肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡診斷和治療

肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡診斷和治療程飚復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科肩袖損傷由1834年由Smith發(fā)現(xiàn)并命名，但當(dāng)時(shí)并未得到重視,直到1924年Meyer提出為慢性磨損病因以后，國(guó)外開(kāi)展大量研究肩袖的應(yīng)用解剖和功能肩袖是由起源于肩胛骨，附著于肱骨頭周?chē)膷徤霞?，崗下肌，肩胛下肌和小圓肌的肌纖維與肩關(guān)節(jié)囊混合構(gòu)成。肩袖的應(yīng)用解剖和功能肩袖起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肩袖的收縮使肱骨頭固定于肩盂上，避免三角肌強(qiáng)有力的收縮使肱骨頭直接撞擊在肩峰或喙肩弓處，肩袖中的崗上肌對(duì)肱骨頭起著向上穩(wěn)定器的作用，崗下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定器和使肱骨外旋，肩胛下肌使肱骨內(nèi)旋的作用肩袖的應(yīng)用解剖和功能肩袖肌的作用中以崗上肌最為重要，Itoi等發(fā)現(xiàn)崗上肌全厚層撕裂者，外展肌力減少了19％－33％，外旋力量減少了22％－33％，而部分撕裂則無(wú)明顯差異。肩袖的應(yīng)用解剖和功能解剖上肩盂關(guān)節(jié)面平而淺，肱骨頭球狀關(guān)節(jié)面是肩盂關(guān)節(jié)面積的3倍，盂肱關(guān)節(jié)在三維方向有6個(gè)自由度活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶相對(duì)薄弱，盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性這樣靠肩袖承擔(dān)在崗上肌止點(diǎn)1厘米處存在一個(gè)明顯的血管減少區(qū)，此區(qū)恰為來(lái)自肌腹的肩胛上下動(dòng)脈分支和來(lái)自大結(jié)節(jié)的旋肱前動(dòng)脈的分支交界部位，易于發(fā)生退變壞死。肩袖的應(yīng)用解剖和功能在肩部還有一種特殊的結(jié)構(gòu)，即肩峰下關(guān)節(jié)又稱(chēng)第二肩關(guān)節(jié)，由肩峰、喙突、喙肩韌帶構(gòu)成喙肩穹，喙肩穹和大結(jié)節(jié)之間有類(lèi)似關(guān)節(jié)滑囊的肩峰下滑囊，其下方有崗上肌肌腱和肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭通過(guò)，過(guò)頭運(yùn)動(dòng)易發(fā)生慢性磨損撞擊，導(dǎo)致肩袖病變。上述諸多解剖特點(diǎn)是導(dǎo)致肩袖組織易于發(fā)生損傷退變的內(nèi)在因素病因及病理生理退變外傷學(xué)說(shuō)Codman1934提出離大結(jié)節(jié)止點(diǎn)1cm處為乏血管區(qū)，崗上肌血管減少區(qū)隨年齡增長(zhǎng)退變?cè)黾?，出現(xiàn)肌纖維壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯撕裂撞擊學(xué)說(shuō)Neer認(rèn)為95％的肩袖撕裂是因撞擊引起，這是因?yàn)榧缧浼‰煳挥卩辜绻碗殴谴蠼Y(jié)節(jié)之間，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而發(fā)生充血，水腫、變性甚至斷裂。肩袖肌肉功能檢查崗上肌崗下肌和小園肌肩胛下肌肩袖撕裂的臨床特點(diǎn)1肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀：初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重，休息后減輕。如有肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續(xù)性和頑固性，疼痛分布在肩前方和三角肌區(qū)肩關(guān)節(jié)功能障礙，活動(dòng)受限，上舉外展無(wú)力或不能外展肩袖撕裂的臨床特點(diǎn)2崗上肌，崗下肌和三角肌萎縮；肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛，活動(dòng)時(shí)可聞及或觸及礫軋音，明顯的礫軋音見(jiàn)于撞擊癥三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷撞擊實(shí)驗(yàn)：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛。肩袖撕裂的臨床特點(diǎn)3疼痛弧征陽(yáng)性，患臂外展上舉60－120°范圍疼痛加重。撞擊注射實(shí)驗(yàn)使肩部癥狀暫時(shí)完全消失，則撞擊癥可以確立，如注射后疼痛僅部分緩解，則凝凍肩的可能較大肩袖撕裂的分型前－上肩胛下肌崗上肌后－上崗上肌崗下肌小園肌對(duì)懷疑有肩袖撕裂的患者行關(guān)節(jié)鏡檢查的適應(yīng)癥1患者的年齡小于40歲，并考慮肩峰下壓迫為肩峰下撞擊的原因2根據(jù)術(shù)前評(píng)估懷疑有肩袖部分撕裂的患者3對(duì)懷疑有肩袖全層撕裂的患者，理應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡輔助的肩袖修復(fù)術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)或清理術(shù)4診斷不能明確的關(guān)節(jié)鏡輔助的肩袖撕裂修復(fù)術(shù)主要適應(yīng)癥撕裂長(zhǎng)度為1－3cm，回縮少于2cm，肩袖撕裂很少，為全層撕裂，肩袖組織的情況較好，可用微切口的方法進(jìn)行修復(fù)，在關(guān)節(jié)鏡下在肩袖撕裂處做標(biāo)記，并清理大結(jié)節(jié)附著處，撕裂超過(guò)3－4cm或回縮超過(guò)2cm那么需要一個(gè)比經(jīng)三角肌的關(guān)節(jié)微切口更大的切口，如果用帶線的錨固螺釘將肩袖修復(fù)于肱骨上，應(yīng)仔細(xì)了解骨質(zhì)的情況。關(guān)節(jié)鏡治療的肩袖撕裂的適應(yīng)癥撕裂較小，且單獨(dú)延伸到崗上肌腱在大結(jié)節(jié)的附著部患者能配合術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，愿意術(shù)后忍受長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理和減壓術(shù)適用于廣泛肩袖撕裂而導(dǎo)致疼痛的年老患者，這一手術(shù)會(huì)緩解癥狀，但不能恢復(fù)功能。肩袖修復(fù)后不能很好康復(fù)功能鍛煉者部分或微厚（小于0.5cm）的肩袖撕裂肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)禁忌癥在清理術(shù)后，無(wú)法將撕裂的肌腱復(fù)位于大結(jié)節(jié)的附著部骨質(zhì)情況很差，使用埋線裝置不能提供穩(wěn)定的固定。隨著各種縫合技術(shù)不斷研究增加了在這種骨質(zhì)不佳的情況下肩袖修復(fù)的成功率術(shù)前計(jì)劃病史年齡，活動(dòng)水平、職業(yè)、期望目標(biāo)、癥狀開(kāi)始，發(fā)展和嚴(yán)重程度，先前治療情況物理檢查頸椎和上肢肌肉，活動(dòng)，肌力，神經(jīng)血管，肩峰撞擊影像檢查X線MRI手術(shù)器械基本關(guān)節(jié)鏡器械輸入泵縫線傳送器，縫合錨釘?shù)裙切怨潭ㄆ鞑捏w位采用躺椅體位?？杀苊鈧?cè)臥位牽拉造成的神經(jīng)并發(fā)癥，保持患肢自由活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，并便于從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為微切口的關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查前、后入口前方入口位于肩峰前外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2cm和下方1cm并位于喙突的外側(cè)后入口肩峰后外側(cè)緣下方2cm和內(nèi)側(cè)2cm;記號(hào)筆標(biāo)出肩峰，喙突，鎖骨遠(yuǎn)端前方入口位于肩峰前外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2cm和下方1cm并位于喙突的外側(cè)HSS肩袖撕裂評(píng)分系統(tǒng)撕裂類(lèi)型A

部分厚度，關(guān)節(jié)面?zhèn)菳

部分厚度，滑囊側(cè)C

全層，完全分值大小cm2無(wú)撕裂0小<21中度>62大<153廣泛>154回縮/松解度無(wú)回縮0需要關(guān)節(jié)囊外松解1需要關(guān)節(jié)囊外和關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解松解2無(wú)法將撕裂斷端固定回附著部3組織質(zhì)量正常肩袖斷裂處周?chē)＝M織0良好輕度變薄和磨損1一般變薄磨損2差菲薄破碎無(wú)血運(yùn)3肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)1肩峰下滑囊，此滑囊后部就象一個(gè)幕布，必須用關(guān)節(jié)鏡將其刺破，以便觀察肩峰的前部檢查肩峰下間隙：套管針從關(guān)節(jié)內(nèi)拔出，然后向肩峰下間隙方向穿刺在肩峰外側(cè)2cm做一外側(cè)入口，將一個(gè)套筒經(jīng)此入口穿入肩峰下間隙，并用5.5mm的刨削刀和電凝器進(jìn)行肩峰成形術(shù)肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)2肩袖部分撕裂特點(diǎn)是肩袖組織的磨損和不規(guī)則。這種病變可出現(xiàn)在減壓肩袖的滑囊側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)?？上扔锰结樚讲樽C實(shí)肩袖撕裂，評(píng)估，然后在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩峰術(shù)，可放置一縫線以確認(rèn)和肩袖撕裂對(duì)側(cè)斷端的情況。肩峰成形術(shù)和肩袖清理術(shù)3關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)1經(jīng)外側(cè)入口，用磨鉆在大結(jié)節(jié)上肩袖附著部位造成一個(gè)粗糙面，以備肩袖重新附著關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)2用一個(gè)抓持器檢查肩袖的質(zhì)量和游離度，將肩袖拉向大結(jié)節(jié)，如果肩袖有明顯的回縮，使用關(guān)節(jié)鏡縫線傳送器將縫線置于肩袖的撕裂緣作牽引關(guān)節(jié)鏡輔助的微切口手術(shù)3在三角肌的外側(cè)做一個(gè)2－3cm的橫切口，切口的位置在關(guān)節(jié)鏡下確定，位于肩袖撕裂的上方，并與外側(cè)入口相連。延肌纖維方向鈍性解剖，辟開(kāi)三角肌，不要超過(guò)肩峰遠(yuǎn)側(cè)4cm留置一縫線防止切口向遠(yuǎn)側(cè)損傷腋神經(jīng)。術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練1有肌腱炎和肩峰撞擊癥并接受肩峰減壓患者，采用患肢懸吊制動(dòng)。術(shù)后第一天，開(kāi)始Codman環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，第三天停止懸吊術(shù)后第一周內(nèi)，開(kāi)始被動(dòng)和輔助主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后第二周內(nèi)用彈力橡皮管進(jìn)行肩袖的輕微的抗阻力練習(xí)第三和第四周，大多數(shù)患者可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)完全的主動(dòng)活動(dòng)患肢位于體側(cè)的肩袖和三角肌漸進(jìn)性力量訓(xùn)練持續(xù)2－3月術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練2有肩袖部分撕裂接受了清理和減壓術(shù)，但沒(méi)有接受肩袖修復(fù)，康復(fù)計(jì)劃與有肌腱炎和撞擊癥接受減壓的患者相似，但這些患者恢復(fù)完全的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和力量的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練3對(duì)于有全層撕裂并接受關(guān)節(jié)鏡下或微切口下肩袖撕裂患者，應(yīng)根據(jù)修復(fù)處的張力采用懸吊或外展位制動(dòng)。術(shù)后第一周內(nèi)，開(kāi)始Codman環(huán)繞運(yùn)動(dòng)和患肢被動(dòng)旋后活動(dòng)度練習(xí)。此時(shí)用滑輪輔助運(yùn)動(dòng)有助于恢復(fù)完全的活動(dòng)度。術(shù)后四周時(shí)開(kāi)始輔助性主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)六周開(kāi)始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。8周時(shí)，開(kāi)始使用橡皮管進(jìn)行肩袖和三角肌的抗阻力性訓(xùn)練。三個(gè)月才可被允許恢復(fù)無(wú)限制的活動(dòng)，應(yīng)告訴患肢能自信地將上肢高舉過(guò)頭大約需要12周完全恢復(fù)上肢過(guò)肩運(yùn)動(dòng)需要6個(gè)月影響預(yù)后因素年齡創(chuàng)傷病程吸煙史類(lèi)固醇并發(fā)癥1殘留疼痛：減壓不徹底，不能對(duì)所有的病變治療關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后早期對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行指導(dǎo)可避免發(fā)生肩袖