中大規(guī)公共課培訓(xùn)-醫(yī)患溝通綜合版

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

*人際溝通和醫(yī)患溝通

*臨床思維

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院劉虹234567891011【做做看】人際溝通是（）A.人們進行信息傳遞、思想和情況交流的重要手段B.人們彼此取得了解、信任和建立良好人際關(guān)系的重要手段C.人際交往的起點D.建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)E.以上均正確答案：（E）12【做做看】人際溝通的類型包括（

）A.單項與雙向溝通B.上、下行和平行溝通C.正式溝通與非正式溝通D.語詞性和非語詞性溝通E.以上均正確答案：（E）13【做做看】影響人際溝通的個人要素包括（

）A.生理因素B.主觀因素C.智力因素D.社會文化因素E.以上均正確答案：（E）14美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言：

Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.

這句銘言道出了醫(yī)患溝通的真諦：醫(yī)生的職責不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰。

15【做做看】醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方（）的重要手段A.進行信息傳遞B.進行思想、情況交流C.彼此取得了解、信任D.建立良好醫(yī)患關(guān)系E.以上均正確答案：（E）16【做做看】良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)是（

）A.良好的語言溝通方法B.良好的非語言溝通方法C.對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心D.精湛的醫(yī)療技術(shù)E.以上均正確答案：（C）17【做做看】醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括（

）A.臨床信息B.給病人以安慰C.給病人以幫助D.A+B+CE.B+C答案：（D）18【案例】接診醫(yī)師問一名腹瀉的患者：“您有里急后重之感嗎”？這種溝通方式有什么不妥之處嗎？點評：不適當?shù)厥褂冕t(yī)學術(shù)語。19【做做看】下面對病人的問詢中，住院醫(yī)師運用了什么溝通方法？（

）住院醫(yī)師：（問病人）“你覺得今天胃部不適比昨天好些還是差些，或者和昨天一樣，沒有什么變化？”“您昨天夜里大約睡了幾個小時？”A.開放式提問B.封閉式提問C.澄清D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案：（B）20【案例】住院醫(yī)師小吳查房時和病人的對話。小吳：（問病人）“周三你就要動手術(shù)了，您對這次手術(shù)有什么想法？”點評：小吳運用了開放式提問的溝通方法，以全面了解患者的情況。21【案例】患者陳某滔滔不絕地向住院醫(yī)師小吳訴說著自己對于即將進行的手術(shù)很擔憂，害怕手術(shù)不成功，害怕痛苦，害怕后遺癥等等。當患者停止述說的時候，小吳卻問：“你對這次手術(shù)有什么顧慮嗎？”點評：住院醫(yī)師小吳在上述溝通中沒有E注意傾聽方法的運用。22【做做看】一腦血管病患者，做肢體功能鍛煉，在他艱難的行走中，住院醫(yī)師對他說“好，很好！不要怕，再往前邁一步！”住院醫(yī)師運用了什么溝通方法？（

）A開放式提問.B.封閉式提問C.澄清D.使用鼓勵性語言E.轉(zhuǎn)換話題答案：（D）23【案例】某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說醫(yī)師對病人不負責、十分冷漠。院方在處理此問題的過程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強調(diào)：“在整個接診的過程中，醫(yī)生都沒有抬頭看過我一眼，居然把處方開出來了”。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點，用藥非常對癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說明醫(yī)師是認真負責的。該醫(yī)師不解：難道看一眼就那么重要嗎？請從醫(yī)患溝通方法的角度分析病人要投訴的原因。24【案例】住院醫(yī)師和患者的對話患者：我從去年到現(xiàn)在有過幾次胸痛，很難受……住院醫(yī)師：哦，對不起，打斷您一下！您說有過幾次胸痛，請您舉個例子，說明一下您胸痛時候的具體感受，好嗎？患者：就說最近一次，開始的時候突然覺得胸部很不舒服，氣悶，接著胸骨象受到重壓一樣，胸骨下面有一種特別的痛，我一動都不敢動，大約持續(xù)了一分多鐘……點評：在上述對話中，住院醫(yī)師運用了“澄清”溝通方法，有利于掌握患者胸痛的性質(zhì)。25【做做看】下列與青少年患者溝通時不合適的做法是（）A.要注意青少年自主性、獨立性強的特點B.采用成人對成人的言談方式C.采用成人對孩子的言談方式D.避免長篇大論式的說教E.注意保護青少年的隱私問題，采用恰當方式與其交流。答案：（C）26【做做看】與老年患者溝通時應(yīng)注意其特點。下列不符合這些特點的是（

）A.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜B.家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較簡單C.心理問題比較多D.認知能力下降E.感官能力下降答案：（B）27與老年患者的溝通應(yīng)該注意（

）A.傾聽要格外有耐心B.交流的時候要注意條理化C.發(fā)問和處置要簡明扼要D.其自主性、獨立性強的特點E.A+B+C答案：（E）28【做做看】與預(yù)后不良或臨終患者的溝通醫(yī)生要做的是（

）①減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持②激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)③不應(yīng)給予患者不實的保證④應(yīng)給予患者確實的保證⑤不宜抑制患者悲哀的心情A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（D）29【做做看】醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是（A）①明確溝通目的②做好溝通計劃③注意重點對象④分層次、多角度與患者溝通⑤溝通效果評估A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（A）30【做做看】評估與患者溝通效果的目的，是為了（

）①了解溝通現(xiàn)狀②減少溝通障礙③改進不良溝通④提高溝通滿意度⑤使所有患者都滿意A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（E）31溝通效果的評估醫(yī)患溝通的效果可以分為六個層次。A溝通效果很差——患者很不滿意；B溝通效果較差——患者不滿意；C溝通效果一般——患者沒有不滿意；D溝通效果較好——患者滿意；E溝通效果很好——患者感動。32

二、臨床思維（一）臨床思維的一般特點33臨床思維一般特點對象的特殊性和復(fù)雜性主體性和客體性的交錯和相互作用時問的緊迫性和資料的不完備性動態(tài)性或然性

邏輯與非邏輯的統(tǒng)一周期短，重復(fù)多34【做做看】臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要考慮的問題有：（）A.患者的生物屬性B.患者的心理屬性C.患者的社會屬性D.經(jīng)濟、倫理、法律問題E.以上均正確答案：（E）35【做做看】臨床思維對象的特殊性和復(fù)雜性決定了思維過程的復(fù)雜性。臨床思維過程中，需要注意的因素有：（

）A.患者的生物屬性B.患者的心理、社會屬性C.科學的、邏輯的因素D.情感的、價值的因素E.以上均正確答案：（E）36【做做看】在診斷思維中，患者的主體性表現(xiàn)在（

）A.在臨床思維中其主導(dǎo)作用B.主訴可以為臨床思維提供素材、引導(dǎo)方向C.在治療中與醫(yī)方的合作D.B+CE.A+B+C答案：（D）37【做做看】在臨床思維過程中，必須同時注意（

）A.病人的客體性B.病人的主體性C.疾病的客觀表現(xiàn)D.病人主觀能動性E.以上均正確答案：（E）38【做做看】疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開，因此，臨床思維具有（

）的特點。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（C）39【做做看】臨床思維的認識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認識具有明顯的（

）A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（D）40【做做看】由于認識對象的復(fù)雜多變和時間性強等等原因，使得臨床思維表現(xiàn)出（

）A.醫(yī)生的主導(dǎo)性B.患者的能動性C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（E）41【做做看】臨床思維的非邏輯因素表現(xiàn)（

）A.醫(yī)生的直覺B.不能用明確的概念表達出來的“個體經(jīng)驗”C.客體具有社會心理性D.A+B

E.A+B+C答案：（E）42【做做看】醫(yī)生有機會用實踐的結(jié)果反復(fù)檢驗自己的主觀認識是否同客觀實際相符，這是臨床思維的（

）特點。A.醫(yī)生的主導(dǎo)性和患者的能動性B.周期短、重復(fù)多C.時問的緊迫性和資料的不完備性D.動態(tài)性E.或然性答案：（B）43【做做看】軀體正常和異常的標準除了衛(wèi)生統(tǒng)計學標準和醫(yī)學價值標準，還有（

）A.個人經(jīng)驗標準B.社會適應(yīng)標準C.文化價值標準D.主觀標準E.客觀標準答案：（C）44【做做看】判斷正常心理與異常心理的標準除了統(tǒng)計學標準、醫(yī)學標準和社會適應(yīng)標準，還有（

）A.個人經(jīng)驗標準B.社會適應(yīng)標準C.文化價值標準D.主觀標準E.客觀標準答案：（A）45【做做看】人生命有機體整體與局部的對立統(tǒng)一關(guān)系表現(xiàn)在()A.整體與局部相互聯(lián)系、不可分割B.整體與局部之間相互作用C.整體對局部的決定作用D.整體與局部之間相互滲透E.以上均正確答案：(E)46【案例分析】黑格爾說：“不應(yīng)把動物的四肢和各種器官只看作動物的各個部分。因為四肢和各種器官只有在它們的統(tǒng)一體中才是四肢和各種器官，它們絕不是和它們的統(tǒng)一體毫無關(guān)系的四肢和各種器官。四肢和各種器官只有通過解剖學家的手才變成單純的部分；但這個解剖學家這時所碰到的已不是活的軀體，而是死尸?！闭f明符合上述文字的臨床思維方法是什么及其對臨床實踐的指導(dǎo)意義。47【案例分析】由CarlWernicke于1887年報導(dǎo)的，多由酒精中毒引起的Wernick腦病的典型癥狀為精神或意識障礙，眼球運動障礙和共濟失調(diào)三聯(lián)癥。但臨床上只有少部分病例具有典型的三聯(lián)癥。Riggs曾尸檢Wernick腦病42例，生前無一例有三聯(lián)癥表現(xiàn)。嬰兒腸套疊的典型癥狀為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、腹部包塊四聯(lián)癥。有文獻報導(dǎo)11例腸套疊誤診的病例中，陣發(fā)性腹痛9例，嘔吐6例、便血6例、腹部包塊1例。無一例同時具有四聯(lián)癥。闡述上述文字中所包含的臨床思維認識范疇的內(nèi)容及其臨床意義。484.患者個體差異患者個體差異的含義，有廣義和狹義之分。廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。兩千多年來，醫(yī)學在不同層次上不斷實證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)?！断２死孜募分杏涊d了當時的醫(yī)學對病人個體差異的認識：病人的體質(zhì)、生活習慣、年齡、人種等等因素對疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究了個體在解剖、體質(zhì)、耐藥性、心理、生活方式等方面的差異對疾病的意義。49患者個體差異具有絕對性

病人個體差異是臨床實踐的基本問題病人個體差異是臨床實踐的核心問題病人個體差異是臨床思維的重點問題病人個體差異是臨床思維的難點問題50【案例分析】材料一：美國疾病控制中心報告的50歲以上的患者占患軍團菌患者的65％。腸結(jié)核是消化道常見病之一，發(fā)病年齡以中年居多。有資料報告，20～40歲的患者占該病者的60～70％。材料二：血栓閉塞性脈管炎絕大多數(shù)是男性。國內(nèi)有人統(tǒng)計786例病例，其中男性733例，占95.4％。來自日本的115例報道中女性只占兩例（1.8％）。材料三：干燥綜合征是一種全球性疾病。國外資料表明，本病90％以上的患者為女性。從臨床思維角度對上述材料進行分析。51【做做看】病人個體差異是復(fù)雜的生命現(xiàn)象，受到生物因子集、心理因子集和社會因子集的制約。美國黑人的愛滋病、結(jié)核、梅毒和腦血管的發(fā)病率和死亡率高于白人，而白人的動脈硬化性心臟病、白血病、乳腺癌、的死亡率的高于黑人。這一現(xiàn)象說明的是病人具有（

）A.年齡差異B.性別差異C.種族差異D.行為差異E.生理差異答案：（C）52

第一，必要征必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；如血壓下降對于休克的診斷，血糖增高對于糖尿病的診斷。但是，要診斷這些疾病，這些癥征雖然是必要的，但未必是其充分的。因為這些癥狀還有可能出現(xiàn)于其它疾病。53

第二，充分征。充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。黃疸是黃疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是說黃疸性肝炎必有黃疸，沒有黃疸者必不是黃疸肝炎，但有黃疸并不一定是黃疸性肝炎）。充分征可分為特異性的充分征（有之必然，無之必不然）和非特異的特異性組合的充分征。特異性的充分征亦稱充要征，如末梢血液中瘧原蟲的被查出對于瘧疾的診斷、狂犬病毒的檢出和恐水等癥狀的出現(xiàn)對于狂犬病的診斷等等。非特異的特異性組合，是指就每一個癥征來說，對該病并非特異征，但當它們同時出現(xiàn)形成的組合，則對診斷具有特異性。如消化道癥狀、肝大、黃疸、GPT增高、HBSAg陽性等征的組合對于乙型肝炎的診斷具有特異性。事實上，很多疾病的診斷標準，就是非特異性的特異性組合，僅靠特異的充分征來確立診斷的情況相對較少。54

第三，可能征。可能征是常見于或可見于或偶見于某病的癥征，這是臨床上最常見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源。事實上，臨床醫(yī)生不得不從很多可能征來作出臨床診斷。把可能征誤認為充分征是導(dǎo)致誤診的一個重要原因。根據(jù)可能性的大小可能征又分為高度可能征（常見征）、中度可能征（可見征）、和低度可能征（偶見征）。

55

第四，否定征。否定征是決不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。如低血糖為糖尿病高滲性昏迷的否定征，血壓80/50mmHg是高血壓腦病的否定征。因為某一（組）征癥可能為多種疾病所共有，因此通過尋找和確定否定征的存在，就可以幫助我們迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假說的建立。如臨床上對骨髓炎和骨腫瘤的鑒別困難的病例，如果在讀片中發(fā)現(xiàn)大塊死骨，那么我們也可以立刻否定骨腫瘤的擬診。臨床上許多征癥都是相對存在的。既可以作為充分征、必要征或可能征而出現(xiàn)，也可以以否定征的面目出現(xiàn)，只是它所面對的疾病不同而已?？梢赃@樣說，對于甲病的診斷是充分征的一類征癥，對于其他疾病可以是否定征。56【做做看】（

）對于診斷某種疾病來說有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。A必要征B.充足征C.可能征D.否定征E.以上均正確答案：（B）57

2.穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。58

?情景教學：

2002年9月14日凌晨，在南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)打工的民工田山、吳明盟在路邊飲食攤各買了3個燒餅、一碗豆?jié){，三下五除二地將其打發(fā)下肚后，他倆坐在條凳上說了兩三分鐘話，然后起身，沒走出10米遠，兩人出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地醫(yī)療單位——解放軍83醫(yī)院急救。值班醫(yī)生詢問了一個重要細節(jié)后，當即報警……59【案例】1960年，英國某農(nóng)場的十萬只火雞和小鴨，由于吃了發(fā)霉的花生，在幾個月內(nèi)得癌癥死了。用這些花生喂羊和貓、鴿子等動物，又發(fā)生了同樣得結(jié)果。1963年，有人又用發(fā)霉得花生喂大白鼠、魚、雪貂等，也得到了同樣得結(jié)果。于是，人們由此推斷，吃了發(fā)霉得花生是使這些動物致癌的原因。點評：此案運用了求同法。60【案例】2002年9月的一個上午，南京湯山某醫(yī)院接連接診了好幾位有中毒癥狀的患者。接診醫(yī)生詢問了就診患者后發(fā)現(xiàn)，就診者都在是在同一個早餐點買的早點。院方當機立斷：這是一起集體食物中毒事件并及時向警方報案，為案情的及時偵破創(chuàng)造了極為有利的條件。點評：此案運用了求同法。61【案例】我國古代著名醫(yī)學家孫思邈發(fā)現(xiàn)山區(qū)窮苦人易患這樣一種怪?。喊滋煲暳φ?，到了晚上便同麻雀一樣什么也看不見了，人們稱之為“雀目眼”。他想，為何有錢人不得這種怪病呢？這分明是窮人身上缺少什么。他分析可能是窮人少吃葷的緣故。孫思邈用動物肝來治療“雀目眼”，果然有效?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證明，“雀目眼”是人體內(nèi)缺少維生素A引起的，而肝臟中含有豐富的維生素A，所以能治這種病。點評：孫思邈在此案中用求同求異并用法。623.誤診分析誤診的主觀原因主觀性思維靜止性思維片面性思維表面性思維習慣性思維63【做做看】據(jù)學者分析統(tǒng)計，誤診病例有70%以上主要是臨床醫(yī)生思維方法不當造成的。麻風病，它的臨床表現(xiàn)和多種疾病相類似，在許多?？崎T診都有可能遇到，如果對其認識不足，則內(nèi)科將瘤型麻風急性麻風反應(yīng)誤診為敗血癥；神經(jīng)科將周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的麻風誤診為多發(fā)性神經(jīng)炎；外科將麻風所致的繼發(fā)性潰瘍