抗菌藥物各論-糖肽類、林可胺類、喹諾酮類(劉軒)-修改

林可胺類、糖肽類、喹諾酮類抗菌藥物學(xué)員：劉軒（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）CompanyLogo代表藥物作用機(jī)理抗菌譜耐藥性臨床應(yīng)用藥物對(duì)比不良反應(yīng)注意事項(xiàng)藥物聯(lián)用CompanyLogo林可胺類代表藥物及作用機(jī)理代表藥物：林可霉素，克林霉素CompanyLogo抑制核糖體70S亞基始動(dòng)復(fù)合物的形成不可逆的結(jié)合核糖體50S亞基L16蛋白，抑制氨酰tRNA的移位抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成林可胺類抗菌譜，耐藥性及臨床應(yīng)用林可霉素對(duì)淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、多數(shù)糞腸球菌及某些梭狀芽孢桿菌、奴卡菌、酵母菌、MASA、肺炎支原體、真菌和病毒無(wú)效。腦膜炎球菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌以及大多數(shù)革蘭氏陰性菌對(duì)克林霉素耐藥。CompanyLogo小濃度抑菌高濃度殺菌

厭氧菌需氧G+菌

放線菌屬口腔感染，盆腔炎，陰道炎等，尤其對(duì)脆弱類桿菌引起的感染。治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥?？肆置顾貙?duì)多數(shù)放線菌具有較強(qiáng)抗菌活性，林可霉素只對(duì)部分起效。敏感菌引起的感染，如呼吸道感染，皮膚軟組織感染，泌尿系統(tǒng)感染等。藥物對(duì)比

名稱

參數(shù)林可霉素克林霉素受體兩者相同，抑制70S亞基，不可逆結(jié)合50S亞基?？咕饔每肆置顾伢w外抗菌作用比林可霉素強(qiáng)4~8倍。吸收克林霉素不受進(jìn)食的影響，口服吸收比林可霉素好，前者空腹生物利用度可達(dá)90%，后者只有20%~30%。分布除腦脊液外，廣泛分布，可通過(guò)胎盤(pán)，兩者血漿蛋白結(jié)合率相近，克林霉素略高。代謝都是肝臟代謝，某些代謝產(chǎn)物有活性，克林霉素半衰期較短，成人為2.4~3h，兒童2.5~3.4h，林可霉素則達(dá)4~6h，肝腎功能受損會(huì)延長(zhǎng)。排泄經(jīng)腎和腸道通過(guò)尿液和糞便排出，都不為血液透析和腹膜透析所清除。CompanyLogo不良反應(yīng)&注意事項(xiàng)不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)血液系統(tǒng)罕見(jiàn)肝、腎功能損傷局部反應(yīng)其他林可胺類注意事項(xiàng)：1.胃腸道疾病、哮喘或嚴(yán)重過(guò)敏患者慎用。2.用藥期間應(yīng)注意排便次數(shù)。3.交叉過(guò)敏及交叉耐藥性。4.偶爾會(huì)導(dǎo)致不敏感微生物的二重感染。5.克林霉素不良反應(yīng)較小常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，嚴(yán)重者有腹絞痛、腹壓痛及嚴(yán)重腹瀉（水樣及血樣便），長(zhǎng)期用藥可致假膜性腸炎。CompanyLogo藥物聯(lián)用林可霉素克林霉素1.可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制。2..由于具有神經(jīng)肌肉阻斷作用，與抗肌無(wú)力藥合用時(shí)會(huì)導(dǎo)致后者對(duì)骨骼肌的效果減弱，應(yīng)調(diào)整劑量。3.與抗蠕動(dòng)或含白陶土的止瀉藥合用，可致結(jié)腸內(nèi)毒素延遲排出，注意間隔時(shí)間。4.與氯霉素或紅霉素在50S靶位具有拮抗作用，不宜合用。5.與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可累加導(dǎo)致呼吸抑制延長(zhǎng)或引起呼吸麻痹的可能。6.與氨基糖甙類藥物配伍，可致毒性與不良反應(yīng)增加，應(yīng)避免合用。1.與環(huán)孢素同用，可降低后者的生物利用度。2.與氟康唑不宜配伍，療效與穩(wěn)定性降低。CompanyLogo糖肽類及利奈唑胺代表藥物及作用機(jī)理代表藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

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CompanyLogo與肽聚糖結(jié)合，抑制糖基轉(zhuǎn)移酶、轉(zhuǎn)肽酶和DD-羧肽酶活性。萬(wàn)古霉素類抑制細(xì)胞壁合成利奈唑胺與核糖體50S位結(jié)合，抑制mRNA的結(jié)合，阻止70S起始復(fù)合物形成。抑制蛋白質(zhì)合成抗菌譜，耐藥性及臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)多數(shù)革蘭氏陰性菌、分枝桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬或真菌無(wú)效。替考拉寧對(duì)陰性菌無(wú)效，對(duì)溶血性葡萄球菌約有1/3的菌株耐藥。利奈唑胺對(duì)陰性菌作用差，腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬對(duì)其耐藥。CompanyLogo萬(wàn)古霉素類用于嚴(yán)重的G+菌感染，治療MRSA和MRSE感染。G+菌利奈唑胺G+菌主要用于耐萬(wàn)古霉素的腸球菌。藥物對(duì)比

名稱

參數(shù)

萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺受體細(xì)胞壁前體肽聚末端的丙酰胺丙氨酸黏肽末端的氨基酰-D-內(nèi)氨酰-丙氨酸核糖體50S位抗菌作用替考拉寧抗菌作用沒(méi)有萬(wàn)古霉素和利奈唑胺強(qiáng)，治療初期起效慢。吸收萬(wàn)古霉素、替考拉寧口服吸收差，萬(wàn)古霉素口服僅用于難辨艱難梭菌引起的偽膜性腸炎；利奈唑胺口服吸收快速、完全，且呈時(shí)間依賴，生物利用度約為100%，靜滴滴注/口服序貫給藥無(wú)需調(diào)整劑量，口服給藥時(shí)無(wú)須考慮進(jìn)食時(shí)間。分布血漿蛋白結(jié)合率替考拉寧>萬(wàn)古霉素>利奈唑胺；體內(nèi)部分萬(wàn)古霉素沒(méi)其余兩者廣；利奈唑胺可透過(guò)血腦屏障，萬(wàn)古霉素只能在腦膜炎時(shí)可透過(guò)，而替考拉寧不能。代謝萬(wàn)古霉素、替考拉寧在體內(nèi)基本不代謝，以原型排出；利奈唑胺有兩種代謝產(chǎn)物。排泄萬(wàn)古霉素、替考拉寧大部分經(jīng)腎臟排泄；利奈唑胺非腎排出占65%，部分經(jīng)糞便排出。CompanyLogoCompanyLogo不良反應(yīng)&注意事項(xiàng)不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)2.耳毒性3.腎毒性4.血液5.消化系統(tǒng)6.局部反應(yīng)萬(wàn)古霉素類注意事項(xiàng)：1.可能出現(xiàn)交叉過(guò)敏。2.“紅人綜合征”非替考拉寧的禁忌癥。3.萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古不可肌肉、靜脈注射，滴注不宜過(guò)快并避免藥液外漏。4.長(zhǎng)期用藥應(yīng)定期檢查肝、腎功能、體力及血液指標(biāo)?？焖俅髣┝快o脈給萬(wàn)古與去甲萬(wàn)古時(shí)，可出現(xiàn)“紅人綜合征”，萬(wàn)古>去甲萬(wàn)古>替考拉寧。CompanyLogo不良反應(yīng)&注意事項(xiàng)不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)(腹瀉、惡心、嘔吐)2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(頭痛、發(fā)熱、味覺(jué)改變，周?chē)窠?jīng)病變，5-羥色胺綜合征。)3.二重感染4.血液系統(tǒng)5.心血管反應(yīng)(高血壓)利奈唑胺注意事項(xiàng)：1.過(guò)敏者禁用。2.與MAO抑制藥禁止合用，須間隔兩周以上。3.血小板下降是利奈唑胺骨髓抑制副作用中的典型表現(xiàn)，臨床上很多重癥感染患者本身就存在血小板下降的情況，而且輸注血小板不像紅細(xì)胞那樣方便，這給選擇利奈唑胺帶來(lái)一定顧慮?？谇荒钪榫腥?；念珠菌性陰道炎；真菌感染。血尿素氮升高；血小板減少；可逆性的骨髓抑制。CompanyLogo藥物聯(lián)用萬(wàn)古霉素的耳毒性較大，避免與有耳毒性和腎毒性藥物合用或先后使用；如氨基糖苷類、兩性霉素B、呋塞米、布美他尼、依他尼酸等利尿藥，抗組胺類、吩噻嗪類、噻噸類及水楊酸鹽類、布克力嗪、賽克力嗪等。泰能聯(lián)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)給藥治療嚴(yán)重顱內(nèi)感染，有明確的療效；頭孢硫脒與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌的體外抗菌效應(yīng)明顯加強(qiáng)，MIC明顯降低。萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在全身麻醉前1h停止靜脈滴注；萬(wàn)古霉素減少二甲雙胍的清除，增強(qiáng)琥珀酰膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯，與華法林合用增加出血危險(xiǎn)；替考拉寧與環(huán)丙沙星合用增加驚厥的風(fēng)險(xiǎn)。CompanyLogo藥物聯(lián)用禁與腎上腺素能藥物(血壓上升)、5-羥色胺類藥物(5-羥色胺綜合征)、抗組胺類藥物(抗膽堿類作用延長(zhǎng)并增加)合用，避免不良反應(yīng)增加帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。與哌替啶、丁螺環(huán)酮合用，出現(xiàn)5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加，屬禁用；與利福平合用，利奈組胺需調(diào)整劑量(可能與肝藥酶誘導(dǎo)有關(guān))，而與華法林、氨曲南、慶大霉素合用則不需要。利奈唑胺在對(duì)付MRSA球菌方面很好，聯(lián)合使用抗陰性菌藥物用藥數(shù)天容易造成菌群紊亂，臨床療效可能不滿意，甚至病人死亡率升高。CompanyLogo喹諾酮類CompanyLogo代表藥物&作用機(jī)制第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代(氟喹諾酮類)：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星。第四代(新氟喹諾酮類)：克林沙星、加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星?！按鷶?shù)”↑抗菌譜及作用↑不良反應(yīng)↓臨床應(yīng)用范圍↑抑制G-菌DNA回旋酶作用機(jī)制抑制G+菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ誘導(dǎo)細(xì)菌DNA復(fù)制錯(cuò)誤；誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生自溶。對(duì)結(jié)核桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌作用。藥物對(duì)比

名稱

參數(shù)

左氧氟沙星加替沙星莫西沙星受體DNA回旋酶DNA回旋酶、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ、Ⅳ抗菌作用加替沙星、莫西沙星較左氧氟沙星對(duì)厭氧菌的抗菌作用增強(qiáng)，但對(duì)多數(shù)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞的抗菌活性較左氧氟沙星差，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、脆弱擬桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等作用則優(yōu)一些；莫西沙星抗菌的雙作用位點(diǎn)及結(jié)構(gòu)上8-甲基部分和7位的重氮雜環(huán)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使其耐藥率更低。吸收都為濃度依賴，口服吸收都非常好，加替沙星、莫西沙星口服不受進(jìn)食的影響。分布分布廣泛，組織藥物濃度都較血藥濃度高，莫西沙星的血漿蛋白結(jié)合率更高一些。代謝左氧氟沙星、加替沙星在體內(nèi)代謝很少，莫西沙星在肝內(nèi)與葡糖苷酸和硫酸酯結(jié)合而代謝，不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)；加替沙星無(wú)肝藥酶誘導(dǎo)作用；半衰期莫西沙星較長(zhǎng)一些。排泄左氧氟沙星、加替沙星主要經(jīng)腎以原型排出，莫西沙星主要經(jīng)糞便排出，少部分經(jīng)腎排出；腎功能損害的患者使用左氧氟沙星、加替沙星需調(diào)整劑量，莫西沙星不需要。CompanyLogoCompanyLogo不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)(出現(xiàn)腹瀉時(shí)應(yīng)注意假膜性腸炎的可能)2.中樞神經(jīng)毒性3.光敏反應(yīng)4.心臟毒性5.軟骨損害6.其他：過(guò)敏、肝毒性、跟腱炎等。中樞:輕者頭昏、頭痛，重者抽搐、驚厥。發(fā)生率：氟羅>諾氟>司帕>環(huán)丙>依諾>氧氟>培氟>左氧氟。光：皮膚出現(xiàn)瘙癢性紅斑，嚴(yán)重者糜爛、脫落，其中司帕、洛美和氟羅最常見(jiàn)，其他的為依諾>氧氟>環(huán)丙>莫西=加替。心臟：可見(jiàn)QT間期延長(zhǎng)，司帕>加替>左氧氟>氧氟>環(huán)丙。CompanyLogo注意事項(xiàng)不宜用于有精神疾病(如嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化)或有癲癇史的患者；糖尿病患者(加替沙星)慎用；禁用于喹諾酮過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女以及18歲以下的患者;出現(xiàn)光敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥(避免過(guò)度暴露于陽(yáng)光或紫外線下)。氟喹諾酮類與各年齡段肌腱炎、肌腱撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。60歲以上的患者、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎功能損害的患者及使用氟喹諾酮藥物的患者參加體力活動(dòng)或是緊張進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)腱痛、腫脹或炎癥的最初體征時(shí)，應(yīng)立即停用藥品。已知有Q-T間期延長(zhǎng)、未糾正低鉀血癥、使用抗心律失常藥物的患者應(yīng)避免使用此類藥物；肝功能損害、代謝障礙的患者使用此類藥物，出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；靜脈輸液過(guò)快也可加重Q-T間期延長(zhǎng)的程度。CompanyLogo藥物聯(lián)用避免與含金屬離子的藥物(鐵劑、鋅劑)、含鎂、鋁的抗酸藥