圍手術期抗菌藥物的預防性應用

圍手術期抗菌藥物的

預防性應用2015年10月解析圍手術期抗菌藥物應用管理實踐我院I切手術預防應用管理內容概況感染是最常見的手術后并發(fā)癥外科創(chuàng)口感染會延長住院時間,增加費用。通過預防外科創(chuàng)口感染，合理的預防性抗菌藥物可降低患者的發(fā)病率，并能減少許多感染危險高的外科手術的住院費用不適當或者無區(qū)分的應用預防性抗菌藥物會增加藥物中毒的機會，增強耐藥性并增加費用五、重點內容（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度?？咕幬锲贩N選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案手術部位感染定義手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。

區(qū)分

SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染。比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。

診斷標準

切口淺部感染:術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)切口淺層有膿性分泌物

(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌

(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染

注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染

診斷標準

切口深部感染：術后30天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等術后1年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)從切口深部流出膿液

(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛

(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：

(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注:

感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染

診斷標準

器官／腔隙感染：術后30天內(如有人工植入物術后1年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫

(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關既往將手術切口分為三類：

Ⅰ類清潔切口

Ⅱ類可能污染的切口

Ⅲ類污染切口目前普遍將切口分為四類,具體見下表。手術切口分類美國國家科學研究委員會創(chuàng)口分類

類別標準感染率（%）Ⅰ類(清潔)切口

無急性炎癥，或者未進入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、膽道；未違反無菌操作；創(chuàng)口一期愈合<5Ⅱ類(清潔-污染)切口

選擇性的、可控制的消化道、呼吸道、膽道和泌尿生殖道的開放，并且沒有顯著的液體溢出；清潔傷口，且為無菌操作<10Ⅲ類(污染)切口貫通傷（<4h）；較大技術失誤；較多液體從消化道溢出；急性、非感染性炎癥15~20Ⅳ類(臟的）切口貫通傷（>4h）；化膿或者膿腫（活動性感染）；內臟手術前穿孔30~40SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。2023/2/1圍術期抗菌藥物預防應用，究竟能預防哪些感染？圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染什么情況下需要預防用抗菌藥物怎樣選擇預防用抗菌藥物什么時候開始用藥抗菌藥物要用多長時間外科醫(yī)生的困惑圍術期抗菌藥物預防應用之目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術涉及的器官和腔隙感染。不能預防術后其他部位感染，如：術后肺部感染、尿路感染、導管相關血流感染。1.病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥容易導致手術部位感染的危險因素2.術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥物預防容易導致手術部位感染的危險因素3.手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素SSI危險指數

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術切口★手術持續(xù)時間長備皮方法與切開感染率的關系

備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

術前1晚剪/剃毛4.0%

溫度控制與SSI關系

200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理(保持34.7℃的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.6℃)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組-SSI：6%(6/104)P=0.009★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計清潔切口——1%

清潔-污染切口——7%

污染切口——20%

嚴重污染-感染切口——40%★切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據2015版抗菌藥物指導原則發(fā)布抗菌藥物預防性應用的基本原則圍手術期抗菌藥物的預防性應用是否預防使用手術切口類別手術創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間感染發(fā)生機會和后果嚴重程度抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據對細菌耐藥性的影響和經濟學評估……抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作。也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施?？咕幬镱A防性應用的基本原則給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5~1h內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1~2h開始給藥?？咕幬镱A防性應用的基本原則2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短(＜2h)的清潔手術術前給藥1次即可。手術時間超過3h或超過所用藥物t1/2的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加1次?？咕幬镱A防性應用的基本原則清潔手術的預防用藥時間不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24h，污染手術必要時延長至48h。SSI的預防措施改善供氧;維持正常體溫;液體治療;血糖控制;避免剃毛或術前剃毛;注意手術技巧;抗菌藥物預防.抗菌藥物不是萬能的抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素

腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

眼科手術（如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

頭頸部手術（經口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克

林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]

耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇胸外科手術（食管、肺）

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素

肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±[5]甲硝唑經直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌

氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術Ⅱ革蘭陰性桿菌

第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌

第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇

經陰道或經腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經陰道手術加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑人工流產-刮宮術

引產術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）

第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類別可能污染菌

抗菌藥物選擇關節(jié)置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

截肢術Ⅰ、Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內固定術

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱

預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7

天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24

小時者，則應預防用藥

第一代頭孢菌素

主動脈內支架植入術

高?；颊呓ㄗh使用1

次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥

先天性心臟病封堵術建議使用1

次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術

建議使用1

次

第一代頭孢菌素

血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術

建議使用，用藥時間不超過24

小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24

小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱

預防用藥建議推薦藥物腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24

小時第一、二代頭孢菌素頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）

建議使用，用藥時間不超過24

小時

氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）

不推薦預防用藥經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術

建議使用

第一、二代頭孢菌素經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

建議使用1

次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術

建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱

預防用藥建議推薦藥物內鏡黏膜下剝離術（ESD）

一般不推薦預防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24

小時第一、二代頭孢菌素經皮內鏡胃造瘺置管

建議使用，用藥時間不超過24

小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；

震波碎石術

術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類，或SMZ/TMP，或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類腹膜透析管植入術

建議使用1

次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術

不推薦預防用藥淋巴管造影術

建議使用1

次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時靜脈給藥。

2.手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南；萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時；喹諾酮類在國內濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。注意:case1目的對甲狀腺切除術圍術期不使用抗菌藥物預防切口感染進行回顧性分析。方法667例甲狀腺切除術患者不常規(guī)預防性使用抗菌藥物結論甲狀腺手術作為I類切口，絕大多數患者手術范圍小、時間短和出血量少等特點。只要注意無菌操作和嚴格止血，圍術期完全沒有必要常規(guī)預防性使用抗菌藥物結節(jié)性腫腺瘤原發(fā)性甲狀腺機能進亢癥乳頭狀癌其他惡性腫瘤總例數510例77例29例45例3例使用抗菌藥物例數00000術后感染例數1例0000Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection

2847例選擇性清潔或清潔污染切口抗菌藥物應在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時給予給藥時機定義SSI發(fā)生率早期手術前2-24h3.8%術前手術前2h內0.6%術中手術開始后0-3h內1.4%術后手術開始后3h后到24h3.3%case3盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會；做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應在手術開始前在手術室即時剃毛。尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施預防SSI的其他措施嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血；可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。預防SSI的其他措施解析圍手術期抗菌藥物應用管理實踐我院I切手術預防應用管理內容整治前預防使用現(xiàn)況要求：I切抗菌藥物預防使用率要求≤30%，藥物選擇準確率100%，用藥時機準確率100%，預防用藥時間≤24h現(xiàn)狀：I切手術抗菌藥預防總使用率53.2%、我院部分I切手術預防情況（2011年）指標甲狀腺乳腺疝氣白內障關節(jié)鏡使用率45.1%49.6%75.0%16.0%100%藥物選擇準確率19.1%20.3%14.6%10.3%5.6%使用時機合理率29.3%25.8%19.1%20.3%9.4%用藥天數3.14.33.52.93.2要因分析Ⅰ類手術預防用抗菌藥物不合理原因用藥時機不準確不信任國產藥藥物屬性不熟執(zhí)行醫(yī)囑不方便用藥時間長使用率高麻醉科擔心過敏手術順序不適當病人要求使用抗菌藥物萬能化忘記停醫(yī)囑選藥隨意不知選何藥誤錄醫(yī)囑品種選擇不準確引起感染后果大不正當利益價格貴、新藥療效好擔心術后感染手術室給藥麻煩無指證預防使用計劃目標：降低I切手