碘造影劑過敏反應臨床表現(xiàn)、搶救流程及相關處理

碘對比劑過敏反應臨床表現(xiàn)及相應處理

東南大學附屬中大醫(yī)院放射科

2015-9-192023/2/11發(fā)展經(jīng)歷碘造影劑的發(fā)展經(jīng)歷了從無機碘到有機碘，從一碘、二碘至三碘，從離子型到非離子型等階段。20世紀50年代研制的離子型單體造影劑性質(zhì)穩(wěn)定，對比良好，但其滲透壓高，毒副反應較大。20世紀80年代開發(fā)出的以歐乃派克、優(yōu)維顯為代表的非離子型單體造影劑，均為三碘苯甲酸的衍生物。與離子型單體造影劑區(qū)別在于：去掉陽離子，降低滲透毒性；去掉羧基，降低神經(jīng)毒性；添加4～6個羥基，增加親水性，提高水溶度，降低粘度和化學毒性。目前已經(jīng)廣泛用于心臟、血管造影和CT增強掃描。非離子型二聚體造影劑的問世標志著造影劑發(fā)展史上的一個里程碑，其代表藥物為威視派克，最大特點就是達到了真正意義上的和血漿等滲.2023/2/12目前國內(nèi)臨床常用的非離子型碘造影劑，包括有碘普胺（優(yōu)維顯、Iopromide、Ultravist）、碘海醇（歐乃派克、Iohexol、Omnipaque）、碘帕醇（碘必樂、Iopamiro）、碘佛醇（安射力、Ioversol、Optiray）、碘克沙醇（威視派克、Iodixnaol、Visipaque）、碘曲侖（伊索顯、Iotrolan、Isovist）等幾種產(chǎn)品。2023/2/13碘造影劑不良反應的分類碘造影劑的不良反應在臨床上可分為兩類，一類與劑量、注入方式、速度無關，即特異質(zhì)反應或過敏樣反應，其癥狀與變態(tài)反應分型中的Ⅰ型反應（速發(fā)型變態(tài)反應，IgE抗體介導肥大細胞釋放組胺等多種生物活性介質(zhì)）類似，根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度又可以分為輕、中、重度三型；2023/2/14另一類與劑量、注入方式、速度有關，即非特異質(zhì)反應或物理化學反應，其發(fā)生率和嚴重性隨造影劑劑量及給藥速度的增加而增加，與造影劑的滲透性、水溶性、電荷和粘滯度有密切關系，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反應、造影劑腎病、心血管反應、造影劑外滲和遲發(fā)反應。2023/2/15過敏樣反應定義在接受非離子型碘造影劑血管內(nèi)注射后1小時之內(nèi)發(fā)生過敏樣反應的病例被確定為陽性病例，參照美國放射學會2004年修訂的分型標準（目前國際上尚無統(tǒng)一的分型標準），根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度三型，并根據(jù)臨床不同分型采用不同的治療策略。2023/2/16美國放射學會2004年修訂的分型標準及處理原則輕度過敏樣反應：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈；出現(xiàn)此類反應時，停止注射，讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察反應發(fā)展的動態(tài)。處理方法：一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10mg，非那根25mg肌注,或苯海拉明25mg。嚴密觀察30min后方可讓患者離去。2023/2/17

中度過敏樣反應：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動過速或心動過緩、輕度和暫時性低血壓、腹痛。此類反應表現(xiàn)較危急，應立即停止注射造影劑。處理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導管給氧或面罩給氧。(2)抗過敏藥，如非那根25mg肌注，地塞米松5～10mg靜滴。(3)對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.25～0.50mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10mg靜脈注射，可反復給藥。(4)當血壓下降合并心動過緩(血管迷走神經(jīng)反應)時，快速滴注血漿代用品500～1000ml，阿托品0.5～3.0mg，靜脈注射;異丙腎上腺素0.25～0.50mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25g靜脈注射(0.25～0.50g/次，以50%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5min注完;糖皮質(zhì)激素250～500mg潑尼松龍，靜脈注射，5～10min后起效。(6)必要時可靜脈給予安定10mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5mg，加腎上腺素1mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米(0.25～0.50g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注。2023/2/18重度過敏樣反應：循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細速、意識模糊、知覺喪失、心臟驟停。呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡沫樣或粉紅色痰。過敏性體克—面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識喪失、可有驚厥等。上述反應的出現(xiàn)，往往危及生命。2023/2/19處理方法：必須迅速通知有關科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。(1)出現(xiàn)休克(心動過緩，血壓驟降)時，立即取半坐位面罩吸氧，(2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代用品或林格氏液1500～2000ml，(3)腎上腺素0.25～1.0mg靜脈注射，每隔10～15min檢查心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1mg;(4)靜脈注射糖皮質(zhì)激素，在5～10min后見效。多巴胺200mg加入250ml溶液，15～30滴/min，靜脈滴注，劑量視效果而定。(5)支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時患者置于座位，面罩吸氧，氨茶堿0.25g靜脈注射，腎上腺素0.1～0.3mg靜脈注射，必要時加量至1mg，視需要給安定10mg靜脈注射。(6)喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要時將氣管切開。(7)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40mg，可給嗎啡10～15mg靜脈注射。通過一系列對癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。2023/2/110

截止到2001年，美國每年有超過一千三百萬例的患者在接受診查和治療的過程中會使用血管內(nèi)造影劑，據(jù)統(tǒng)計在使用高滲性離子型造影劑的人群中4%～12%的患者會經(jīng)歷過敏樣反應，嚴重過敏樣反應的發(fā)生率達0.16%。近年來隨著低滲性造影劑的推廣使用，過敏樣反應的發(fā)生頻率明顯下降，Katayama等報告的日本一項337,647例樣本臨床試驗中統(tǒng)計非離子型造影劑組的過敏樣反應發(fā)生率降至3.13%，嚴重反應的發(fā)生率降至0.04%，男性的發(fā)生率（2.93%）雖低于女性（3.35%），但兩者之間無統(tǒng)計學差異。Wolf等報告的一項7,170例樣本的臨床試驗中，非離子型造影劑輕、中、重度反應的發(fā)生率分別為0.58%、0.11%、0%。2023/2/111

由于對比劑反應尤其是重度反應常和劑量無關，1ml的試驗劑量就可能產(chǎn)生致命的特異質(zhì)反應，臨床對判斷標準的理解程度不同可致陽性結(jié)果不一定發(fā)生過敏反應，而敏試陰性也可能在用藥后立即發(fā)生或數(shù)小時后發(fā)生嚴重不良反應，試驗的假陽性率及假陰性率均很高。在日本進行的一項包括337，000多例的多中心臨床研究結(jié)果表明：碘對比劑過敏試驗（包括離子型和非離子型）意義并不大。2013年最新版藥品說明書，“不推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗，因為這沒有預測價值。此外，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴重甚至致命的過敏反應”。國外醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗數(shù)十年，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也不作這種"過敏試驗"。取消碘對比劑過敏試驗符合藥事管理規(guī)定，也與國際法規(guī)相一致。2023/2/112碘造影劑過敏反應的預防1、詳細詢問既往史、現(xiàn)病史及過敏史每例患者都有應用造影劑后發(fā)生不良反應，甚至是嚴重過敏反應的潛在危險性，因此需要事先詳細詢問病史。對于過敏體質(zhì)、有藥物過敏史、甲亢、嚴重肝腎功能不全、肺氣腫、活動性肺結(jié)核患者，應謹慎使用含碘造影劑。2、完善搶救措施放射科造影室必須準備好搶救過敏反應的藥品器械。常用藥品有地塞米松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、尼可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽診器、血壓計、吸痰器、氧氣瓶、簡易人工呼吸器。2023/2/113碘對比劑過敏反應的處理流程2023/2/114檢查中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過敏反應，應