鉤端螺旋體病8

鉤端螺旋體病福州市傳染病醫(yī)院陳達(dá)

螺旋體感染

回歸熱鼠咬熱梅毒雅司病萊姆病鉤端螺旋體病概述

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是致病性鉤體引起的急性傳染病。鼠類和豬是其主要傳染源，屬自然疫源性疾病。鉤體通過皮膚侵入體內(nèi)成鉤體敗血癥，表現(xiàn)以急性發(fā)熱與全身酸痛為主要癥狀，重者可并發(fā)肺出血、黃疸出血、腎功能衰竭或腦膜腦炎，甚至死亡。簡史鉤體病已有百余年歷史。1886年外耳（Weil）首次報告一種流行性出血熱黃疸病，稱外耳病，后被證實為黃疸型鉤體病。1888年俄國臨床醫(yī)學(xué)家瓦西里耶夫詳盡地描寫了本病的臨床特點。1915年日本人稻田證實了本病的病原體是一種螺旋體，1917年野口作了系統(tǒng)研究，獲得了純培養(yǎng)，并將外耳病病原體改稱為鉤體。

鉤體病在我國存在已久，農(nóng)民稱之打谷黃、稻瘟病。祖國醫(yī)學(xué)將其列入溫?zé)岵》懂牎?939年湯澤光在廣州報道了3例外耳病，1940年鐘惠瀾等又報道了2例有腦膜炎癥狀的鉤體病人。解放后鐘惠瀾等在全國各地全面開展了大量工作，基本查清了鉤體病的流行特點和規(guī)律，提出有效防治措施。盡管如此，鉤體病在我國仍有發(fā)病、甚至爆發(fā)流行。病原學(xué)鉤端螺旋體的菌體細(xì)長，有12—18個螺旋，長6—20um，兩端彎曲成鉤狀。鉤體運動活躍，沿長軸作快速旋轉(zhuǎn)運動。其基本結(jié)構(gòu)是由圓柱形菌體、細(xì)長軸絲與微纖毛及透明外膜所組成。圓柱形菌體為一外具細(xì)胞壁、內(nèi)充滿原生質(zhì)的螺旋結(jié)構(gòu)，軸絲是一種運動器官，也是支持結(jié)構(gòu)，外膜具有抗原活性。革蘭染色呈陰性，姬姆薩染色呈淡紅色，鍍銀染色呈黑色或褐灰色。

按生物學(xué)特性分問號狀復(fù)合群（InterrogansComplex）

為致病性鉤體雙曲復(fù)合群(BiflexaComplex)為腐生性鉤體，不致病鉤體含兩種主要抗原成份，表面抗原具群特異性；其內(nèi)部抗原具有屬特異性。至1999年國際上已檢出24個血清群及259個血清型，國內(nèi)也已發(fā)現(xiàn)了18個血清群75個血清型。常見的有黃疸出血群、七日熱群、波摩那群、犬群等。我國北方流行菌型以波摩那型為主，其次為犬群；南方菌型復(fù)雜，且致病毒力強。鉤體對理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱，對干、熱及化學(xué)消毒劑敏感。流行病學(xué)(一)傳染源

1．儲存宿主多種動物可感染鉤體并帶菌，成為儲存宿主。黃疸出血群鉤體的儲存宿主主要為黑線姬鼠；波摩那群鉤體的主要儲存宿主為豬，其次為犬和鼠；犬型鉤體的主要儲存宿主為犬，其次為豬、牛、狼和鼠類。2．傳染源主要為野鼠和豬。

(1)黑線姬鼠：為稻田型鉤體病的主要傳染源。帶菌率高，帶菌期久。排帶鉤體的尿于稻田中，農(nóng)民收割水稻時易受其感染。該鼠帶的鉤體主要為黃疸出血群，致病力高，毒力強，其次為波摩那群與犬群。

(2)豬：豬分布廣，數(shù)量多，帶菌率高，排菌期長，污染面寬，農(nóng)民接觸機會多。豬帶的鉤體主要是波摩那群，它的毒力較弱，其臨床表現(xiàn)多較輕。其次為犬群與黃疸出血群。

(3)犬：帶菌率高，排菌期長，活動面廣，污染面寬，也是雨水型和洪水型的重要傳染源。

(4)病人：排菌率低，帶菌者少，人尿為酸性，不適鉤體生存，作為傳染源的可能性小。(二)傳播途徑

鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人與污水接觸是本病主要傳播方式。帶鉤體的動物尿排菌，污染周圍環(huán)境，人接觸這些污染物而受感染。侵入途徑是通過皮膚，特別是破損的皮膚，其次為粘膜。1．鼠尿污染黑線姬鼠排出帶鉤體尿污染田水、土壤與水稻，農(nóng)民在收割稻谷時而受感染。鼠尿也可污染池塘、荒地而使人受到感染。2．暴雨積水豬圈中帶鉤體豬尿被暴雨沖溢而積于低洼地區(qū)，擴(kuò)大了傳播機會。3．洪水淹沒豬圈和鼠類棲息處被洪水淹沒，鉤體污染范圍廣泛，抗洪人員與當(dāng)?shù)鼐用窬赘腥径l(fā)生流行。4．其他接觸如涉水、游泳、養(yǎng)豬、屠宰，或在陰溝、礦井、戰(zhàn)壕、防疫現(xiàn)場與檢驗室工作都可增加接觸感染的機會。(三)人群易感性

人群對本病普通易感，病后可獲得較強的同型免疫力，但對不同型鉤體仍然易感。新入疫區(qū)的人員的易感性高而發(fā)病多。(四)流行特征1．地區(qū)分布以熱帶、亞熱帶為最多。我國以長江流域及其以南，東南沿海和西南各省、市、自治區(qū)較嚴(yán)重。僅西北未發(fā)現(xiàn)本病流行。2．季節(jié)分布主要流行于夏秋季(6—10月)，尤以8、9月為高峰。3．年齡分布青壯年為主，農(nóng)村兒童也不少。4．職業(yè)分布主要為農(nóng)民與參加農(nóng)業(yè)勞動的人群、漁民與屠宰工人等。5．流行類型及其特點主要為三個類型，其特征見表。稻田型雨水型洪水型發(fā)病機制與病理解剖

毒血癥發(fā)熱

小血管損傷出血

肺血管損傷肺出血 橫紋肌損傷腓腸肌疼痛鈎體皮膚粘膜血流鈎體血癥腎小管損傷蛋白尿肝細(xì)胞損傷黃疸

眼小血管損傷眼并發(fā)癥后發(fā)癥反應(yīng)性腦膜炎遲發(fā)免疫反應(yīng)閉塞性腦動脈炎

（一）發(fā)病機理

1.侵入途徑及體內(nèi)繁殖鉤體經(jīng)破損或正常皮膚與粘膜侵入人體，經(jīng)淋巴管或微血管而入血流，在血流中繁殖，播散成為鉤體敗血癥。繼之可侵入各器官、組織、細(xì)胞、蛛網(wǎng)膜下腔、眼前房。肺彌漫性出血的機制：感染后見肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞呈枝狀突起者增多，最初呈少量點狀出血，以后點狀逐漸加多和擴(kuò)大融合成片，其流出的血液經(jīng)久不凝，當(dāng)聚積到一定量時，出現(xiàn)口鼻涌血的大出血。出血中心可見少量鉤體。其肺出血病變可遍及全肺，嚴(yán)重者可發(fā)生雙肺彌漫性大出血。

2.肝肝腫大，肝細(xì)胞退行性變，以至肝細(xì)胞壞死。肝竇間質(zhì)水腫，肝索離解。鉤體可見于肝竇、肝間質(zhì)、毛細(xì)膽管，重者肝內(nèi)匯管區(qū)可有膽汁淤積。黃疸產(chǎn)生的原因①肝細(xì)胞損害②毛細(xì)膽管阻塞③溶血。

3.腎腎腫大，腎小管呈退行性變與壞死或缺血性腎小管病變。間質(zhì)水腫，可見鉤體與單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和小出血點灶?？烧J(rèn)為是間質(zhì)性腎炎。

4.腦膜與腦均可出現(xiàn)血管損傷和炎癥浸潤，表現(xiàn)為腦膜炎與腦炎。

5.肌肉骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失與出血。心肌纖維濁腫，可有灶性壞死，間質(zhì)水腫、出血與炎癥細(xì)胞浸潤，以大單核細(xì)胞為主。

總結(jié)：內(nèi)臟損害期的發(fā)病機理有三種特征：

1．毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：主要組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。

2．臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。

3．本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時，其功能障礙很嚴(yán)重，但病理損傷卻較輕微。發(fā)病機理及病理的特點

（1）具備三大發(fā)病要素：①鉤體數(shù)量多，②致病力強，③毒力大；（2）由于鉤體毒素與肺組織間相互反應(yīng)引起肺毛細(xì)血管功能改變或結(jié)構(gòu)變化；（3）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或稱窗口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出血，實屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速，可致口鼻涌血；（4）肺組織無明顯結(jié)構(gòu)破壞。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動開啟窗口臨床表現(xiàn)潛伏期：7～14天，平均10天。臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一。同型鉤體可以引起完全不同的臨床表現(xiàn)，而不同型的鉤體又可引起極為相似的綜合征。病程分三期。臨床表現(xiàn)（一）早期（感染中毒型，流感傷寒型）此型即鉤體病早期的敗血癥1．發(fā)熱2．頭痛、全身酸痛3．全身乏力：有時行動困難、不能站立或下床活動4．眼結(jié)膜充血：有時有結(jié)膜下出血；但無分泌物、疼痛或畏光，充血在熱退后仍持續(xù)存在。5．腓腸肌痛、壓痛：重者猶如刀割，不能行走，拒按6．淋巴結(jié)腫大：質(zhì)軟，有壓痛，但無紅腫，亦不化膿上述癥狀為一般流感傷寒型的典型癥狀，為最常見的病型（占90%），輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強，或因治療不當(dāng)則發(fā)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為相關(guān)類型。（二）中期（內(nèi)臟損害期）1．肺出血型：頗為常見。以全身毒血癥狀及輕重不一的咯血為特征。2．黃疸出血型3．腦膜腦炎型4．腎衰竭型在上述各型中，以流感傷寒型最常見，較多見于我國北方；肺出血型較多見于川、陜地區(qū)；黃疸出血型較多見于廣東等地；腦膜腦炎型較多見于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。

(二)肺出血型于早期敗血癥后3—4日，病情加重出現(xiàn)不同程度的肺出血。

1．輕度肺出血型．咳嗽與痰中帶血，肺部可聞少量濕羅音，x線胸片可見雙肺散在點狀或小片狀陰影，經(jīng)及時而適當(dāng)?shù)目咕委熭^易痊愈。但如治療不當(dāng)，特別在發(fā)生赫氏反應(yīng)后，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉螐浡猿鲅汀?/p>

2．肺彌漫性出血型系肺彌漫性大出血，其發(fā)生的可能因素有：①病原菌的數(shù)量多、致病力大、毒力強等多因素同時存在（主要為黃疸出血群的鉤體）。②出現(xiàn)赫氏反應(yīng)者。③機體對病原菌作出的強烈反應(yīng)。本型的主要臨床表現(xiàn)為：

肺出血缺氧、窒息是本型的特點。患者進(jìn)行性呼吸、心循環(huán)衰竭等缺氧、窒息的表現(xiàn)：煩躁不安、神志恍惚或昏迷，顯著發(fā)紺，呼吸不規(guī)則，心音弱，心率快呈奔馬律，雙肺滿布濕羅音?？┭^多，繼以大量咯血，以至口鼻涌血，迅即窒息死亡。

X線檢查：早期肺部是散在點片影；出血極期時是融合成片，內(nèi)有少量含氣空腔殘存。肺彌漫性出血是近年無黃疸型鉤體病死亡的常見原因。

(三)黃疸出血型初期發(fā)熱等表現(xiàn)與單純型相同，但多數(shù)于病程的4—8日以后出現(xiàn)黃疸，一般來說深度黃疸多數(shù)伴有出血傾向與腎損害，愈后較差。該型主要死亡原因是腎功能衰竭。按其病情程度可分為：

1．輕度輕度黃疸（85μmol/L以下），ALT增高。食欲減退，厭油，上腹部不適，無出血。黃疸出現(xiàn)后2—3日，癥狀改善，黃疸漸消，1—2周后肝功能恢復(fù)。預(yù)后良好。

2．中度中度黃疸（85—170μmol/L），ALT增高。消化道癥狀明顯，有惡心、嘔吐，伴輕至中度出血傾向，如皮膚粘膜淤點，鼻衄，凝血功能檢查異常。尿蛋白陽性，鏡檢可見紅、白細(xì)胞與管型。大多可逐漸恢復(fù)。

3．重度重度黃疸（170μmol/L以上），多項肝功異常。消化道癥狀重，可有呃逆。出血傾向較重，可有咯血、嘔血與便血，凝血功能檢查明顯異常。尿少，尿蛋白(十十)以上，較多紅、白細(xì)胞與管型?？砂l(fā)生氮質(zhì)血癥與尿毒癥或肝性腦病，甚至死亡。死因中有急性腎衰者約60％一70％，有肝衰者約10％一20％，嚴(yán)重出血者約10％。

(四)腎衰竭型蛋白尿、血尿與管型極明顯，且有氮質(zhì)血癥，而無黃疸者是為本型。可出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥、昏迷等?？梢蚍嗡[、高鉀、尿毒癥、昏迷等死亡。多發(fā)生在病程第一周內(nèi)，持續(xù)時間1—2天到10天。

(五)腦膜腦炎型發(fā)熱3—4日后，出現(xiàn)頭痛加重、煩躁，甚至惡心嘔吐，以及嗜睡、神志不清、譫妄、癱瘓、抽搐與昏迷、頸強直等腦炎、腦膜炎表現(xiàn)。重者可發(fā)生腦水腫，腦疝與呼吸衰竭等。腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，一般在500×106/L以下，淋巴細(xì)胞為主，糖正常或稍低，氯化物正常。腦脊液的鉤體培養(yǎng)陽性率較高。單純腦膜炎者，預(yù)后較好。腦炎或腦膜腦炎者病情較重，腦炎較重伴有腦水腫者預(yù)后差。后期少數(shù)病人在發(fā)熱消退，恢復(fù)后出現(xiàn)后期并發(fā)癥：

(一)后發(fā)熱鉤體病經(jīng)治療體溫正常后1—5日，再出現(xiàn)發(fā)熱，38℃左右，經(jīng)1—3日而自退，后發(fā)熱與抗生素的劑量、療程無關(guān)，甚至可出現(xiàn)在青霉素治療過程中。血內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞可增高。

(二)反應(yīng)性腦膜炎少數(shù)患者在后發(fā)熱時或稍后出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀與體征，但腦脊液鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。

(三)眼的后發(fā)癥主要發(fā)生于波摩那型鉤體，退熱后1周至1月左右出現(xiàn)，主要為虹膜睫狀體炎，脈絡(luò)膜炎或葡萄膜炎。以葡萄膜炎為常見。

(四)閉塞性腦動脈炎見于波摩那型所致之鉤體病后1—5個月?？梢娔X動脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓炎等以閉塞性腦動脈炎最突出。臨床表現(xiàn)多為偏癱、失語，可為短暫的反復(fù)發(fā)作。腦脊液蛋白質(zhì)輕度增高，白細(xì)胞輕至中度增高，腦脊液顯凝試驗陽性。腦血管造影表現(xiàn)為腦基底部多發(fā)性動脈炎，血清鉤體補體結(jié)合試驗及顯凝試驗陽性。多數(shù)病人1—2個月后可恢復(fù)。實驗室檢查(一)常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常，黃疸出血型常增高。尿可見少量蛋白，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。血沉增快。(二)特異性檢查

1．血培養(yǎng)發(fā)病一周內(nèi)血培養(yǎng)陽性率高。用柯氏液體培養(yǎng)基孵育約2周左右才能生長，陽性率20％一70％。

2．血清學(xué)試驗常用顯凝試驗(顯微鏡凝集溶解試驗)用暗視野顯微鏡觀察，以鉤體活菌進(jìn)行試驗，鏡下如有特異性抗體外可見到凝集現(xiàn)象，特異性和敏感性均較高，一般在病后7—8日出現(xiàn)陽性，逐漸升高，其效價達(dá)1：400(十十)以上，或雙份血清，效價增高4倍以上有診斷意義。還可采用免疫熒光抗體、ELISA法，以及PCR法檢測。五、診斷（一）臨床診斷1．早期臨床特點：（1）四個基本癥狀：發(fā)熱、頭痛腿痛、腓腸肌痛、眼紅表現(xiàn)；（2）四個基本體征：結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。2．流行病學(xué)資料3．常規(guī)化驗（1）血象（2）尿常規(guī)臨床診斷寒熱“三痛”爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。（二）實驗診斷1．鉤體檢查2．血清學(xué)檢查

由于目前血清學(xué)檢查的方法多種多樣。有操作簡便、快速、價廉的方法，較適合農(nóng)村、基層地區(qū)應(yīng)用的如纖維素膜漬片法（DSA），玻片凝集試驗（SAT），間接血凝試驗（IHA）；如要進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對病原體進(jìn)行分群、分型或作基因結(jié)構(gòu)研究，則宜采用ELISA、顯微鏡凝集試驗（MAT）或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法等等。六、鑒別診斷1、流感傷寒型須與上感、流感、傷寒、敗血癥鑒別。2、肺出血型與肺結(jié)核咯血和大葉性肺炎鑒別。3、黃疸出血型與急性黃疸型肝炎、腎綜合征出血熱、急性溶血性貧血鑒別。4、腦膜腦炎型與病毒性腦膜腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎鑒別。治療治療原則："三早一就"，即早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地?fù)尵取?一)病原治療

1．青霉素對鉤體病療效很好。首劑常用40萬U肌注，每6—8小時1次，至退熱后3日即可，療程一般5—7日。兒童酌減（每日5萬/kg）中毒癥狀重者可予每日160—240單位，分4—6次注射。赫氏反應(yīng)青霉素治療后加重反應(yīng)。一般在首劑青霉素后0.5—4小時發(fā)生，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，比原有癥狀更重，繼后大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克，可促發(fā)肺彌漫性出血，一般持續(xù)0.5—2小時。赫氏反應(yīng)的發(fā)生機理：青霉素使用后使螺旋體大量裂解，釋放毒素有關(guān)。鉤體對青霉素很敏感，如劑量較大，則可能加速鉤體的裂解而加重反應(yīng)。赫氏反應(yīng)發(fā)生后的處理：①及早使用鎮(zhèn)靜劑如復(fù)方冬眠寧、苯巴比妥等；②氫化考的松200—300mg；③必要時物理降溫、適量補液、強心、升壓、呼吸興奮劑等。赫氏反應(yīng)的預(yù)防：①減少青霉素治療劑量，采取開始小劑量與分次給藥方案。②應(yīng)用首劑青霉素時予氫化可的松200～500mg。

2．慶大霉素青霉素過敏者使用，8萬U肌注，每8小時1次。療程共5—7天。

3．四環(huán)素口服，0.5gq6h，病情緩解后，為0.5gq8h，療程共5—7日。(二)對癥治療

1．支持治療臥床休息；輸液；觀察與護(hù)理。2．肺出血型

(1)肺咯血較明顯者：①鎮(zhèn)靜劑；②伴有高熱者，及早用氫化可的松l00—200mg靜滴。

(2)肺彌漫性出血型：①及早加強鎮(zhèn)靜劑；②及早應(yīng)用氫化可的松200一300mg靜滴，或緩慢靜注，每日可用400—600mg，最高每日10