重癥肺炎(2013年縣級(jí)醫(yī)師培訓(xùn))

重癥肺炎

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬希剛2/1/20231定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。

1、呼吸衰竭需要MV支持

2、循環(huán)不穩(wěn)定需要循環(huán)支持

3、出現(xiàn)了其他器官功能損害2/1/20232ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.膿毒性休克并需使用血管活性藥物

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.

多葉受累4.

意識(shí)障礙5.

氮質(zhì)血癥診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:17702/1/20233重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。2/1/20234社區(qū)獲得性肺炎2/1/20235重癥CAP臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:99

2/1/20236重癥CAP罹患因素1.年齡＞65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。

2/1/20237重癥CAP罹患因素3.體征異常：①呼吸頻率＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

2/1/20238重癥CAP罹患因素4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。2/1/20239重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＜90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO2<250）中2條，作為入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。AJRCCM2001;163:17702/1/202310英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）

CAP患者若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min、舒張壓≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意識(shí)障礙中的2條屬于重癥肺炎，應(yīng)及時(shí)收治ICU。2/1/202311醫(yī)院獲得性肺炎2/1/202312HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)2/1/202313HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)臨床診斷

入院48小時(shí)后發(fā)生的肺部浸潤(rùn)，并符合下述兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有關(guān)性浸潤(rùn)性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。2/1/202314HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。

1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。

2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)

≥106cfu/ml；經(jīng)BAL分離到病原菌數(shù)≥104

cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須

≥103cfu/ml。

5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。2/1/202315HAP病情嚴(yán)重度

輕、中癥：一般狀態(tài)較好。早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天、機(jī)械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:99

2/1/202316內(nèi)源性感染機(jī)制HAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性?？谘什慷ㄖ簿S分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體免疫防御機(jī)制引起HAP。2/1/202317HAP危險(xiǎn)因素

宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。2/1/202318HAP的臨床診斷注意事項(xiàng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10~20%患者X線檢查完全正常。2/1/202319病原學(xué)標(biāo)本采集準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過CAPHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體的檢查2/1/202320病原學(xué)標(biāo)本采集為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的爆發(fā)性發(fā)病。2/1/202321重癥肺炎治療病原菌抗生素宿主因素2/1/202322重癥肺炎的抗菌治療2/1/202323（一）重癥肺炎抗菌治療的

難點(diǎn)與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能代表最初的病原體。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。2/1/202324（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。2/1/202325（二）抗菌藥運(yùn)用策略2/1/202326“重錘猛擊”與

降階梯治療策略2/1/202327重錘猛擊指在重癥肺炎獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有最可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。2/1/202328重錘猛擊最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACHII評(píng)分；3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長(zhǎng)時(shí)間住ICU、機(jī)械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。2/1/202329降階梯治療在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌藥物。2/1/202330“重錘猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“目標(biāo)治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2/1/2023312、抗生素干預(yù)策略

（策略性換藥）2/1/202332抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A(yù)策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。2/1/202333在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用。一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法2/1/202334聯(lián)合用藥2/1/202335聯(lián)合用藥對(duì)于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。采用聯(lián)合治療方案2～3天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。2/1/202336重癥CAP的抗菌治療2/1/202337重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G－桿菌亦常見；慢阻肺者，G－桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。2/1/202338重癥CAP抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。2/1/202339說明：①青霉素中介耐藥(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。2/1/202340說明：②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對(duì)性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時(shí)宜聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。2/1/202341說明：④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。2/1/202342重癥HAP的抗菌治療2/1/202343重癥HAP治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料針對(duì)性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素2/1/202344重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌2/1/202345抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)MRSA)；高度懷疑真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。2/1/202346病原菌檢測(cè)留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)行；經(jīng)驗(yàn)治療48～72ｈ后對(duì)病情重新評(píng)估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結(jié)果(血培養(yǎng)例外)；2/1/202347病原菌檢測(cè)無效者則應(yīng)將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。治療無效有4種表現(xiàn)：①病情持續(xù)惡化；②肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；③一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后惡化；④治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過預(yù)期時(shí)間，且不顯著。2/1/202348抗生素治療失敗原因①抗菌譜未有效覆蓋致病菌；②致病菌耐藥；③抗生素局部濃度低；④二重感染（肺內(nèi)、肺外）；⑤出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和肺損傷。2/1/202349六、耐藥菌的治療ESBL：對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測(cè)AmpC：對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑

2/1/202350耐藥菌的治療MRSA

發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加選用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者2/1/202351耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成2/1/202352耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶2/1/202353真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢(shì)真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性機(jī)會(huì)性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識(shí)障礙。局部反應(yīng)：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀2/1/202354真菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對(duì)氟康唑敏感，首選氟康唑針對(duì)性治療：根據(jù)真菌檢測(cè)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性用藥2/1/202355三、機(jī)械通氣2/1/202356機(jī)械通氣部分重癥肺炎患者需要機(jī)械通氣支持，尤其是伴有基礎(chǔ)病、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)不良、老年人和伴有敗血癥者。