規(guī)范安全的營(yíng)養(yǎng)治療2013.10.16

規(guī)范安全的外科營(yíng)養(yǎng)治療靜脈高營(yíng)養(yǎng)→營(yíng)養(yǎng)支持→營(yíng)養(yǎng)治療

初期

臨床營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)停留在改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的層面，希望通過(guò)給予高熱量，維持氮平衡和保持瘦肉體。因此，當(dāng)時(shí)將腸外營(yíng)養(yǎng)稱為靜脈高營(yíng)養(yǎng)。理念更新理念更新靜脈高營(yíng)養(yǎng)→營(yíng)養(yǎng)支持→營(yíng)養(yǎng)治療

然而機(jī)體在不同代謝狀態(tài)下，對(duì)外源性代謝底物的利用率有著顯著差異！應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，主要依賴分解內(nèi)源性能量底物提供能量，即自身相食。臨床營(yíng)養(yǎng)由靜脈高營(yíng)養(yǎng)改為代謝支持，即營(yíng)養(yǎng)供給量以不增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)為前提。理念更新靜脈高營(yíng)養(yǎng)→營(yíng)養(yǎng)支持→營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)底物特定方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸黏膜屏障等器官功能。營(yíng)養(yǎng)不良定義:一種急性、亞急性或慢性的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為伴或不伴有炎性反應(yīng)、不同程度的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng)不足，其結(jié)果是機(jī)體組成改變和器官功能下降。提示：營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)將臨床測(cè)量數(shù)據(jù)與炎性指標(biāo)結(jié)合考慮。營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。是否每位圍術(shù)期手術(shù)患者均需營(yíng)養(yǎng)治療？營(yíng)養(yǎng)狀況良好者，可以耐受7天無(wú)營(yíng)養(yǎng)或少許營(yíng)養(yǎng)供給。若給予營(yíng)養(yǎng)支持，非但不能受益，反而會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。由此引出營(yíng)養(yǎng)治療的篩選和評(píng)估問(wèn)題：

那些患者適宜營(yíng)養(yǎng)治療？

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南有明確篩查表格，可參考。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義:現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾病(或手術(shù))臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)治療須考慮患者的代謝特點(diǎn)1

碳水化合物代謝改變葡萄糖的生成和攝取增加，高血糖

葡糖氧化和儲(chǔ)存能力降低以及胰島素抵抗。營(yíng)養(yǎng)治療須考慮患者的代謝特點(diǎn)2應(yīng)激時(shí)多種脂解激素釋放，血中游離脂肪酸濃度升高。3蛋白質(zhì)分解代謝超過(guò)合成代謝，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。首先肌肉組織會(huì)加速分解，尤其是骨骼肌。外科重癥患者的代謝特點(diǎn)高分解代謝：應(yīng)激狀態(tài)下，對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物存在不應(yīng)性。存在自身相食。提供過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)底物加劇代謝紊亂。

外科重癥患者的代謝特點(diǎn)免疫反應(yīng)失衡：全身炎癥反應(yīng)綜合征，細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)。器官功能障礙：

腸道（腸粘膜屏障功能障礙，細(xì)菌易位，應(yīng)激的中心器官）外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療高分解代謝：采用代謝調(diào)理1提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，避免靜脈高營(yíng)養(yǎng)提供過(guò)多的外源性能量底物，不僅不能減少自身蛋白質(zhì)和脂肪分解，反而增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)。外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療原則：應(yīng)激初期，限制性（允許性）熱量攝入,平穩(wěn)度過(guò)應(yīng)激。非蛋白熱量20kcal/kg

病情穩(wěn)定，非蛋白熱量25kcal/kg能量需求評(píng)估：Harris-Benedict公式間接能量測(cè)定儀外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)底物：葡萄糖非蛋白熱量60%

4kcal/g

量過(guò)多會(huì)：增加氧消耗，及CO2生成，變成脂肪損害肝臟

心肺功能不全患者有害外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療脂肪乳非蛋白熱量40%

9kcal/g

高脂血癥，損傷免疫功能，脂肪肝。1大豆油脂肪乳：ω-6脂肪酸（促炎，免疫抑制）2中長(zhǎng)鏈脂肪乳：力保肪寧

唯一添加-維生素E的中長(zhǎng)鏈脂肪乳。維護(hù)生物膜的穩(wěn)定，防止生物膜因受自由基或脂質(zhì)過(guò)氧化物的損害3魚(yú)油、橄欖油脂肪乳

外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)底物：平衡型氨基酸溶液滿足大多數(shù)患者氮攝入量0.15-0.20g/kg.d可能遇到的問(wèn)題：

應(yīng)激性高血糖

胰島素強(qiáng)化治療外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)

呼吸循環(huán)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(24-48h)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療免疫抑制：采用免疫營(yíng)養(yǎng)調(diào)理

具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺：力太，多蒙特魚(yú)油脂肪乳：精氨酸

外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療器官功能障礙：1.維護(hù)腸粘膜屏障，阻止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.選擇合適的脂肪乳劑中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑3.合適的葡萄糖攝入肺臟負(fù)擔(dān)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療途徑對(duì)危重患者而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作大于營(yíng)養(yǎng)支持本身的價(jià)值。腸粘膜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：70%腸腔攝入，30%動(dòng)脈供應(yīng)目前大多數(shù)國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)支持指南中均強(qiáng)烈推薦危重患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式(EN)。

外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：

根據(jù)