吞咽困難的鑒別

吞咽困難的鑒別診斷吞咽困難由于其病因及發(fā)生梗阻的部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同，但病人多可明確地指出發(fā)生咽下困難及感到不適或疼痛的部位，而且多與病變發(fā)生的部位相吻合，這對(duì)鑒別吞咽困難亦有幫助。一、口腔性咽下困難由于引起的病因不同，臨床表現(xiàn)亦有其特征。（1）口腔部炎癥引起者：在吞咽時(shí)常伴有疼痛。（2）由面神經(jīng)麻痹引起者：尤其是兩側(cè)面神經(jīng)麻痹，食物積存在口腔的兩側(cè)頰部不利于吞咽，同時(shí)伴有唾液分泌減少，這樣更使吞咽困難加重。常伴有味覺(jué)障礙，唾液分泌也減少。（3）由舌下神經(jīng)麻痹引起者：舌運(yùn)動(dòng)障礙，并發(fā)生咀嚼及構(gòu)音障礙。（4）由舌咽、迷走神經(jīng)麻痹引起者：由于軟麻痹而發(fā)生吞咽困難，同時(shí)有嗆咳，飲水可自鼻孔流出，講話有鼻音。（5）由真性或假性延髓性麻痹引起者：因同時(shí)有舌咽、迷走、舌下、副神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)舌肌、軟腭、咽肌麻痹，表現(xiàn)除吞咽困難外，可有咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳，并有水自鼻孔流出，發(fā)音及語(yǔ)言也可發(fā)生困難。（6）由重癥肌無(wú)力引起者：由于咀嚼肌、咽喉肌、舌肌無(wú)力，出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難、飲水嗆咳。吞咽困難隨著進(jìn)食的時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸加重，有特征性。首發(fā)癥狀多為眼肌無(wú)力或癱瘓，如上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限而發(fā)生復(fù)視。為一種自身免疫性疾病，因自身產(chǎn)生抗乙酰膽堿抗體所致。（7）由多發(fā)性肌炎引起者：可由于咽肌受累而發(fā)生吞咽困難，除此之外，可有全身骨骼肌，特別是四肢近端肌肉疼痛較重，并有壓痛。還可有發(fā)熱、疲乏無(wú)力等。（8）眼-咽肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：為遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、咽肌受累而發(fā)生吞咽困難。（9）舌、咽、喉部腫瘤：因腫瘤壓迫或梗阻而發(fā)生吞咽困難，因受累部位不同可有局部的癥狀。（10）Zenker憩室：為位于食管上括約肌上方的憩室，憩室囊向后突出。當(dāng)其充滿食物時(shí)，可壓迫食管而發(fā)生吞咽困難。病人常在咽下食物后又迅速返回到口腔。（11）干燥綜合征：為自身免疫性疾病，由于涎腺受累，唾液分泌減少，吃固體食物時(shí)發(fā)生吞咽困難。二、食管性咽下困難食管性咽下困難是由于食管病變所致。當(dāng)病人咽下時(shí)常感胸骨后脹滿、哽喳，并可指出哽噎的部位，從咽下到發(fā)生哽噎所需的時(shí)間可估計(jì)食管病變所在的部位。食管中段病變引起的吞咽困難，吞咽后2~5秒出現(xiàn)哽噎感，部位在胸骨下；食管下段病變所致者，吞咽后5~15秒出現(xiàn)哽喧感，部位在劍突下。（1）神經(jīng)、肌肉疾病所致者：由于神經(jīng)、肌肉疾病引起食管運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，進(jìn)食固體及液體食物均可發(fā)生吞咽困難。因機(jī)械性梗阻所致者，早期僅在吃固體食物時(shí)發(fā)生吞咽困難，到晚期吃液體食物時(shí)也發(fā)生吞咽困難。（2）食管炎癥性病變所致者：多伴有吞咽疼痛，嚴(yán)重的患者不敢進(jìn)食，有些食管炎癥性病變還可有發(fā)熱。1）化膿性食管炎：由于食管的黏膜損傷后，化膿性細(xì)菌侵入，可發(fā)生吞咽困難及吞咽時(shí)胸骨后疼痛加重，并可有頸部疼痛、發(fā)熱。嚴(yán)重者發(fā)生寒戰(zhàn)。2）念球菌性食管炎：主要臨床表現(xiàn)為吞咽痛及吞咽困難，見(jiàn)于年老體弱、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制藥物之后發(fā)生。3）反流性食管炎：由于酸性的胃內(nèi)容物或十二指腸液，如膽汁、胰液，對(duì)食管黏膜產(chǎn)生刺激，時(shí)間久后則發(fā)生反流性食管炎，出現(xiàn)燒心、胸骨后疼痛。初期由于炎癥的刺激作用而發(fā)生局限性食管痙攣，可發(fā)生間歇性吞咽困難。若持續(xù)久，已形成瘢痕，發(fā)生良性食管狹窄，可出現(xiàn)持久性吞咽困難。4）腐蝕性食管炎：由于吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲酚皂溶液（來(lái)蘇水）等，破壞食管黏膜而引起。重者可引起食管黏膜壞死、糜爛、潰瘍，2~3周后，纖維組織形成，纖維組織收縮導(dǎo)致食管狹窄，引起吞咽困難。（3）食管運(yùn)動(dòng)功能障礙常見(jiàn)者1）彌漫性食管痙攣：為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)。在吞咽時(shí)，食管的下端1/3~2/3處缺乏正常的蠕動(dòng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的非共濟(jì)痙攣性收縮。其主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。咽下困難常間歇性出現(xiàn)。2）賁門(mén)失弛緩癥：為一種食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)，食管下括約肌呈失弛緩狀態(tài)，食管的蠕動(dòng)消失，食管呈明顯擴(kuò)張，食物潴留。其臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、食物反流及胸骨后不適，較少發(fā)生疼痛。早期咽下困難呈間敬性或時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)突然緩解，晚期則呈持續(xù)性，并發(fā)生食管疼痛。反流亦較嚴(yán)重，反流物量大，為已發(fā)酵的食物、黏液和唾液。3）系統(tǒng)性硬皮癥：又稱進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，為一種自身免疫性疾病，慢性病程，進(jìn)行性發(fā)展。除累及皮膚、滑膜外，內(nèi)臟亦可受累。食管受累見(jiàn)于50%以上的病人?；颊呤彻芟露?/2~2/3的平滑肌變性、萎縮及纖維化，可導(dǎo)致食管狹窄而出現(xiàn)吞咽困難，胸骨后脹滿感，并可有“燒心”、惡心、嘔吐。4）皮肌炎：可能為自身免疫性疾病，表現(xiàn)為皮炎和肌炎改變的一種結(jié)締組織病。僅有肌炎而無(wú)皮炎者，稱為多發(fā)性肌炎，主要病變侵犯橫紋肌和皮膚。食管肌肉也可受累而發(fā)生咽下困難?？捎蟹戳餍允彻苎住⑹彻苊訝€和潰瘍。（4）食管腫瘤所致的吞咽困難1）食管良性腫瘤：良性腫瘤在食管的發(fā)病率很低，較常見(jiàn)者有食管平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、食管息肉等。其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、間歇性吞咽困難，亦可發(fā)生胸骨后、上腹部不適或壓迫感。2）食管惡性腫瘤A.食管癌：為食管腫瘤中最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤。早期無(wú)不適，以后可出現(xiàn)吞咽時(shí)有異物感。隨病情的加重逐漸發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難，開(kāi)始時(shí)進(jìn)食固體時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，以后連水亦難咽下。進(jìn)食時(shí)可有胸骨后針刺感、燒灼感、摩擦感及摩擦樣疼痛。因長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食而發(fā)生惡病質(zhì)。B.食管肉瘤：多見(jiàn)于60歲左右的老年人，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等，總的說(shuō)來(lái)較少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛及吞咽困難。（5）食管的其他病變所致的吞咽困難1）食管踐：食管跌為在食管腔內(nèi)有一層薄的跌狀隔膜，可發(fā)生于食管的任何一段?？蔀橄忍煨?，也可為后天性。后天性常見(jiàn)于缺鐵性貧血及咽下困難，又稱Plummer-Vin-son綜合征。其發(fā)生的原因可能因缺鐵引起食管黏膜的萎縮性改變，繼而導(dǎo)致頸部食管跌的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為吞咽困難及缺鐵性貧血。2）食管環(huán)：為在食管下段的鱗狀上皮與胃賁門(mén)部的柱狀上皮連接處的一個(gè)環(huán)狀黏膜隔膜。在吃固體食物時(shí)，可發(fā)生間歇性吞咽困難。3）食管淀粉樣變：為一少見(jiàn)疾病，為一種均勻無(wú)結(jié)構(gòu)的淀粉樣蛋白沉積在食管，是全身淀粉樣變?cè)谑彻艿木植勘憩F(xiàn)。淀粉樣蛋白是一種球蛋白和黏多糖復(fù)合物，因其有類似淀粉樣反應(yīng)，如加碘與淀粉的反應(yīng)相似，故而得名。淀粉樣蛋白沉著于食管后，使食管的張力減低、蠕動(dòng)消失、管壁僵硬。臨床出現(xiàn)吞咽困難。三、吞咽困難與嘉球癥相鑒別楚球（globushystericus）癥多發(fā)生于年輕婦女，在不進(jìn)食時(shí)也覺(jué)咽喉有上下移動(dòng)的物體堵寨，癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，與情緒有關(guān)，但無(wú)進(jìn)行性加重現(xiàn)象，病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好。各種檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。四、吞咽困難的伴隨癥狀對(duì)其病因診斷有一定幫助（1）中老年人發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難，首先應(yīng)想到為食管癌。（2）在吞咽開(kāi)始即感到困難，病變的部位多在口及咽部，因神經(jīng)、肌肉疾病所致。（3）在進(jìn)食過(guò)熱或過(guò)冷食物時(shí)，誘發(fā)吞咽困難，常見(jiàn)于彌漫性食管痙攣；吃固體食物發(fā)生吞咽困難而吃流質(zhì)食物無(wú)吞咽困難，多見(jiàn)于食管梗阻性疾?。怀怨腆w及液體食物均發(fā)生困難，多見(jiàn)于神經(jīng)及肌肉功能障礙。食管癌的晚期也可出現(xiàn)這種情況。（4）與情緒有關(guān)的吞咽困難，多見(jiàn)于賁門(mén)失弛緩癥。（5）間歇性的吞咽困難，多見(jiàn)于賁門(mén)失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、早期反流性食管炎、Plummer-Vinson綜合征；持續(xù)進(jìn)行性吞咽困難，多見(jiàn)于食管癌、系統(tǒng)性硬皮癥、腐蝕性食管炎、反流性食管炎晚期。（6）先有反酸、“燒心”，持續(xù)久而發(fā)生吞咽困難，見(jiàn)于反流性食管炎。（7）伴有吞咽時(shí)咽部疼痛，見(jiàn)于急性扁桃體炎、白喉、扁桃體周?chē)撃[、咽后壁膿腫、急性咽炎、口腔炎、口腔潰瘍；吞咽時(shí)發(fā)生胸骨后疼痛，多見(jiàn)于食管炎、食管潰瘍、食管異物、食管癌晚期、縱隔炎等。（8）伴有呃逆，病變的部位多在食管下端，如膈疝、賁門(mén)失弛緩癥。（9）伴有反流時(shí)，根據(jù)反流物的性質(zhì)，可初步了解引起吞咽困難的病因。晚期食管癌反流物為黏液或血性黏液。賁門(mén)失弛緩癥反流物量大，為幾小時(shí)前或幾天前咽下去的食物，因未與胃酸接觸故不呈酸性，同時(shí)有黏液及唾液。若反流物為未經(jīng)消化有臭味的腐敗食物，見(jiàn)于食管巨大憩室。（10）伴有嗆咳、構(gòu)音困難、飲水反流到鼻腔，多由于腦神經(jīng)疾病引起。（11）伴有咀嚼無(wú)力、發(fā)音困難、全身肌無(wú)力，多見(jiàn)于多發(fā)性肌炎、重癥肌無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良性肌病。重癥肌無(wú)力吞咽困難的特點(diǎn)為進(jìn)食過(guò)程中吞咽困難逐漸加重。（12）伴有哮喘、呼吸困難，多見(jiàn)于