71.442.7頭孢噻肟98.514.0復(fù)方磺胺甲噁唑67.448.3頭孢他啶44.58.6磷霉素10.43.5頭孢吡肟44.57.2呋喃妥因6.74.1替加環(huán)素0.60.411308株克雷伯菌屬耐藥率（%）10

6.3910.510.912.113.413.916.122.422.624.629.129.243.348.248.147.302030405060替加環(huán)素阿米卡星亞胺培南厄他培南頭孢西丁美羅培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星頭孢吡肟慶大霉素頭孢他啶復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林頭孢噻肟頭孢呋辛耐藥率（％）耐藥率較低，＜17%產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）耐藥率耐藥率抗菌藥物產(chǎn)ESBL(3369株)非產(chǎn)ESBL(7895株)抗菌藥物產(chǎn)ESBL(3369株)非產(chǎn)ESBL(7895株)阿米卡星13.17.2頭孢哌酮/舒巴坦24.212.4慶大霉素53.811.9頭孢西丁22.78.3哌拉西林94.824.2亞胺培南11.510哌拉西林/他唑巴坦19.311.6美羅培南14.013.1頭孢唑林97.928.5厄他培南9.811.3頭孢呋辛96.622.1環(huán)丙沙星40.114.6頭孢噻肟97.721.3復(fù)方磺胺甲噁唑66.114.1頭孢他啶56.216.2呋喃妥因50.731.5頭孢吡肟48.211.5替加環(huán)素9.35.32.49.414.414.91