鎖骨下靜脈解剖基礎(chǔ)、體位影響、穿刺過程、方法及并發(fā)癥總結(jié)

鎖骨下靜脈解剖基礎(chǔ)、體位影響、穿刺過程、方法及并發(fā)癥總結(jié)深靜脈穿刺置管是危重癥醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本操作，用于血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和治療，腸外營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行以及腎臟替代治療等。在各種深靜脈穿刺中，鎖骨下靜脈（以下統(tǒng)稱SCV）因其位置固定，直徑較大且不隨血壓變化，便于各種體位穿刺和利于導(dǎo)管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成為深靜脈穿刺之首選。解剖基礎(chǔ)SCV是腋靜脈的延續(xù)，位于胸廓上口和頸根部。以前斜角肌下端內(nèi)、外側(cè)緣為標(biāo)志，SCV分為三段。第一段位于前斜角肌下端內(nèi)側(cè)緣與靜脈角之間，靜脈角后方為胸膜頂和肺尖，后上方為臂叢神經(jīng)，后下方為鎖骨下動(dòng)脈；第二段位于前斜角肌前方，與鎖骨下動(dòng)脈由前斜角肌隔開，此處二者間距最大，與胸膜頂、臂叢神經(jīng)毗鄰；第三段貼行于第一肋骨上面、鎖骨下動(dòng)脈前方，位于前斜角肌外側(cè)緣至SCV與第一肋骨外側(cè)緣交點(diǎn)之間，與下后方的胸膜相距僅5mm。SCV全長(zhǎng)約3~4厘米，寬約1~2厘米，前斜角肌與胸鎖乳突肌鎖骨頭夾角處為SCV穿出點(diǎn)，胸鎖關(guān)節(jié)上緣為SCV與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈點(diǎn)。SCV穿刺常以鎖骨為體表標(biāo)志和定位穿刺點(diǎn)。鎖骨全程呈“S”型彎曲，于體表捫及到的最突出點(diǎn)多為鎖骨中、內(nèi)1/3界點(diǎn)，鎖骨與SCV在肩部處于低位時(shí)重疊率最高，SCV呈輕度向上的弓形與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。SCV走行于鎖骨內(nèi)1/3段后方時(shí),不超出鎖骨內(nèi)1/3的上下緣。根據(jù)鎖骨走形進(jìn)行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。SCV的走向決定穿刺的部位和方向。SCV與第一肋外側(cè)緣交點(diǎn)、前斜角肌與胸鎖乳突肌鎖骨頭夾角處、胸鎖關(guān)節(jié)上緣三點(diǎn)連成一條凸向上的寬帶狀軌跡即為SCV的體表投影，呈現(xiàn)前陡后平的弧線。SCV與水平線的夾角約為10.1±8.5°（圖1），性別差異不大，提示SCV在鎖骨后方形成的拱形不大。從解剖上看其在前斜角肌間隙時(shí)已達(dá)最高點(diǎn)，穿刺時(shí)如果針尖過度向上、向后有可能損傷胸膜及誤穿動(dòng)脈。SCV與鎖骨伴行段的彎曲度左側(cè)大于右側(cè)，導(dǎo)致左側(cè)穿刺置管時(shí)難度高于右側(cè)并容易產(chǎn)生靜脈血栓。另一方面，左側(cè)可能傷及胸導(dǎo)管，所以穿刺置管時(shí)首先考慮右側(cè)。體位影響SCV穿刺常常會(huì)在肩胛間墊枕。一般認(rèn)為肩胛間墊枕使肩部背展從而導(dǎo)致：SCV突出,鎖骨中段抬高,借此分開SCV與肺尖。墊肩的生理作用為：1、肩關(guān)節(jié)向后、向外展，從而產(chǎn)生牽拉鎖骨向外、向上、向后的作用，使鎖骨中外段抬高，可能增加鎖骨—第一肋肋間隙（簡(jiǎn)稱鎖—肋間隙下同）寬度，利于進(jìn)針；2、對(duì)胸廓產(chǎn)生向前推的作用，與重力產(chǎn)生的胸廓向下移位對(duì)抗，尤其是肥胖患者或床墊較為軟、厚時(shí)，墊枕可減少胸壁-腋窩附近的軟組織下沉。上述作用并不足以使SCV突出，甚至因?yàn)樾乩那耙?，鎖—肋間隙是否增寬也不確定?？紤]肩部墊枕后出現(xiàn)頭后仰導(dǎo)致頸部肌肉對(duì)鎖骨的提拉作用大于對(duì)胸廓的提拉作用才產(chǎn)生鎖肋間隙增大的效果。因此從某種角度看讓病人頭過度后仰可以達(dá)到鎖肋間隙增大的作用，但應(yīng)注意頸部過伸增加頸內(nèi)靜脈與SCV夾角，置管時(shí)易進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈。影響鎖—肋間隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位。臨床常見肩位有：中位肩，低位肩和聳肩三種位置。中位肩是指患者仰臥水平位，兩側(cè)手臂緊貼身體兩側(cè)，肩處于功能位。低位肩指在中位肩基礎(chǔ)上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂，使右手腕向患者腳側(cè)移動(dòng)5cm。聳肩即肩關(guān)節(jié)向上移位，兩側(cè)鎖骨間夾角減小呈“V”字形。如圖2：注：VJ是胸鎖關(guān)節(jié)至SCV跨出鎖骨處的中點(diǎn)的距離；LC是鎖骨的長(zhǎng)度聳肩的結(jié)果使SCV向鎖骨內(nèi)側(cè)移位，增加了鎖骨和SCV的夾角。低位肩可使鎖骨和SCV維持較穩(wěn)定解剖關(guān)系，但減小了SCV和鎖骨之間的間隙，也使SCV與同側(cè)頭臂形成銳角，導(dǎo)管置入同側(cè)頸內(nèi)靜脈發(fā)生率增加，這是臨床需要觀察患者肩位的重要性。如圖3、4的局部解剖顯示了不同肩位下SCV和鎖骨的關(guān)系。圖3中立位：在這個(gè)體位時(shí)SCV與鎖骨比較靠近；箭頭所指的是鎖骨中點(diǎn)圖4聳肩位：在這個(gè)體位時(shí)SCV稍比中立位遠(yuǎn)離鎖骨注：T：氣管；IJV：頸內(nèi)靜脈；BP：臂叢神經(jīng)；SCV：鎖骨下靜脈；SA：鎖骨下動(dòng)脈以上從患者體位/肩位說明了SCV穿刺時(shí)血管位置的變化對(duì)穿刺位置和角度的影響。在一次失敗的穿刺后，重新糾正體位特別是調(diào)整肩位可能收到意想不到的結(jié)果。病人比較緊張時(shí)，肩膀會(huì)聳起來，這就會(huì)影響穿刺。穿刺過程穿刺前必須明確穿刺針的長(zhǎng)度和斜面的方向。注意在穿刺過程中兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：麻醉、穿刺點(diǎn)選擇和穿刺方向。1、麻醉充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個(gè)地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，從而減少水平進(jìn)針時(shí)，針干給進(jìn)針處的皮膚帶來的壓力痛。疼痛會(huì)讓患者姿勢(shì)走樣，不利穿刺。穿刺時(shí)不要穿刺鎖骨，因?yàn)榇┐替i骨骨膜會(huì)引發(fā)SCV收縮，直徑變細(xì)，這是因?yàn)殪o脈的管壁與第1肋骨膜及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，會(huì)受這些筋膜影響。2、穿刺位置和方向穿刺點(diǎn)的選擇和穿刺方向十分重要，直接決定穿刺成功與否，但是患者的體型、體位、肩位等變化會(huì)影響穿刺點(diǎn)的選擇。穿刺點(diǎn)基本是以鎖骨為體表標(biāo)志的，有中點(diǎn)、中內(nèi)1/3和中外1/3三個(gè)基點(diǎn)，然后因人而異采用下移和內(nèi)外移動(dòng)穿刺點(diǎn)。根據(jù)穿刺點(diǎn)位置不同分為鎖骨上入路和鎖骨下入路兩種（1）鎖骨下入路法中內(nèi)1/3：SCV呈輕度向上的弓形與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。意味著SCV投影在鎖骨中內(nèi)1/3處和鎖骨相交，在此位置附近穿刺距離SCV較近是其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)超級(jí)肥胖、消瘦和鎖骨成一根直線的患者較為有效，若鎖骨萬(wàn)一生理變異，建議選擇內(nèi)1/3。另一方面，由于SCV并非與鎖骨在同一平面上或是相平行的平面，因此單純認(rèn)為中內(nèi)1/3位置較佳的觀點(diǎn)也較局限。從解剖上看，此位置是鎖骨和SCV最近的位置，但也是鎖-肋間隙最窄的地方，老年人甚至由于肋軟骨的骨化在局部間隙形成融合，導(dǎo)致進(jìn)針困難和進(jìn)入鎖骨下后要抬高針尾（此處SCV遠(yuǎn)離鎖骨向內(nèi)下方向，因此在冠狀位上是遠(yuǎn)離鎖骨的），這和與胸廓平面（冠狀面）10~15°進(jìn)針要求不符，有穿不中和越過中線的危險(xiǎn)，若和鎖骨夾角過大又有誤穿動(dòng)脈和胸膜的可能。由于鎖骨中內(nèi)1/3除距SCV較近，臨床以此處衍生出較多的穿刺方法。諸如：肋鎖角法(圖5)、鎖骨平行法、三指法以及第一肋骨法。肋鎖角法：沿鎖骨下緣向外按壓皮膚，與胸壁突然變軟處定位，此處為第一肋骨和鎖骨相交處；或者鎖骨與胸大肌夾角最凹陷處，其下方為鎖骨與第一肋骨所形成的夾角,在此夾角內(nèi)進(jìn)行穿刺，穿刺方向?yàn)樾毓巧锨雄E，同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后。圖5該方法無(wú)需借助任何鎖骨長(zhǎng)度的標(biāo)志，適用于適中體型，但對(duì)于體型肥胖的患者來說是一種挑戰(zhàn)。此類患者經(jīng)常無(wú)法確定胸壁突然變軟處位置，也就無(wú)從談起確定肋鎖角位置。選用肋鎖角是以鎖骨中內(nèi)1/3為隱性體表標(biāo)志的，因?yàn)橐胳o脈投影在鎖骨中1/3段靠近中內(nèi)1/3界點(diǎn)處與鎖骨相交，并同時(shí)跨過第一肋外緣延伸為SCV第三段，這意味著SCV起始于近鎖骨中內(nèi)1/3處。需注意此法對(duì)于COPD患者來說不實(shí)用。由于該類患者胸廓變成桶狀，原來呈由后向下傾斜的肋骨趨于水平,胸廓截面也由橢圓變成圓形。此時(shí)由于SCV靜脈起始段與第一肋、鎖骨下肌等關(guān)系密切、不易活動(dòng)等原因而隨肋骨移動(dòng)（前移、內(nèi)移），同時(shí)軌跡由額狀面向矢狀面扭轉(zhuǎn)，動(dòng)脈也可能由冠狀面并列關(guān)系向矢狀面前后關(guān)系發(fā)展，因此SCV中第一、二段較難穿刺而穿刺第三段成功機(jī)率較大。采用平行冠狀面進(jìn)針法可能穿刺失敗或穿中動(dòng)脈，當(dāng)增加穿刺針與胸壁時(shí)夾角也就增加氣胸的可能性。所以，對(duì)于肥胖COPD患者采用鎖骨下穿刺法時(shí)，即使偏外的穿刺點(diǎn)失敗幾率也很大，建議采用鎖骨上或頸內(nèi)穿刺；偏瘦的COPD患者，穿刺點(diǎn)需靠?jī)?nèi)且同時(shí)需要一定的胸壁夾角，盡量穿刺SCV第三段?？梢圆捎镁o貼鎖骨下緣進(jìn)針，針頭與鎖骨下緣呈35度夾角，進(jìn)針深度不宜超過3.85±0.44cm，可以抬針尾，但注意最大角度和深度——穿刺針不能越過鎖骨上緣。鎖骨平行法：鎖骨內(nèi)1/3段向外做一延長(zhǎng)線，取延長(zhǎng)線上任一點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針，穿刺針方向與鎖骨內(nèi)1/3段基本在同一直線上，與胸壁平面約成15度角，進(jìn)針與行針緊貼鎖骨背面下潛行，針尖不超出鎖骨內(nèi)1/3段上下緣。此法首先以鎖骨中內(nèi)1/3為穿刺點(diǎn)定位的指引。由于第一肋與鎖骨的交匯處亦在大約鎖骨中點(diǎn)和中內(nèi)1/3界點(diǎn)之間。因此，按此法穿刺亦有肋鎖法的味道，僅僅是穿刺針和鎖骨的夾角為零。故此法對(duì)于胸廓沒有明顯變化的患者較為實(shí)用。一旦患者出現(xiàn)胸廓畸形，則平行進(jìn)針的失敗率會(huì)明顯增加，尤其對(duì)于肥胖、老年以及肩關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收患者，平行穿刺和過小的夾角可能不利于穿中靠后的SCV。此種方法可在鎖骨寬度和冠狀面±15°的角度范圍內(nèi)調(diào)整穿刺針的方向。b.鎖骨中點(diǎn)法：臨床上和鎖骨中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的的解剖是經(jīng)乳頭的直線和鎖骨相交處。普通或消瘦的體型，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下方1.0cm，再偏外側(cè)0.5cm處；矮胖的體型，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下方2.0cm，再偏外側(cè)1.0cm處；穿刺方向在胸骨上切跡和甲狀軟骨之間區(qū)域，與胸壁的夾角較小甚至平行于冠狀面。以鎖骨中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，而以右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間之鎖骨中點(diǎn)為穿刺方向。此為考慮SCV在胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣進(jìn)入鎖骨下的解剖所致。c.鎖骨中外1/3：從右鎖骨中外1/3交點(diǎn)作一垂直線，從鎖骨的胸骨端與腋前線頂端作一連線，

此線段與經(jīng)鎖骨中外1/3界點(diǎn)所作垂直線的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖向第一氣管環(huán)方向進(jìn)針，與胸壁皮膚夾角為15~30度,進(jìn)針深度為6~7cm。此法并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他部位，而成功率也相對(duì)較高。穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中外1/3交界處下方使針尖的指向和穿刺針與胸壁夾角范圍更大，使穿刺針刺入過程中有較大的回旋空間，從而增加穿刺成功率。穿刺方法特點(diǎn)是明顯偏外。從進(jìn)針深度6~7cm就可以看出，基本整個(gè)穿刺針需要全部進(jìn)入皮下。對(duì)于消瘦患者，由于其鎖骨明顯高于體表，穿刺進(jìn)針后常需主動(dòng)上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而此法可以有足夠的距離使穿刺針有角度進(jìn)入鎖骨下且可以貼著鎖骨下緣。需要注意的是由于穿刺距離較遠(yuǎn)，穿刺針在進(jìn)入鎖骨下或接近第一肋骨面時(shí)角度較大從而可能刺中動(dòng)脈。此法缺點(diǎn)在于肥胖患者可能根本無(wú)法穿刺到SCV的位置。鎖骨下入路方法眾多，但明確患者解剖特點(diǎn)就可將復(fù)雜的定位方法轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的體表標(biāo)志。臨床上穿刺點(diǎn)應(yīng)該因人而異，不拘泥于是鎖骨內(nèi)1/3、外1/3，或是中點(diǎn)。有些消瘦病人腋動(dòng)脈搏動(dòng)很好感覺到，可以貼著動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，類似腋靜脈穿刺。如果無(wú)特殊的體位和體型，穿刺點(diǎn)適當(dāng)偏外，可以避免第一前肋與鎖骨之間形成的夾角過小而使穿刺角度增大導(dǎo)致出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥。SCV穿刺時(shí)由于鎖骨遠(yuǎn)端的位置難以準(zhǔn)確定位，從而不能精確確定鎖骨的長(zhǎng)度，導(dǎo)致以鎖骨長(zhǎng)度為穿刺定標(biāo)的方法實(shí)際都不準(zhǔn)確。以其他體表標(biāo)志與正中線距離作為新的穿刺定標(biāo)的SCV穿刺。A點(diǎn)(胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣與鎖骨下緣交點(diǎn))B點(diǎn)(喙突一體表中線距離的中線與鎖骨下緣交點(diǎn))C點(diǎn)(胸大肌三角肌頂點(diǎn)一體表正中線距離中點(diǎn)處的鎖骨下緣)離SCV與鎖骨下緣交點(diǎn)解剖距離近。且它們的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)標(biāo)志和其他標(biāo)志。皮膚進(jìn)針點(diǎn)：常取目標(biāo)外側(cè)2~3cm，鎖骨下1.5cm。穿刺目標(biāo)：向A點(diǎn)、B點(diǎn)或C點(diǎn)方向穿刺。方法最大特點(diǎn)即是穿刺部位的確定已和鎖骨長(zhǎng)度無(wú)關(guān)系，值得臨床嘗試。（2）鎖骨上入路法鎖骨上入路的關(guān)鍵點(diǎn)在于確定前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣之間隙，因此處是鎖骨上入路的唯一穿刺指示點(diǎn)。當(dāng)臨床不能明確前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣時(shí)，可以以鎖骨上切跡為指示。具體穿刺方法為：在胸鎖乳突肌鎖骨頭和前斜角肌間隙，距鎖骨上緣0.5~1.0cm處，在鎖骨頭與鎖骨夾角的平分線上為穿刺點(diǎn)。針頭與矢狀面成45°，與冠狀面水平或與冠狀面成15°，指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針時(shí)始終與冠狀面平行或稍向前,且深度不超過鎖骨下緣。穿刺針避免刺中鎖骨骨膜,以免導(dǎo)致SCV反射性收縮