血液凈化技術

血液凈化技術

BloodPurification復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院監(jiān)護室林瓊華

常用的血液凈化技術血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液透析（HD）連續(xù)性血液凈化（CRRT)血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）常用血液凈化技術動靜脈血液濾過（AVH）靜靜脈血液濾過（VVH）動靜脈血液透析（AVHD）靜靜脈血液透析（VVHD）動靜脈血液透析濾過（AVHDF）靜靜脈血液透析濾過（VVHDF）白細胞---紅細胞---血小板---LDL（不良膽固醇）膽固醇------IDL---HDL（良性膽固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酸內酰胺糖電解質水血細胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液吸附法單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細胞吸附

血液凈化的原理溶質清除的原理彌散對流吸附

水的清除原理滲透

超濾酸堿電解質平衡彌散經(jīng)由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，人的腎小球以對流的方式清除溶質和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中

吸附

溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中血液透析溶質依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散,兩側可透過半透膜的分子（如水、電解質和中小分子物質）,通過跨膜移動達到動態(tài)平衡，從而除體內有害物質血液透析還通過超濾，即液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動來清除體內過多的水分CVVHD清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子血液濾過模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能利用患者自身動靜脈壓力差或血泵作動力，將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過器中，血漿中除蛋白質及細胞等有形成分外，體內存貯過多的水分及大部分中小分子溶質均被濾出治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能

半透膜內（纖維內）血液循環(huán)

血液循環(huán)補充置換液血液濾過CVVH清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子

血液透析VS血液濾過對小分子物質有較高的清除率對中分子物質的清除效能較差容易導致血流動力學不穩(wěn)定對小分子物質的清除較血透差

超濾液中丟失一定量的氨基酸，蛋白質

對中、大分子物質的清除均優(yōu)于血透等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對有效循環(huán)血容量影響小CVVH－前稀釋法超濾液置換液CVVH－后稀釋法超濾液置換液前稀釋濾過器動清除毒素不容易置換液先輸液脈口之前效果差凝血用量大后超濾后稀釋濾過器靜清除毒素容易置換液先超濾脈口之后效果好凝血用量小后輸液

前稀釋VS后稀釋混合性HDF：將置換液以前、后稀釋方式同時輸入血液透析濾過（HDF）血液透析和血液濾過的結合，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質是利用高通量血液濾過器進行透析的同時經(jīng)機器設置的補液系統(tǒng)向患者體內輸入大量置換液

CVVHDF主要治療特點區(qū)別HD、HF與HDF的清除效果壓力監(jiān)測指標動脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產(chǎn)生，通常為負壓主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉速的關系，治療中應小于10mmHg與血流量負相關，血流不足時負壓值增大正常情況下大于-200mmHg,低于此值時需干預壓力監(jiān)測指標靜脈壓（PV）血液流回體內的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標通常為正值,顯示血液流回體內的阻力治療中應該大于10mmHg，與血流量正相關壓力監(jiān)測指標跨膜壓（TMP）為計算值，反映濾器要完成目前設定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構成計算TMP的三要素：

TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF血液側壓力平均值與廢液側壓力的差值，與廢液量正相關，與血流量負相關。TMP過大，可能反映濾器凝血，也可能反映設定超濾率過大，超過濾器的性能動脈壓低（Lowaccesspressure）原因導管位置改變，管口緊貼血管壁設置血流速過高管路彎曲或堵塞血容量不足空氣進入動脈血路動脈壓低（Lowaccesspressure）措施靜脈穿刺處部位腫脹，應立即停機，拔除穿刺針，重新穿刺檢查動脈管路有無空氣導管是否受壓、扭曲、貼壁降低血流量補充血容量靜脈壓低（Lowreturnpressure）原因危重患者血管條件差或低血壓引起的低血流量管路破損血管痙攣管路連接處不緊造成的漏血靜脈壓低（Lowreturnpressure）措施補充血容量，應用升壓藥上機前應檢查管路是否破損、漏氣、管道連接處是否緊密；

治療過程中如管路破損，此時立即回血，保留動、靜脈穿刺針，更換新的管路血管痙攣時可用熱水袋敷，解除痙攣后再加大流量靜脈壓高（Highreturnpressure)原因靜脈管路不通暢：①脫水量過高使阻力增加②無肝素血透時引起的凝血③高血液粘稠癥④高血色素⑤血液管路打折⑥體位不當管路壓迫靜脈穿刺部位腫脹靜脈壓高（Highreturnpressure)措施持續(xù)無肝素血液濾過引起的血濾器凝血，不要把血塊回輸體內；

如果管路全部凝血，停泵，重新更換血濾器及管道對高血液粘稠癥、血色素較高，可加大肝素的用量

靜脈壓力逐漸上升，提示有管路血凝的傾向，要追加肝素量。處理管路打折靜脈穿刺處部位腫脹，應立即停機，拔除穿刺針，重新穿刺跨膜壓高（HighTAMpressure）原因血濾器凝血超濾量多動脈壓力高超濾液袋盛滿跨膜壓高（HighTAMpressure）觀察血濾器有無凝血，應早發(fā)現(xiàn)凝血傾向并及時處理更換濾器保證血管通路血流量充足穩(wěn)定，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但過高血流量容易導致渦流加重凝血血流量一般在150ml～200ml／min為宜預沖體外循環(huán)管路時應盡量把空氣排盡，避免產(chǎn)生氣血界面

盡量避免動脈壺、靜脈壺氣液平面出現(xiàn)泡沫

空氣報警（Airdetected）原因動脈壓低產(chǎn)生氣泡輸碳酸氫鈉、灌鹽水時進入過多的空氣置換液用完血濾器與管道處連接有空隙管路破損造成漏氣空氣報警（Airdetected）措施快速按下氣泡鍵，用注射器去掉靜脈壺的空氣如靜脈壺里血液全部流空，關泵，關閉所有夾子；

把針管與管道分開，肝素鹽水沖凈針管內的血液后封管打開鹽水開動血泵至150ml／min，至系統(tǒng)循環(huán)至完全沒氣泡，再接上動、靜脈端進行血透漏血（Bloodleak）原因

漏血小壺沒有正確安放在漏血報警器內檢查血濾器，有無破膜確保TMP不超過濾器最大極限每小時超濾率和每小時置換液量過快過多措施正確安裝漏血小壺更換濾器降低超濾率及每小時置換液量透析器破膜原因透析器材料和結構、質量凝血或大量超濾導致壓力過高措施破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓的變化，如果TMP>0，說明破膜較小，膜內仍為正壓，透析液不會進入膜內，可回輸血液如果TMP<或=0，說明破膜較大有反超的危險，夾閉動脈，靜脈端，廢棄血液

體外循環(huán)凝血

原因抗凝不當，肝素用量不足無肝素透析血流量不足，管道打折透析前血液回路中排氣不充分透析液溫度過高或過低血凝亢進，尤其在合并感染時超濾率過大，血液濃縮透析中輸血、血制品或脂肪乳劑使用管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流

體外循環(huán)凝血

透析器凝血分度0級無凝血或數(shù)條纖維凝血1級部分凝血或成束纖維凝血2級較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級治療中壓力明顯升高，需要更換濾器凝血征兆

觀察濾器兩端蓋內的血液分布是否均勻

濾器纖維顏色有無變深管路內有無血液分層跨膜壓是否進行性升高液面有無泡沫靜脈壺濾網(wǎng)有無凝血塊形成或手感發(fā)硬

體外循環(huán)凝血

輕度凝血追加抗凝劑用量調高血流速度重度凝血

常需立即回血

體外循環(huán)凝血

預防實行無肝素治療時，半小時或一小時少量水沖洗管路及透析器預沖時排氣充分，減少凝血機會避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳及時處理報警，減少血泵停止次數(shù)及時間調節(jié)機溫，在情況允許的范圍內機溫越高越不易凝血避免采用低血流速度透析抗凝劑種類增加凝血抑制因子活性藥物肝素，低分子肝素抑制凝血因子活性藥物阿加曲班，甲磺酸奈莫司他鈣離子螯合劑枸櫞酸鈉新型抗凝劑阿加曲班為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結合，不僅對循環(huán)中凝血酶，而且對與纖維蛋白結合的凝血酶均具有抑制作用監(jiān)測指標為APTT，其血中濃度與APTT呈直線關系半衰期為15～20分鐘由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；回輸入體內后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內的凝血過程新型抗凝劑甲磺酸萘莫司他人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性半衰期5～8分鐘，血液透析可清除40%經(jīng)濾器前持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應25～45mg/小時，推薦劑量34mg/小時，透析結束前10分鐘停止追加劑量

抗凝劑的使用禁忌

不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%抗凝劑的使用禁忌不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥不宜選擇甲磺酸萘莫司他高鉀血癥合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上選擇普通肝素血小板數(shù)量和凝血指標正常或升高沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常選擇低分子肝素血小板數(shù)量偏低凝血指標輕度延長具有潛在出血風險的患者顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素誘發(fā)血小板減少癥選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標明顯延長具有出血風險的患者，

選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉濾器管路肝素化：血液透析開始前先以肝素生理鹽水(2500IU/L)循環(huán)15～20min持續(xù)給藥法2.肝素500~2000IU/h(4-16mg/h)動脈管路持續(xù)給藥．血透結束前30分鐘停用1.體內首劑肝素：血透開始前肝素0.3～0.5mg/kg從靜脈端一次推注選擇抗凝劑劑量普通肝素抗凝法

監(jiān)測APTT、ACT延長基礎值的80％

選擇抗凝劑劑量

低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結果調整劑量

選擇抗凝劑劑量

體重（kg)

血透開始時注射速碧林劑量<50

0.3ml50-690.4ml>700.6ml若血透時間超過4小時，應再給予較少劑量低分子肝素

此后血透所用劑量應根據(jù)初次血透觀察到的效果進行調整有出血危險性病人血透，用量應是常用劑量的一半。選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉4%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入(180ml/h)，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L輸注至治療結束考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度選擇抗凝劑劑量阿加曲班首劑量250μg/kg2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注對肝素誘發(fā)血小板減少的患者0.5～2μg/kg/min持續(xù)給藥治療結束前20～30min停止追加依據(jù)患者APTT的監(jiān)測來調整劑量要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內選擇抗凝劑劑量無抗凝劑適應癥：活動性出血，重度血小板減少治療前給予3000～5000IU/L的肝素鹽水預沖管路20min，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器高血流量透析（>250ml/min）嚴密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓

HD、HDF、HF：首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h

血液灌流、血漿吸附/置換首劑0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀釋首劑15～20mg追加5～10mg/h

后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉無抗凝劑

血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留20分鐘生理鹽水500ml沖洗血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器

一般60～80U