重癥社區(qū)獲得性肺炎

重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治經(jīng)驗(yàn)分享及思考溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院溫州市兒童醫(yī)院吳鐵峰社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重Wardlaw

T,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2社區(qū)獲得性肺炎是兒科臨床最常見的疾病。輕癥社區(qū)獲得性肺炎大多數(shù)在門診治療，臨床上困繞醫(yī)生的主要是重癥社區(qū)獲得性肺炎一、重癥肺炎評估指標(biāo)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外不完全一致諸福棠實(shí)用兒科學(xué)有無呼吸系統(tǒng)以外受累作為依據(jù)有者為重度肺炎無者為輕度肺炎重度肺炎可以僅合并低氧血癥、尚未累及其他系統(tǒng)輕度肺炎也可以伴有呼吸系統(tǒng)以外的癥狀，例如嘔吐、腹瀉等標(biāo)準(zhǔn)簡單明了，但不全面國外標(biāo)準(zhǔn)---WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃指出，在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎

均為缺氧呼吸困難表現(xiàn)無肺外表現(xiàn)我國指南CAP嚴(yán)重度評估年齡輕度重度嬰幼兒腋溫<38.5℃≥38.5℃

呼吸增快RR≥70次/min胸壁凹陷＜70次/min鼻扇、紫紺、呼吸呻吟正常飲食拒食年長兒腋溫<38.5℃≥38.5℃

呼吸增快RR≥50次/min鼻扇、紫＜50次/min紺、呼吸呻吟無脫水征象有脫水征象是同時(shí)存在，還是有1-2項(xiàng)符合就可以？無需肺外表現(xiàn)英國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者（5）多器官功能障礙者（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）~（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎全面，實(shí)用。突出全身中毒癥狀重臨床判斷要注意認(rèn)真評價(jià)：兒科臨床實(shí)際情況復(fù)雜，病情變化快，需要從多方面進(jìn)行分析發(fā)熱、中毒癥狀及呼吸困難是重癥肺炎的基本要素一些引起重癥肺炎的高危因素要關(guān)注：營養(yǎng)不良、低體重、未接種麻疹疫苗、先天性或獲得性免疫功能缺陷、先天性心臟病、先天性代謝遺傳性疾病以及早產(chǎn)兒等思路要開闊病例一患兒女8月16天主訴：發(fā)熱、咳嗽伴氣促三天?，F(xiàn)病史：患兒于三天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)40℃，熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)，無抽搐，無嗜睡，無煩躁不安，伴咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，每咳2-3聲，不劇，非痙攣性咳嗽，無雞鳴樣回聲，痰少不易咳，無明顯喘息，伴氣促，稍鼻扇，無青紫發(fā)作，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示右側(cè)胸腔積液病程中患兒精神反應(yīng)可，否認(rèn)異物嗆入史，無腹瀉、嘔吐，食納尚可，睡眠安，大小便外觀未見明顯異常體格檢查神清，精神反應(yīng)欠佳，呼吸稍促，輕度鼻翼扇動及三凹征，面色略蒼，口唇不紺，咽充血；頸軟，右側(cè)胸廓略飽滿，叩診呈濁音，右肺呼吸音明顯低于對側(cè)，可聞及中細(xì)濕羅音；心音有力，心率165次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝右肋下約4cm，質(zhì)軟，四肢活動自如，肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫輔助檢查胸片（2011-06-02，本院）示雙肺紋理增多，右側(cè)胸腔中外帶可見帶狀致密影，右肺內(nèi)帶可見片絮狀高密度影，右側(cè)膈面及右肋膈角顯示不清；氣管基本居中，左肺紋理增多，心臟及縱膈略向左側(cè)移位，左側(cè)膈面光整，左側(cè)肋膈角銳利血生化（11-06-02）ALT37U/L，AST13U/L血沉（11-06-02）100mm/h血常規(guī)（11-06-02）WBC29.79*10^9/L，N72.4%，L14.7%，Hb96g/L，PLT379*10^9/L，CRP131mg/L胸部CT（11-06-02）示右側(cè)胸腔大量液體密度，肺門區(qū)見團(tuán)狀軟組織密度影，右肺上葉見斑片狀、磨玻璃樣密度增高影，對應(yīng)氣管略變窄；右肺門外見多發(fā)囊狀無肺紋理透光增強(qiáng)區(qū)，壁光整，縱膈左側(cè)移位MP-Igm、CT-Igm（11-06-03）為陰性體液免疫（11-06-03）大致正常范圍胸穿胸水常規(guī)（11-06-02）黃色膿性，無凝塊，漿膜黏蛋白定性實(shí)驗(yàn)+++，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)104000*10^6，多個(gè)核細(xì)胞91%胸水生化（11-06-02）示蛋白50.6g/L，糖0.29mmol/L，氯108mmol/L，乳酸脫氫酶15424U/L，腺苷脫氫酶340.3U/L胸水FQ-MP、TB-DNA（11-06-03）均為陰性診斷：重癥肺炎，右側(cè)膿胸問題病程僅3天，就大量胸水，病情變化如此快，同時(shí)患兒血象高，體溫高，患兒應(yīng)出現(xiàn)明顯氣急，呼吸困難，發(fā)紺、食欲差等癥狀胸腔積液不是急性，患兒是否已耐受？追問病史，既往未拍過胸片。是否先天性疾?。拷Y(jié)論1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不同感染中毒癥狀及呼吸困難很重要臨床觀察要仔細(xì)癥狀與體征不符時(shí)要多思考二、重癥肺炎時(shí)炎癥介質(zhì)檢測的臨床意義目前常用指標(biāo)外周血白細(xì)胞（WBC）C反應(yīng)蛋白（CRP）血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）

這些指標(biāo)區(qū)分細(xì)菌與病毒病原時(shí)并無一個(gè)明確的折點(diǎn)重癥病毒感染，特別是腺病毒、流感病毒等也可以導(dǎo)致急相反應(yīng)標(biāo)記物升高免疫反應(yīng)過強(qiáng)也會導(dǎo)致急相反應(yīng)標(biāo)記物升高應(yīng)急反應(yīng)時(shí)血象也會高嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)血象會低不能單純依靠炎癥介質(zhì)檢測結(jié)果用藥病例女，5歲，發(fā)熱咳嗽5天入院。入院后查胸片為：左下肺炎。血常規(guī)正常，入院時(shí)查體兩肺呼吸音粗，少許干啰音?？紤]為支原體肺炎，給紅霉素，頭孢三代抗感染。治療3天后，患兒體溫持續(xù)升高，出現(xiàn)皮疹。查支原體抗體陽性，復(fù)查胸片及血常規(guī)示病情進(jìn)展。會診診斷：重癥肺炎支原體肺炎？細(xì)菌感染？混合感染？

藥物疹？治療？三、抗生素的選擇對于重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒，初始用藥是經(jīng)驗(yàn)性的，而初始經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇對于疾病的預(yù)后是至關(guān)重要的

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周-3個(gè)月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南年齡常見病原體少見病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

隨年齡增長，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體

中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南（續(xù)）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

隨年齡增長，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童CAP常見病原，占10%-30%以上肺炎衣原體：是6個(gè)月尤其是3個(gè)月以內(nèi)的小兒CAP常見的病原之一，多見于5歲以上兒童，占病原0-20%嗜肺軍團(tuán)菌：是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原菌之一中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽視：兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高中國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南如何根據(jù)臨床表現(xiàn)大致做出初步的病原學(xué)診斷？1.體征病毒、支原體、衣原體；細(xì)菌2，炎癥因子CAP抗生素選擇方案輕-中度首選青霉素G/羧氨芐青霉素/氨芐青霉素/一代頭孢菌素備選二、三代口服頭孢菌素支原體、衣原體、百日咳桿菌選用大環(huán)內(nèi)酯類重度CAP抗生素選擇方案羧氨芐加克拉維酸/氨芐青霉素加舒巴坦二代或部分三代頭孢菌素苯（氯）唑西林，MRSA、MRSE用萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯加三代頭孢菌素醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

抗生素選擇方案輕-中度HAP可用重度CAP方案1/2/3/4伴有特殊危險(xiǎn)因素之一的HAP：

CAP方案1/2/3/4+克林霉素/甲硝唑假單胞菌HAP：替卡西林+克拉維酸/哌拉西林+他唑巴坦醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

抗生素選擇方案重度HAP：

頭孢他啶/頭孢哌酮/頭孢吡肟產(chǎn)ESBLs菌HAP：亞胺培南或美羅培南極重HAP：碳青霉烯類+萬古霉素病例2朱某某，男，6月2天，因“發(fā)熱伴咳嗽半月”于2009-02-12入院。近半月不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫最高達(dá)40℃，伴咳嗽，陣發(fā)性單聲咳，無呼吸困難、無抽搐，曾在外院住院治療，效果不佳轉(zhuǎn)我院外院住院期間查痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，藥敏示對多種藥物耐藥。予“美平、立思汀、伏立康唑”等抗感染治療。體溫仍有波動，在38-40℃之間，偶有聲咳。行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，盥洗液培養(yǎng)為：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，對多種藥物耐藥既往史：有反復(fù)發(fā)熱、呼吸道感染史，曾因肺炎在外院住院治療，纖維支氣管鏡檢查為支氣管內(nèi)膜炎，肺泡灌洗液培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，對多種藥物耐藥。家族史：父母體健，非近親，有一姐姐，三歲，體健。查體：神志清，精神略萎，呼吸平，面色略蒼白，皮膚粗糙、干燥、脫屑、彈性稍差，前囟平軟，頭發(fā)稀疏，咽稍紅，唇無紫紺，頸軟，