難治性高血壓

難治性高血壓承德市中心醫(yī)院急診科病例分享患者，男，70歲，因慢性腎病(Ⅲ期)和血脂異常入院。

既往39歲時被診斷為高血壓，5-6年前血壓開始控制欠佳，初期接受替米沙坦、氫氯噻嗪和阿替洛爾治療，調(diào)整至最大劑量后測血壓為185-210/90-100mmHg，繼續(xù)加用阿利吉侖、氨氯地平，但血壓仍未得到控制，因雙下肢水腫而停氨氯地平。之后改為另一種聯(lián)合用藥：纈沙坦160mg/d,依普利酮20mg,bid;維地洛25mg,bid;肼屈嗪100mg,tid;可樂定0.1mg,bid，布美他尼1mg/d。監(jiān)測血壓仍＞180/90mmHg。病例分享該患者無非類固醇抗炎藥及草藥應(yīng)用，飲食中沒有加鹽，無過量高脂餐史，無失眠及大聲打鼾史，腎血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，坐位血壓及站立位血壓、心率無明顯差異，雙踝部課件輕度非指凹性水腫，測血鉀3.5mEq/L，估計腎小球濾過率48ml/(min.1.73m2)[正常＞90ml/(min.1.73m2)]。病例分享進一步行血清醛固酮檢查，回報52ng/dl(正常＜16ng/dl)，血漿腎素活性受到抑制，低于可檢出的最低限值1ng/(ml.h)，進一步行靜脈鹽水抑制試驗，但血清醛固酮仍明顯高于正常，為52ng/dl，行腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，直徑8-10mm，無惡變證據(jù)，之后腎上腺靜脈取出顯示，醛固酮合成主要來自右側(cè)腎上腺，行右側(cè)腎上腺切除后血壓明顯改善，僅服用兩種降壓藥，監(jiān)測血壓＜140/90mmHg。難治性高血壓一、定義：

1.難治性高血壓(resistanthypertension,RH)是指以最佳劑量聯(lián)合應(yīng)用≥3種降壓藥(包括1種利尿劑在內(nèi))時血壓仍不能降至140/90mmHg。(美國全國聯(lián)合委員會第七版之高血壓指南(JNC7))。2.美國心臟學(xué)會(AHA)2008年定義難治性高血壓為：在改善生活方式基礎(chǔ)上，使用至少3種降壓藥后血壓仍未得到控制，或使用至少4種藥物才能使血壓得到控制。二、發(fā)病特點：

多見于青壯年。臨床上起病急，進展快，血壓升高明顯，常可超過230/130mmHg。可由緩進型高血壓惡化而來，或起病即為急進型高血壓。惡性高血壓特征性病變表現(xiàn)為細(xì)動脈纖維素樣壞死和壞死性細(xì)動脈炎。

病變主要累及腎和腦血管，常致腎、腦發(fā)生缺血性壞死和出血等，嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能，患者大多死于尿毒癥、嚴(yán)重腎損害、腦出血或心力衰竭。三、發(fā)病機制機制不詳,當(dāng)前認(rèn)為病因如下：

1.基本病因：高齡、高鹽攝入、肥胖、單純收縮期高血壓，慢性腎臟疾病，糖尿病，左心室肥厚等。長期服用升高血壓的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等以及大量飲酒也會使血壓難以達(dá)標(biāo)。

許多繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，因病因未能消除往往血壓也很難控制。三、發(fā)病機制2.循環(huán)和內(nèi)分泌因素循環(huán)和組織中的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensinaldosteronesystem,RAAS)的激活以及中樞或局部組織(特別是腎臟)交感神經(jīng)活性的過度增高會啟炎癥因子、氧化應(yīng)激過程并促發(fā)動脈硬化和動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展，加重了血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，從而使增高的血壓難以獲得控制。

四、診斷方法

1.血壓測量作為主要手段

診室血壓測量：坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時，建議同時測量雙側(cè)上臂血壓，當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測量。四、診斷方法

2.常規(guī)診斷方法

在診室血壓測量的基礎(chǔ)上，建議進行連續(xù)家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybllodpressuremeasurent,ABPM)以便排除白大衣效應(yīng)、了解血壓的特殊形態(tài)等（如：杓型、非杓型、超杓型、晨峰現(xiàn)象和清晨高血壓）。

四、診斷方法

2.常規(guī)診斷方法ABPM目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴(yán)重失眠，長期夜班者。附：白大衣綜合征是指診室血壓≥140/90mmHg，但24小時動態(tài)血壓正?！?30/80mmHg。其患病率高達(dá)30%。四、診斷方法

①血壓測量方法不正確：是假性RH的常見原因。例如，患者背部沒有支撐可使舒張壓升高，雙腿交叉可使收縮壓升高；

②治療依從性：分析患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥；

③是否服用影響血壓的藥物：如甘草、非甾體類抗炎藥物、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等；

四、診斷方法④生活方式因素：是否存在高鹽攝入、過度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛等；

⑤是否存在高血壓藥物治療不充分：如藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確；

⑥尋找繼發(fā)性高血壓的線索。五、鑒別診斷

RH中常見的繼發(fā)性高血壓的種類：①原發(fā)性醛固酮增多癥；②睡眠呼吸暫停綜合征；③腎實質(zhì)性高血壓；④腎血管性高血壓；⑤嗜鉻細(xì)胞瘤。同時，應(yīng)警惕精神心理因素所導(dǎo)致的難以控制的高血壓。

病況比率%診斷性檢查治療阻塞性睡眠呼吸暫停60-70多導(dǎo)睡眠監(jiān)測連續(xù)氣道正壓通氣原發(fā)性醛固酮增多癥7-20血清醛固酮、血漿腎素活性螺內(nèi)酯、依普利酮、手術(shù)切除單側(cè)產(chǎn)醛固酮腺瘤腎動脈狹窄2-24多普勒、CT、MRI經(jīng)選擇腎血管重建腎實質(zhì)疾病1-2血清肌酐糾正基礎(chǔ)病因藥物誘發(fā)或大量飲酒2-4病史采集停用致病藥物甲狀腺疾病＜1TSH、FT3、FT4視基礎(chǔ)病而定與難治性高血壓相關(guān)的繼發(fā)性高血壓類型1.原發(fā)性醛固酮增多癥1)定義

原醛癥是因體內(nèi)重要的鹽皮質(zhì)激素-醛固酮分泌增多而使腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受抑制、但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病,是一種以高血壓、正常血鉀或低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的、臨床上可控制或可治愈的一種繼發(fā)性高血壓,又稱為內(nèi)分泌性高血壓或腎上腺性高血壓。

2)病因常見原因是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤,少見原因為遺傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌等。

①醛固酮瘤：絕大多數(shù)為單側(cè)腺瘤，極少數(shù)為雙側(cè)；

②特醛癥：該病比例明顯增加，目前能占到原醛病因70%；

③原發(fā)性腎上腺增生及腎素反應(yīng)性腺瘤：1%少見，雙側(cè)結(jié)

節(jié)樣增生、類似腺瘤。腎素反應(yīng)性腺瘤表現(xiàn)為站立位高

醛固酮；

2)病因

④醛固酮癌：少見，分泌大量醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌，5cm以上,切面出血、壞死。

⑤迷走的分泌醛固酮組織的腫瘤:少見

⑥糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）3)臨床表現(xiàn)：

①高血壓可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓經(jīng)過，隨病情延長，血壓逐漸增高，且以舒張壓明顯；

②神經(jīng)、肌肉功能障礙：肌無力及周麻(低血鉀)；感覺、肢端麻木，手足抽搐(細(xì)胞內(nèi)低鈣)

；

3)臨床表現(xiàn)：

③失鉀性腎臟及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能減退，夜尿增多且易并發(fā)尿感；

④心臟：心律失常，Q-T間期延長，T波增寬，降低或倒置，u波明顯，最嚴(yán)重可發(fā)生室顫

⑤其它：兒童生長發(fā)育障礙，胰島素釋放減少，糖耐量減低。4)檢查

①篩檢

2008年原醛癥指南推薦,應(yīng)在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進行檢測,包括1期(＞160-179/100-109mmHg)、2期(血壓＞180/110mmHg)高血壓、藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進行該病的篩查。4)檢查

②在上述患者中篩查原醛癥患者測定并運用血漿醛固酮((PAC)與腎素(PRA)比值A(chǔ)RR。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在高鹽飲食攝入3d以后(即24h尿鈉排量>200-250mmoL),如24h尿醛固酮排泄量＞14μg,或血漿醛固酮濃度(PAC)＞15ng/dL、PAC/PR＞20時,診斷原醛癥的敏感性為95%,特異性為75%；當(dāng)PAC/PRA＞50時,特異性明顯提高,但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌,或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA，檢測前應(yīng)停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和直接腎素抑制劑。4)檢查

③相關(guān)實驗因多種藥物的影響，因此指南推薦在ARR增高的患者中,再選擇下述4種試驗之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù),即口服鈉負(fù)荷試驗、鹽水輸注試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗。也有國外學(xué)者提出需同時有上述兩個試驗證實均不能抑制自主分泌的醛固酮水平才能確診原醛癥。4)檢查

③相關(guān)實驗靜脈鹽水抑制試驗可以發(fā)現(xiàn)鈉負(fù)荷后醛固酮生成不受抑制的現(xiàn)象，但這項檢查應(yīng)在停用利尿劑、ACEI和ARB制劑2-3周、停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑4-6周進行。

4)檢查

③相關(guān)實驗血清醛固酮水平升高(≥15ng/dl)情況下發(fā)現(xiàn)腎素水平受抑的患者，應(yīng)進行鹽水抑制試驗(4h內(nèi)靜脈輸注2L鹽水)或內(nèi)分泌學(xué)會推薦的其他確診性檢查。靜脈鹽水抑制試驗后醛固酮水平≥10ng/dl且不受抑制的患者應(yīng)進行腎上腺靜脈采血。注意：應(yīng)盡可能保持血鉀在4.0mEq/L左右，因為低血鉀可能抑制腎上腺醛固酮釋放，可導(dǎo)致陰性結(jié)果。4)檢查

④影像學(xué)檢查對所有定性診斷為原醛癥的患者均應(yīng)做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位,并除外較大腫物的腎上腺皮質(zhì)癌。推薦腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法,因腎上腺腺瘤較小,故應(yīng)采用高分辨CT連續(xù)薄層及造影劑對比增強掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像,則可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。

核磁共振顯像(MRI)在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描,故不推薦在原醛癥中首選MRI檢查。4)檢查

⑤其它小劑量地塞米松抑制試驗及基因檢測是診斷糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥(GRA)的主要依據(jù)。

如確診原醛癥患者年齡在20歲以下、有原醛癥或有年輕人卒中的家族史,則應(yīng)做基因檢測以確診或排除遺傳缺陷所導(dǎo)致的GRA的診斷。2.阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)1)定義

指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在，系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。成人每晚7小時的睡眠期間，發(fā)作次數(shù)達(dá)30次以上，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通達(dá)10秒或更長時間，并伴有血氧飽和度下降等。2)臨床表現(xiàn)夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢-快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。3)病因

睡眠及其與呼吸控制系統(tǒng)的相互作用，使上呼吸道輸送氣體進出肺的功能失去穩(wěn)定性。睡眠期間，鼻咽、口咽發(fā)生部分或完全阻塞，阻塞使呼吸運動的起伏加劇，氣體交換減少，睡醒或改變睡眠狀態(tài)時消失，呼吸受阻、缺氧和碳酸過多以及睡眠不完整，引起此征的有關(guān)癥狀和體征。入睡時氣道阻塞的可能部位4)發(fā)生機制

①睡眠改變上氣道肌肉對化學(xué)和非化學(xué)反射激活的敏感性比膈肌的影響更大；該病必有的特征是睡眠期間呼吸暫停的反復(fù)出現(xiàn)，原因有：興奮性刺激減低；來自心血管系統(tǒng)、肺和胸壁以及通過其他軀體和內(nèi)臟傳入的抑制反射對呼吸的主抑制作用；正常情況下無需化學(xué)驅(qū)動即可保證呼吸運作的反射消失。4)發(fā)生機制

②氣流通過的管腔小和氣道壁的可塌陷性是發(fā)生阻塞性呼吸暫停必有得機械特征。

③遺傳有研究顯示有家族聚集的較對照組發(fā)生睡眠呼吸暫停的高出2-6倍；美國黑人發(fā)生該病與顱面結(jié)構(gòu)(下頜長度和頭型)有關(guān)，而白人家族則以肥胖的影響更為明顯。5)引起高血壓的機制：

①交感神經(jīng)興奮性增強

OSAS患者反復(fù)發(fā)生的間斷低氧血癥、高碳酸血癥、微覺醒以及睡眠片斷化可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多。長期間歇低可致使:頸動脈體對低氧敏感性增強,對壓力敏感性減低，頸動脈體對低氧敏感性和興奮性增強的長期易化，

中樞和外周神經(jīng)的長期易化。

由于上述因素,合并OSAS的高血壓患者在短期內(nèi)血壓波動較大,導(dǎo)致夜間血壓和晨起血壓的升高。5)引起高血壓的機制：

②內(nèi)皮功能損傷

由于間歇低氧造成反復(fù)的缺氧和再氧合過程,因此OSAS又被看作是一種氧化應(yīng)激性疾病,會導(dǎo)致人體各種細(xì)胞結(jié)構(gòu)尤其是內(nèi)皮細(xì)胞損傷,進而導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的血管舒張效應(yīng)減弱,引起血管張力增加,隨著靶器官受損程度的加重及血管壁結(jié)構(gòu)的改變,這種血壓隨生理活動而改變的神經(jīng)體液調(diào)控機制紊亂,外周血管阻力的可逆性改變減弱或消失,導(dǎo)致晝夜節(jié)律消失。5)引起高血壓的機制：

③其他

OSAS多發(fā)生于肥胖者,肥胖本身可引起腎功損傷、胰島素抵抗、高瘦素血癥、瘦素抵抗、炎癥反應(yīng)等。另外,OSAS患者還存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、血管活性物質(zhì)改變、胸內(nèi)壓變化,這些因素都參與高血壓的形成。6)檢查方法

①體檢及常規(guī)檢查項目a.身高、體重，體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)；b.體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。

6)檢查方法

c.血細(xì)胞計數(shù)，特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。d.必要時心電圖動脈血氣分析、肺功能檢查、X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片。

②主要實驗室檢測方法

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測7)診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。

臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以O(shè)SAHS合并癥也可確立診斷。3.嗜鉻細(xì)胞瘤1)定義嗜鉻細(xì)胞瘤是嗜鉻細(xì)胞的新生物，主要為發(fā)作性或持續(xù)性兒茶酚胺釋出而引起的相關(guān)癥候，可引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和多個器官功能及代謝的紊亂。2)病因：

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤在所有病例中約占10%，并以雙側(cè)性和腎上腺外較多，惡性則較少。VonHippel-Lindau綜合征(VHLS)是染色體3p25-p26上腫瘤抑制基因處突變所致的常染色顯性遺傳病，臨床表現(xiàn)包括嗜鉻細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤、小腦成血管細(xì)胞瘤、腎囊腫和腎癌等，因此，所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者皆須行細(xì)致的眼底檢查。2)病因：MEN-IIA和IIB型(Sipple綜合征)是常染色體顯性遺傳病，IIA的特征是嗜鉻細(xì)胞瘤(約見于40%基因攜帶者)、甲狀腺髓樣癌和原發(fā)性甲狀腺功能亢進(腺瘤或者增生)，所有一切嗜鉻細(xì)胞瘤者都應(yīng)行血清降鈣素篩檢甲狀腺髓樣癌。MEN-II型與VHLS的嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)可能不同，前者病人癥狀較多，發(fā)生高血壓的也較多，血漿變腎上腺素含量較后者高。3)臨床表現(xiàn)

發(fā)作性癥狀(如發(fā)作性心悸、出汗和頭痛的三聯(lián)征)是嗜鉻細(xì)胞瘤的典型癥狀，這些這發(fā)性“發(fā)作”的特征是發(fā)生突然，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，再逐漸消失。其中陣發(fā)性高血壓為特征性表現(xiàn)(以釋放腎上腺素者更明顯)，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速(以釋放腎上腺素者更明顯)，心前區(qū)及上腹部緊迫感，特別嚴(yán)重者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外。發(fā)作終止后可有面頰部及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。

3)臨床表現(xiàn)

病史中還有些特征也能提示嗜鉻細(xì)胞瘤，如應(yīng)用藥物特別是β-腎上腺素能受體拮抗劑和胍乙啶后血壓升高或在接受哌唑嗪后血壓大為下降等；插管、手術(shù)或全麻誘導(dǎo)時血壓極度波動也提示嗜鉻細(xì)胞瘤可能；排尿或膀胱充盈時的陣發(fā)性癥狀以及無痛性血尿等，提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可能。次常見癥狀如憂慮或焦慮、震顫、胸或腹痛、軟弱、體重減輕等。

4)檢查方法

①實驗室檢查

由于高血壓極為常見而嗜鉻細(xì)胞瘤極其罕見，因此高血壓患者針對嗜鉻細(xì)胞瘤的深入檢查應(yīng)有選擇性，主要為病史、體檢或篩檢實驗室檢查時已有某些相關(guān)線索顯示的病例。生化測定的數(shù)量和品種應(yīng)與臨床懷疑程度平行。如懷疑度甚低，則依次篩檢性試驗可能已足夠；如懷疑度高，應(yīng)做多項測試，包括尿和血漿。4)檢查方法

②尿試驗

測定尿中游離兒茶酚胺及其代謝物變腎上腺素和香草扁桃酸。收集24小時尿樣，同時測定該尿中的肌酐作為留尿是否完善的指標(biāo)。當(dāng)尿中變腎上腺素含量增高，診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性和特異性最高。

③藥物診斷試驗

嗜鉻細(xì)胞瘤的藥物學(xué)試驗一般皆無必要，因為通過休息或自發(fā)性血壓高峰時的血和尿試驗，通常能做出肯定診斷。主要包括可樂定抑制試驗和兒茶酚胺激發(fā)試驗。④血液試驗

抽取血樣做生化試驗簡便易行，但易致假陽性結(jié)果。測血漿兒茶酚胺，最好在病人休息下取樣，由前臂進入的靜脈插管，至少須留置15分鐘再取血。血漿測定法一半都能取得可靠結(jié)果。但應(yīng)除外相關(guān)影響因素。如可使血漿兒茶酚胺增高的藥物如擬交感胺類和可卡因以及突然停用可樂定等。抑制血漿兒茶酚胺增高的疾病包括急性(如心肌梗死、糖尿病痛癥酸中毒、膿毒癥等)和慢性病(如充血性心力衰竭、貧血、呼吸衰竭、甲狀腺功能減退等)。此外在高血壓陣發(fā)性發(fā)作期間作血漿兒茶酚胺測定，意義亦大。4)檢查方法

⑤解剖定位

擬定正確手術(shù)方案，必須了解腫瘤位置所在。95%嗜鉻細(xì)胞瘤都在腹腔。腹部超聲檢查不失為一項安全影響技術(shù)，但敏感性則不如CT和MRI、131I聚苯碘胍，其他如動靜脈造影，腎盂造影、腹部平片、腹膜后充氣造影皆已不再用于嗜鉻細(xì)胞瘤的定位檢查。4.腎動脈狹窄1)定義

腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。2)臨床表現(xiàn)①高血壓

病程短，多無高血壓家族史。血壓常大于200/120mmHg，以舒張壓升高較明顯且血壓不易控制。②原發(fā)病表現(xiàn)大動脈炎病人多為青年女性，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。動脈粥樣硬化多發(fā)生在老年人，可有心、腦血管合并癥及眼底改變。先天性腎動脈纖維化發(fā)育不良。2)臨床表現(xiàn)

③腹、背部雜音約50%的病人可以聽到在臍上2-7cm、旁開各2.5cm處有收縮期高調(diào)二級以上雜音。④其他部分病人有高醛固酮血癥、輕度尿異常、腎功能受損。腎血管狹窄的病人，90%都有動脈粥樣硬化，一般累及腎主動脈開口及其近端1/3，患病率隨年齡增加而增加，特別在糖尿病、冠心病和高血壓病人中。3)診斷①病史青年女性或中老年男性，短期內(nèi)突發(fā)高血壓，一般降壓藥物療效不佳。②體格檢查血壓增高，舒張壓高更明顯。雙上肢收縮壓差大于10mmHg，下肢比上肢血壓高不足20mmHg者。腹、腰背部聽到血管雜音。③超聲檢查B超發(fā)現(xiàn)兩腎長徑相差大于1.5cm以上時?？烧f明小腎一側(cè)有腎動脈狹窄可能。彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查腎動脈更可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。3)診斷

④腎動脈造影最有診斷價值(金指標(biāo)),可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度，并可與造影時同時進行治療。動脈粥樣硬化病變多在腎動脈起始部位及腹主動脈。大動脈炎病變多在降主動脈和腎動脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級分支。

⑤其他血漿腎素活性測定、腎臟放射性核素檢查、磁共振及螺旋CT血管造影可助診斷。4)關(guān)于治療

腎血管性高血壓的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。其中血管成形術(shù)為重要治療方法，常作經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)球囊擴張術(shù)，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者已在擴張術(shù)后放置血管支架。雖然盡管美國已批準(zhǔn)多種腎血管支架系統(tǒng)進入臨床應(yīng)用，但腎血管重建治療難治性高血壓的獲益仍有爭議。5.腎實質(zhì)性高血壓1)定義

由各種腎實質(zhì)性疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實質(zhì)性高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，與原發(fā)性高血壓相比，腎實質(zhì)性高血壓的眼底病變及心腦血管并發(fā)癥更重，容易進展為惡性高血壓，所以腎實質(zhì)性高血壓預(yù)后更差。值得注意的是腎實質(zhì)性高血壓會反過來危害腎臟，加快腎實質(zhì)疾病(特別是慢性腎小球疾病)的進程，導(dǎo)致惡性循環(huán)。2)腎實質(zhì)性高血壓的機制

主要有“容量依賴”和“腎素依賴”。尤其是出現(xiàn)腎功能不全時，eGFR下降，極易發(fā)生水鈉潴留，血容量增加，還能導(dǎo)致一系列神經(jīng)體液因素失調(diào)，血管收縮，造成高血壓。主要有以下因素：

①腎實質(zhì)損害后，eGFR下降，腎臟排鈉能力降低，引起體內(nèi)鈉水潴留，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉及鈣含量增加，導(dǎo)致血管壁增厚，阻力增加，血壓升高。2)腎實質(zhì)性高血壓的機制

②腎實質(zhì)疾病時，腎素釋放增加，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起全身小動脈收縮，造成腎素依賴性高血壓。

③腎交感神經(jīng)興奮性增高，腎血流量和eGFR下降，腎素分泌增加，作用于腎小管促使鈉潴留，動脈收縮，血管阻力增加，心率加快、每搏量和總的心排血量增加，血壓開始升高。

2)腎實質(zhì)性高血壓的機制

④血管活性物質(zhì)的變化。a.升壓的物質(zhì)增加，常見的有加壓素、內(nèi)皮素、內(nèi)源性洋地黃因子等；b.降壓的物質(zhì)減少，如前列腺素、腎髓質(zhì)抗高血壓物質(zhì)、一氧化氮、利尿鈉激素、內(nèi)皮源性舒張因子等。

⑤其他的機制還包括胰島素的蓄積，甲狀旁腺功能亢進，貧血等。3)診斷

患有慢性腎臟病的病史，血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)并能夠排除原發(fā)性高血壓和其他類型的繼發(fā)性高血壓者可診斷為腎實質(zhì)性高血壓。

最近的一項薈萃分析顯示，20%的CKD患者有白大衣性高血壓，5%～10%患者存在潛在高血壓，潛在高血壓風(fēng)險更大。因此，建議使用家庭血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)高血壓要比診室測量血壓更有意義。

臨床上，引起難治性高血壓的病因多，病情復(fù)雜，除上述疾病外，較常見的還有庫欣綜合征、甲狀腺毒癥、某些物質(zhì)或藥物(包括口服避孕藥)等引起的血壓控制困難。六.難治性高血壓的治療

1.矯治不良生活方式

①減輕體重；②適度酒精攝入，建議大多數(shù)男性每日不超過2杯(紅酒＜300ml，啤酒600ml左右)，女性或較低；③體偏重的人減半限鹽，建議食鹽量＜6g/d；高纖維、低脂飲食；④增加體力活動，每天進行50%最大耗氧量強度的有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進行體力活動；⑤同時注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療

藥物治療原則

①停用干擾血壓的藥物；②正確地使用利尿劑。③注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)方制劑）④應(yīng)盡量應(yīng)用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24h的持續(xù)降壓效果；⑤必須遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。2.藥物治療

藥物治療方法

需要聯(lián)合≥３種不同降壓機制的藥物，應(yīng)選擇長效或固定復(fù)方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)，酌情將全天用藥一次或分成早、晚服用，以控制全天血壓，避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量。2.藥物治療

降壓藥物使用的原則

①RH的基本藥物治療應(yīng)以RASI(ACEI或ARB)聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主。因為此種聯(lián)合方案存在機制上的合理性，符合一般高血壓患者的治療。在此基礎(chǔ)上如血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可依據(jù)患者的臨床特點聯(lián)合其他的降壓藥物(包括：β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑等)。

2.藥物治療降壓藥物使用的原則

②在三聯(lián)的治療方案中，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)或雙倍的可耐受劑量。

③在多藥聯(lián)合治療的方案中，建議尋求療效疊加、不良反應(yīng)少、依從性高的方案，可由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生協(xié)助選擇。3.藥物治療

治療藥物的選擇

①對于高腎素及高交感活性的患者以腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(RASI)[包括ACEI、ARB]和β受體阻滯劑為主；②對于容量增高(高鹽飲食、老年北方人群或以24h尿鈉排泄作為基本判斷指標(biāo))及循環(huán)RAAS低下的患者，以鈣拮抗劑和利尿劑為主；其中，對于攝鹽量大的患者，在強調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量；

3.藥物治療治療藥物的選擇

③對于eGFR≤30ml/(min.1.73m2)的患者應(yīng)采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于RASI的使用或劑量受限，應(yīng)增加鈣拮抗劑的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。④對于肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量，以收縮壓升高為主或老年患者，鈣拮抗劑應(yīng)加量，常的三藥聯(lián)合方案推薦RASI＋鈣拮抗劑＋噻嗪類利尿劑。

3.藥物治療治療藥物的選擇

血壓不能達(dá)標(biāo)時，藥物治療應(yīng)從優(yōu)化利尿劑的使用開始。在優(yōu)化利尿劑的選擇中可以考慮加用螺內(nèi)酯(需要評估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險)或聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

3.藥物治療治療藥物的選擇有研究顯示噻嗪樣利尿劑氯噻酮降低血壓的效力至少為噻嗪型利尿劑氫氯噻嗪的2倍；另有薈萃分析認(rèn)為噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺在其降血壓方面優(yōu)于氫氯噻嗪。相比之下，氯噻酮是AHA唯一推薦的利尿劑，而沒有特別提出優(yōu)先選擇哪種噻嗪類利尿劑用于降壓。

血壓仍不能達(dá)標(biāo)時，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物的選擇。3.藥物治療治療藥物的選擇對難治性高血壓的最適四線藥物治療，尚未進行廣泛研究但有研究顯示①伴或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥的難治性高血壓人群中，加用螺內(nèi)酯與左心室肥厚迅速減輕相關(guān)。②依普利酮是更具選擇性的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，沒有螺內(nèi)酯的抗雄激素不良反應(yīng)，其用作四線藥物(劑量為50mg，bid)時，與24小時動態(tài)收縮壓降低10mmHg相關(guān)