肩周炎診斷鑒別及康復治療

肩周炎診斷鑒別

及康復治療1主要內容肩關節(jié)解剖及功能肩周炎的臨床表現及診斷肩周炎的鑒別診斷肩周炎的中西醫(yī)治療2肩關節(jié)解剖及功能3盂肱關節(jié)構成：關節(jié)盂和肱骨頭球窩關節(jié)特點：靈活有余

穩(wěn)定不足4盂肱關節(jié)主要骨性標志：肩峰喙突肱骨大結節(jié)

肩三角--肩關節(jié)穿刺5肩關節(jié)解剖及功能肩關節(jié)周圍主要韌帶：喙肩韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶肩鎖韌帶盂肱韌帶穩(wěn)定肩關節(jié)6肩關節(jié)解剖及功能肩關節(jié)主要韌帶：喙肩韌帶7肩關節(jié)解剖及功能喙肩弓：

喙突肩峰喙肩韌帶

喙肩弓：橫跨于肩關節(jié)上方，能防止肱骨頭向上內方脫位。病理：肩峰撞擊綜合癥8肩關節(jié)解剖及功能狹義：盂肱關節(jié)

廣義：肩關節(jié)復合體9肩關節(jié)復合體肩鎖關節(jié)三個解剖學關節(jié)胸鎖關節(jié)

盂肱關節(jié)肩胛胸壁關節(jié)三個功能性關節(jié)喙鎖關節(jié)肩峰下關節(jié)10肩關節(jié)復合體三個解剖學關節(jié)盂肱關節(jié)肩鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)11三個功能關節(jié)肩胛胸壁關節(jié)喙鎖關節(jié)肩峰下關節(jié)12肩關節(jié)復合體肩關節(jié)復合體是研究肩關節(jié)的生物力學及功能解剖的基礎。肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)。13肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊肩部滑囊14肩峰下(三角肌下)滑囊

肩峰下滑囊位于肩袖與肩峰之間。它有著減少肩袖與肩峰間的摩擦、潤滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出現一些病變時，如發(fā)生炎癥時，肩峰下滑囊炎及肩峰撞擊癥的發(fā)生。15肩關節(jié)周圍肌肉群肩關節(jié)是人體具有活動范圍最大的關節(jié)。背闊肌、斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、崗上肌等18塊肌肉

16肩關節(jié)運動生理運動骨運動學肌肉收縮引起關節(jié)活動發(fā)生于三個平面用度數測量運動形式屈/伸，內收/外展，內旋/外旋上舉、環(huán)轉17肩袖肩袖肌肩袖旋轉袖岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌的肌腱18肩袖19肩袖20肩袖

肩袖包繞在肱骨頭周圍，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關節(jié)旋內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上。21肩周炎臨床表現及診斷22肩關節(jié)周圍炎23一、概述定義：是指肩關節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的退行性變和急、慢性損傷，加之感受風寒濕邪致局部產生廣泛性無菌性炎癥，從而引起肩部的疼痛、功能障礙、肌肉萎縮為主癥的一種疾病?！蔽迨纭被颉奥┘顼L”、“凝肩”。女性稍高于男性

，單側多見。肩周炎的命名西醫(yī)：肩周炎（1872）、凍結肩（1934）杜坡萊(Duplay)考德曼(Codman)中醫(yī)：肩胛周痹《針灸甲乙經》、肩凝肩痛累月，肩節(jié)如膠連接不能舉24研究現狀高發(fā)年齡在40-60歲。故又稱五十肩。據統(tǒng)計，臨床發(fā)病率達20.6﹪.男女之比為1：3，左側較右側多。臨床觀心臟病察發(fā)現：患全身代謝性疾病、營養(yǎng)不良、、肺結核或精神病者，較常人高發(fā)。通常認為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病程長達6個月至3年，甚至更長給患者帶來極大的痛苦與不便。一般不遺留后遺癥，但約10﹪患者出現遠期問題。25病因病機靜、老、傷、寒靜：靜而少動，缺乏運動老：肌肉、骨骼等組織的老年性退變。肝腎虧虛，氣血不足：中醫(yī)認為，人到50歲左右，肝腎精氣開始衰退，氣血不足，血脈周流運行遲澀，不能濡養(yǎng)筋骨，筋脈失其所養(yǎng)，血虛生痛，日久，營衛(wèi)失調，筋脈拘急而不用。26病因病機傷：外傷、勞損：損傷后，軟組織的充血、水腫、滲出、增厚等炎性改變如得不到有效的治療，久之則可發(fā)生肩關節(jié)軟組織粘連形成，甚至肌腱鈣化，導致肩關節(jié)活動功能嚴重障礙。寒：外感風寒濕邪：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”《素問·痹論》。在日常生活中，患者久居濕地，風雨露宿或貪涼夜寐，露肩當風，以致風寒濕邪客于血脈筋肉，血受寒則凝，使筋脈失養(yǎng)，脈絡拘急而疼痛；寒濕之邪淫溢于筋肉關節(jié)，則關節(jié)屈伸不用。27病理分期急性期或稱凍結前期：關節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動困難，肩痛漸重。凍結期或粘連期：關節(jié)囊及其周圍結構，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關節(jié)幾乎凍結，不能活動，疼痛持續(xù)。緩解期或稱恢復期：約經半年至1～1.5年時間，炎癥逐漸好轉，疼痛緩解，肩關節(jié)活動亦漸恢復，但往往活動范圍不如病前。

28臨床表現29臨床表現

急性期：這是肩周炎的早期。肩部自發(fā)性疼痛，其疼痛常為持續(xù)性，表現不一。有的急性發(fā)作，但多數是慢性疼痛，有的只感覺肩部不舒適及束縛的感覺。疼痛多局限于肩關節(jié)的前外側，可延伸到三角肌的抵止點，常涉及肩肉胛區(qū)、上臂或前臂?；顒訒r，如穿上衣時聳肩或肩內旋時疼痛加重，不能梳頭洗臉，患側手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜間為重，病人不敢患側臥位。由于肌肉痙攣和疼痛，逐漸出現肩關節(jié)活動范圍減少，特別是外展和外旋受限最為顯著。肩部外觀正常。局部壓痛點多位于結節(jié)間溝、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附著處、岡上肌附著處、肩胛內上角等處。

30臨床表現慢性期：肩痛逐漸減輕或消失，但肩關節(jié)攣縮僵硬逐漸加重呈;凍結狀態(tài);。肩關節(jié)的各方向活動均比正常者減少50%-20%嚴重時肩肱關節(jié)活動完全消失，只有肩胛胸壁關節(jié)的活動。梳頭、穿衣、舉臂、向后結帶均感困難。病程長者可出現輕度肌肉萎縮，多見于三角肌、肩胛帶肌。壓痛輕微或無壓痛，此時持續(xù)時間較久，通常為2-3個月?；謴推冢杭缤椿鞠?，個別病人可有輕微的疼痛。肩關節(jié)慢慢地松弛，關節(jié)的活動也逐漸增加，外旋活動首先恢復，繼則為外展和內旋活動。恢復期的長短與急性期、慢性期的時間有關。凍結期越長，恢復期也越慢；病期短，恢復也快。整個病程短者l～2個月，可又發(fā)病可達數年。31診斷病史：有肩部外傷、勞損、或感受風寒史癥狀：肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)。初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐。32肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛。疼痛可向頸部或肘部擴散。功能障礙肩關節(jié)各向功能障礙。外展、內旋、后伸功能受限明顯。主被動活動均障礙。出現“扛肩”現象。33診斷34嚴重者肘關節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對側肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作。

肌肉萎縮：肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關節(jié)活動嚴重受限，疼痛減輕。疼痛程度病程時間（6月）35查體1.望診由于肩關節(jié)周圍肌肉豐富，所以望診時必須兩側對比檢查。檢查時兩肩一定要裸出，對比兩肩外形是否對稱，高低是否一致，有無畸形、腫脹、竇道、腫塊及靜脈怒張、有無肌肉萎縮等情況。正常肩關節(jié)外形為渾圓形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”狀，多提示有肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮。若肩腫高聳，多為先天性肩腫骨高聳癥。除靜觀外，還要視其動態(tài)情況，囑患者做肩關節(jié)各方向的活動，觀察有無活動障礙及其異?；顒?，如前鋸肌癱瘓向前平舉上肢，可出現“翼狀肩胛”。36查體望關節(jié)腫脹？肩胛骨位置？37查體2.觸診首先要知道在肩部有幾個骨性標志：肩峰、肱骨大結節(jié)、肩峰、喙突。還要檢查局部皮膚溫度，有無腫脹，如系腫物，要檢查其硬度，與周圍組織的關系如何。要仔細地尋找壓痛點，肩關節(jié)周圍常見的壓痛點為：肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結節(jié)間溝；岡上肌腱損傷，壓痛點局限于大結節(jié)的尖頂部；肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。除壓痛外應檢查肩關節(jié)有無異?；顒樱缂珂i關節(jié)脫位時，當按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結節(jié)間溝觸及肌腱的彈跳。38查體觸--壓痛點斜方肌、前鋸肌岡上?。ù辜缥弧㈦殴谴蠼Y節(jié)上部）岡下肌、小圓肌（搭肩位、肱骨大結節(jié)中下部）肩胛下?。ê笊焱庑?、肱骨小結節(jié)）肱二頭肌長頭腱（結節(jié)間溝）肱二頭肌短頭腱（喙突）39查體3.動診：肩關節(jié)活動范圍大，有前屈、后伸、外展、內收、外旋和環(huán)形運動，肩外展是主要的功能活功。40活動度（ROM）檢查前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內收50°外旋（中立位）45°內旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°41查體檢查外展與外旋時，讓病人把手伸到頭后部，觸到對側肩胛骨的內側角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。檢查內旋內收時，讓病人把手伸到頭部前面對側肩峰，進一步把手伸到背后摸到對側肩胛骨下角。滑囊炎或旋肌袖(特別是岡上肌)撕裂時，內收可能受限。42查體特殊檢查

（1）搭肩試驗：患肢肘關節(jié)屈曲，手放在對側肩關節(jié)時，如肘關節(jié)不能與胸壁貼緊，則為陽性，表示肩關節(jié)脫位、粘連。

（2）肱二頭肌抗阻力試驗：囑患者屈肘90°，檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者拉前臂抗屈肘，如果結節(jié)間溝處疼痛為試驗陽性。表示該肱二頭肌長頭肌腱炎或肱二頭肌腱滑脫。

（3）直尺試驗：正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結節(jié)連線之內側。用直尺的邊緣貼在上臂外側，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能與肩峰接觸，則為陽性，表示肩關節(jié)脫位。43肩周炎鑒別診斷44肩周炎鑒別診斷肩部疾病肩外疾病45肩袖損傷岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌的肌腱46肩袖損傷外傷史：急性損傷史。痛：肩前方痛，肱骨大結節(jié)近側、肩峰下間隙壓痛。動：主動外展與前舉范圍均小于45°。被動活動范圍無明顯受限。肌肉萎縮：超過3周者，肩周肌肉萎縮，三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。關節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。主、被動受限。47肩袖損傷肩墜落試驗：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。撞擊試驗：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現疼痛或伴有上舉不能時為陽性。疼痛弧征：患臂上舉60°～120°范圍內出現肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。盂肱關節(jié)內摩擦音：即盂肱關節(jié)在主動運動或被動活動中出現摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。48肩袖損傷岡上肌腱斷裂試驗：囑患者肩外展，當外展30～60°時，可以看到患側三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動外展患肢超過60°，則患者又能主動上舉上肢，這一特定區(qū)的外展障礙即為陽性征，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。49肩袖損傷50

肱二頭肌長頭腱鞘炎

起于盂上結節(jié)，經結節(jié)間溝、結節(jié)間韌帶的深面（囊內肌腱）。

防止肩關節(jié)上脫位。輔助外展、外旋肩關節(jié)。51肱二頭肌長頭腱鞘炎痛：結節(jié)間溝或肌腱上壓痛，將肌腱向兩側推擠，亦出現疼痛。動：擴胸試驗（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。特殊檢查：肩外旋試驗（上肢自然下垂，被動屈肘后外旋肱骨）不受限、無疼痛，肩部不凍結。肱二頭肌抗阻力試驗（+）X線檢查陰性者較多，結節(jié)間溝切線位攝片，可確定結節(jié)間溝有無不平整或骨質增生性改變。52喙突炎三根肌腱：

肱二頭肌短頭喙肱肌胸小肌三根韌帶：喙肩韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶末端病：

53喙突炎痛：喙突壓痛。動：主、被動略受限，但上舉和外展功能一般正常。肌肉萎縮：不明顯本病常易誤診為肱二頭肌長頭腱鞘炎，喙突部痛點封閉有明顯止痛效果。54肩峰撞擊綜合癥55肩峰撞擊綜合癥56岡上肌腱炎肩峰下滑囊炎57岡上肌腱炎痛：肱骨大結節(jié)止點，局限性壓痛。動：疼痛弧綜合征陽性58岡上肌鈣化性肌腱炎起病急，與外傷無關痛：紅腫熱痛明顯，動：主被動活動完全喪失5960岡上肌鈣化性肌腱炎61肱骨大結節(jié)撕托性骨折62肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎常繼發(fā)于鄰近組織的病變常常與“岡上肌腱炎”伴發(fā)。腫脹。痛：肩外側深壓痛，并向三角肌止點放射。動：肩關節(jié)外展、外旋為主，如外展超過60°反而疼痛減輕。肩峰下滑囊穿刺，依據積液量及性狀有助于診斷病變性質和程度63肩鎖關節(jié)損傷外傷病史疼痛：肩鎖關節(jié)壓痛活動受限：外展為主特殊檢查:琴鍵征64肩外疾病65頸椎病頸肩綜合癥。頸椎表現為主，伴有肩膀癥狀。66胸廓出口綜合征

又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因導致臂叢神經、鎖骨下動靜脈受壓迫而產生的一系列上肢血管、神經癥狀的總稱。臨床上主要表現為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動脈搏動減弱等。本病是肩臂痛的常見病因之一。臨床表現：典型的臂叢神經受壓癥是下干受壓型，常見于中年婦女，男女之比為1∶3，20～40歲者占80%以上，主要表現為患側上肢酸痛、不適、無力、怕冷、手部麻木。體檢時可發(fā)現患肢肌力稍差，手尺側特別是前臂內側針刺痛覺明顯改變，同時還可能存在大、小魚際肌萎縮。

67胸廓出口綜合征查體：(Adsontest)：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動脈搏動后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者頭頸后伸，逐漸轉向患側，橈動脈搏動減弱或消失為陽性。輔助檢查：

1X射線檢查上肺部腫瘤、鎖骨或第1肋畸形、第七橫突過長和頸肋。

2血管造影血運障礙較重者，可行鎖骨下動、靜脈造影，以了解血管受壓、閉塞或狹窄部位及側支循環(huán)情況。

3肌電圖檢查。68臂叢神經炎

臂叢神經炎多發(fā)生青壯年,男性多見,有感染病史;肩周炎多發(fā)于老年,女性多于男性,無感染病史.臂棲神經炎常為急性發(fā)病,疼痛部位在鎖骨上窩和肩部,疼痛為火烙樣,有的為持續(xù)性,可陣發(fā)性加劇,疼痛可放射整個上肢,可出現不同程度肢體癱瘓,肌肉萎縮.并可出現多汗,浮腫,皮膚發(fā)紺等植物神經系統(tǒng)癥狀.有時病變還可以延及對側,出現同樣的癥狀;肩周炎為緩慢發(fā)病,疼痛部位在肩肱關節(jié)及周圍的軟組織,疼痛多為鈍痛,無陣發(fā)性加劇,無肢體癱瘓及植物神經紊亂的癥狀,很少雙側同時發(fā)病。

臂叢神經干有壓痛,,有力減弱,腱反射減低;肩周炎壓痛點廣泛,多在肩關節(jié)周圍,肌力正常,無腱反射改變。

臂叢神經炎的化驗檢查可見白細胞增高,血加快;肩周炎化驗檢查常無改變。

69肩一手綜合征

肩一手綜合征是上肢植物神經功能異常引起的綜合征;肩周炎為周圍軟組織病變引起肩關節(jié)疼痛和活動受限的老年病。

肩一手綜合征好發(fā)于情緒不穩(wěn)定,對疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,頸椎間盤病,肩關節(jié)疾病等可誘發(fā)此病;肩周炎多發(fā)于老年人,肩關節(jié)周圍軟組織慢性勞損或創(chuàng)傷,感受風寒等誘因均可導致該疾病的發(fā)生。

肩一手綜合征主要癥為肩,手痛,手指腫脹,僵直.皮膚亮,薄,干燥或多汗,發(fā)涼,指端發(fā)紅但回血反應差,肩關節(jié)活動往往受限,但無局限性壓痛;肩周炎主要癥狀為肩關節(jié)及其周圍軟組織疼痛,無手痛,腫脹及僵直表現,更無植物神經紊亂引起的各種癥狀,肩關節(jié)各個方向活動均受限,局部有廣泛的壓痛點。70肺尖部腫瘤肺溝瘤（Pancoast腫瘤）：發(fā)生于肺尖部惡性腫瘤腫瘤浸潤頸部神經血管，而引起肩部疼痛，上肢感覺異常及血管受壓癥狀，有時易誤診為肩周炎，檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發(fā)硬的腫物，肺X線片即可鑒別。特別注意：肩部疼痛是本病來診時的重要首發(fā)癥狀，疼痛劇烈，夜間加重。如乎忽視胸部X線檢查，極易誤診為本病，據報道誤診率達80%.應引起高度重視。CT及MRI可進一步明確診斷。71臂叢區(qū)神經源性腫瘤

常誤診為“肩周炎”，“頸椎病”，MRI是顯示臂叢神經病變的優(yōu)良方法。72肩關節(jié)結核

1.常伴有肺結核。

2.常有低熱、消瘦等全身癥狀。

3.多發(fā)生于成年人，但任何年齡均可見到。

4.血沉加快，達50mm/h以上。

5.X線見骨質明顯疏松、骨質破壞及死骨形成。

73肩周炎74治療初期：提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進病變組織修復后期：改善肩關節(jié)活動為主，松解關節(jié)粘連滑利關節(jié)，促進關節(jié)功能康復重點：重在功能的恢復被動運動松解粘連急性期的治療（疼痛）制動與休息：減少活動及負重，避免患側臥位藥物：消炎鎮(zhèn)痛、肌松理療：電療、溫熱療、磁療等針灸、推拿：放松緩解痙攣局部封閉：痛點、神經76慢性期的治療（凍結）功能鍛煉：運動治療棍棒、滑輪、爬墻、徒手等藥物理療推拿及關節(jié)松動關節(jié)腔注射：擴張、消炎鎮(zhèn)痛麻醉松解術——凍結比較嚴重者77恢復期的治療功能鍛煉：運動治療理療肌力訓練78治則初期：活血、通絡、止痛后期：松解粘連，滑利關節(jié)取穴及主要部位肩