第三章 醫(yī)療合同

第三章醫(yī)療合同第一節(jié)醫(yī)療合同概述一、醫(yī)療合同的概念和特點(diǎn)（一）醫(yī)療合同的概念醫(yī)療合同，又稱醫(yī)療服務(wù)合同，指醫(yī)方為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者方為此支付醫(yī)療費(fèi)的合同。醫(yī)患關(guān)系主要是基于醫(yī)療合同而發(fā)生的，因此醫(yī)療合同關(guān)系是最主要的醫(yī)患法律關(guān)系。（二）醫(yī)療合同的性質(zhì)1、醫(yī)療合同屬諾成合同基于醫(yī)患雙方的意思表示一致而成立。通常，患者或患者方前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號，構(gòu)成一項(xiàng)要約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受患者或患者方的掛號，發(fā)給掛號單，構(gòu)成一項(xiàng)承諾，醫(yī)療合同即可成立。2、醫(yī)療合同屬雙方有償合同在醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方均負(fù)有義務(wù)，且其間的義務(wù)存在對應(yīng)的關(guān)系。醫(yī)方負(fù)有為患者提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，患者則負(fù)有支付醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)。醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)以患者方支付醫(yī)療費(fèi)為代價(jià)。3、醫(yī)療合同的內(nèi)容具有多樣性醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，包括檢查、診斷、治療、處方、手術(shù)、注射、給藥等。其中，既有單純的服務(wù)，如檢查、診斷、治療、處方、手術(shù)、注射，又有交付一定標(biāo)的物，如提供藥品。廣義的醫(yī)療服務(wù)還包括為患者提供療養(yǎng)指導(dǎo)、床位租賃以及飲食服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同可以是僅提供某一單項(xiàng)的醫(yī)療服務(wù)，如醫(yī)方只為患者診斷疾病、開出處方，也可以是提供綜合性的醫(yī)療服務(wù)，如住院治療服務(wù)。二、醫(yī)療合同的成立我國《合同法》規(guī)定，當(dāng)事人意思表示一致，無論其為明示或默示，合同即告成立。所謂互相表示意思一致，是指對立合致，即要約與承諾的合致。合同的成立一般經(jīng)過要約和承諾兩個(gè)階段。所謂要約，是指一方當(dāng)事人以締結(jié)合同為目的，向?qū)Ψ疆?dāng)事人提出合同條件，希望對方當(dāng)事人接受的意思表示。所謂承諾，是指受要約人作出的同意要約以成立合同的意思表示。醫(yī)療合同作為合同的一種形式，其成立也經(jīng)過要約和承諾兩個(gè)階段，即醫(yī)療需求者（主要為患者）作為要約人，醫(yī)療供應(yīng)者（主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為承諾人，其合同關(guān)系因需求者尋求醫(yī)療供應(yīng)者的診斷、治療或其他醫(yī)療行為，而醫(yī)療供應(yīng)者同意對患者施以醫(yī)療行為的相互合意而成立。（三）醫(yī)療合同的類型根據(jù)診療目的的不同，醫(yī)療合同可以分為以下四種類型：1、一般醫(yī)療契約。以疾病的診斷治療為目的，給付內(nèi)容包括門診、住院和手術(shù)治療。2、健康檢查契約。以早期發(fā)現(xiàn)疾病或了解健康狀況為目的，而約定由醫(yī)療提供者施以檢查之契約。3、試驗(yàn)性醫(yī)療契約。這種合同又可分為兩種：具有診療目的的試驗(yàn)行為與純試驗(yàn)?zāi)康闹袨椤Ｇ罢吲c一般醫(yī)療契約基本相同，區(qū)別僅在于其治療手段是新的未經(jīng)完全確認(rèn)的方法；而后者系人體試驗(yàn)，不屬于醫(yī)療契約。4、特殊醫(yī)療契約?；颊卟o健康上的掛礙而接受醫(yī)療提供者的服務(wù)的契約，如美容、變性手術(shù)等等。

三、醫(yī)療合同的特殊性（一）醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)強(qiáng)制締約義務(wù)，是指法律對于某些特殊的行業(yè)，強(qiáng)制地賦予業(yè)者在相對人為利用其服務(wù)行業(yè)而發(fā)出要約時(shí)，有為承諾意思表示而締結(jié)合同的義務(wù)。締約自由是契約自由的首要內(nèi)容，依締約自由原則，不僅當(dāng)事人之間不得強(qiáng)迫相對人訂立合同，任何第三人也不得強(qiáng)制當(dāng)事人訂立合同，但在一些公共性的行業(yè)，為了公共利益的需要，法律可以賦予業(yè)者以強(qiáng)制締約的業(yè)務(wù)，如公共交通運(yùn)輸、酒店服務(wù)、郵政服務(wù)、電信服務(wù)等行業(yè)，如無正當(dāng)理由，業(yè)者不得拒絕提供服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到大眾健康和患者的生命健康權(quán)益，因此當(dāng)患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由，不得拒絕患者的就診請求。強(qiáng)制締約義務(wù)的例外情形：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕患者的就診。如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因無住院設(shè)施或病床床位已滿可以拒絕要求住院的患者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)殚T診患者人數(shù)已超過其接受容量而可以拒絕新的患者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因無相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施而可以拒絕要求提供特定醫(yī)療服務(wù)的患者；……我國醫(yī)療法律法規(guī)對醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)的規(guī)定體現(xiàn)在醫(yī)方對危急患者的強(qiáng)制診療義務(wù)上，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定：“對危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急診處置?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條也規(guī)定，對于危重病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即搶救，對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。日本醫(yī)師法對醫(yī)方的強(qiáng)制締約義務(wù)有明確的規(guī)定：“從事診療之醫(yī)師，在診察治療之請求存在的場合，若無正當(dāng)事由，不得拒絕該請求?！辈浑y發(fā)現(xiàn)日本的強(qiáng)制締約義務(wù)適用于全部疾病診療請求，并未作急診或非急診的區(qū)分，而我國則只對急診的強(qiáng)制診療義務(wù)作了明確的規(guī)定，對非急診的強(qiáng)制締約義務(wù)則沒有明確的規(guī)定。（二）內(nèi)容的相對不確定性。在締結(jié)合同時(shí)，醫(yī)患雙方就該合同內(nèi)容達(dá)到的一致僅限于進(jìn)行診療這一抽象內(nèi)容，對于診療過程中具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容則只能依患者的特點(diǎn)在診療過程中逐步明確。所以，醫(yī)療合同所確立的診療債務(wù)只是一個(gè)過程，而非確定的結(jié)果。醫(yī)療行為可能發(fā)生患者不期望的后果，如發(fā)生難以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療意外等，不能以治療的效果作為合同是否按約履行的判斷依據(jù)。由于個(gè)體的差異，相同的服務(wù)并不必然獲得同樣的結(jié)果。（三）醫(yī)療內(nèi)容的專門性與雙方當(dāng)事人能力的不對等。專家與普通人的差別使得患者一方很難對醫(yī)療行為的正確與否以及優(yōu)劣程度作出自己的判斷，在整個(gè)合同的履行過程中只能基于對醫(yī)生的信賴期待醫(yī)生依其技能實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療以實(shí)現(xiàn)訂約目的。(四)醫(yī)療合同在合法性的同時(shí)兼具道德性醫(yī)療具有救死扶傷、治病救人的特性，醫(yī)師的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范。醫(yī)學(xué)倫理起源極為久遠(yuǎn)，最著名的屬《希波克拉底誓言》，“余必依余之能力與判斷，以救助病人，永不存損害妄為之念”。（五）當(dāng)事人雙方對合同履行相互負(fù)有協(xié)力義務(wù)任何合同的履行都需要雙方當(dāng)事人的互相合作，但在醫(yī)療合同中雙方當(dāng)事人的協(xié)力關(guān)系尤為重要。因患者不配合而致治療失敗時(shí)，不能追究醫(yī)方的責(zé)任。（六）醫(yī)師對患者自主權(quán)的尊重由于醫(yī)療行為具有高度專門性的特點(diǎn)，醫(yī)師在履約中具有高度裁量權(quán)。他們通常不需要按照患者的要求和指示來履行義務(wù)。由于診療是以患者自身不可替代的生命、身體為對象進(jìn)行的，而且通常會對患者身體產(chǎn)生侵襲和痛苦，而雙方又無法對醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行約定。附著社會文化、文明程度的提高和醫(yī)學(xué)知識的普及，越來越多的病人要求參與醫(yī)療，尊重病人的自主權(quán)已成為醫(yī)學(xué)道德的重要原則，成為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。第二節(jié)醫(yī)療合同主體醫(yī)療合同的主體包括兩個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；二是患者及其家屬。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指以救死扶傷、防病治病，保護(hù)人體健康為宗旨，從事診斷、治療活動(dòng)的經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的組織。1994年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》是我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行法制管理的基本法律依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，我國的機(jī)構(gòu)共分為12類，分別是：（1）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；（2）婦幼保健院；（3）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；（4）療養(yǎng)院；（5）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；（6）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；（7）村衛(wèi)生室（所）；（8）急救中心、急救站；（9）臨床檢驗(yàn)中心；（10）專科疾病防治院、?？萍膊》乐嗡?、?？萍膊》乐握?；（11）護(hù)理院、護(hù)理站；（12）其他診療機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生防疫、國境衛(wèi)生檢疫、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)等機(jī)構(gòu)在本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍之外開展診療活動(dòng)以及美容服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療美容業(yè)務(wù)的，必須依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則的規(guī)定申請?jiān)O(shè)置相應(yīng)類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，單位或個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門審批，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書，方可辦理執(zhí)業(yè)登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動(dòng)。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員按其業(yè)務(wù)性質(zhì)可以分為以下幾類：第一、醫(yī)療防疫人員，包括中醫(yī)、西醫(yī)、衛(wèi)生防疫、地方病及特種病防治、工業(yè)衛(wèi)生、婦幼保健等專業(yè)技術(shù)人員；第二、藥劑人員，包括中藥、西藥技術(shù)人員等；第三、護(hù)理人員，包括護(hù)師、護(hù)士、護(hù)理員等；第四、其他技術(shù)人員，包括檢驗(yàn)、病理、口腔、同位素、放射、營養(yǎng)等技術(shù)人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的黨政、后勤管理人員，是否也屬于醫(yī)務(wù)人員的范疇呢？筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)屬于，按前述廣義的醫(yī)患關(guān)系的界定，醫(yī)務(wù)人員不僅指醫(yī)師，還包括護(hù)理人員、醫(yī)療技術(shù)人員、管理人員等等，1988年衛(wèi)生部對此專門有過解釋：“因診療護(hù)理工作是群體性的活動(dòng)，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為人，還應(yīng)包括從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)人員?！贬t(yī)療合同的主體就醫(yī)方而言，一般來說是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師和醫(yī)院管理人，通常是屬于醫(yī)院的履行輔助人，并非醫(yī)療契約的主體。個(gè)體診所的開設(shè)者同時(shí)又是施行診療行為的醫(yī)師，在這種情形下，醫(yī)療合同的醫(yī)方主體當(dāng)然是醫(yī)師。

（二）患者方一般而言，患者作為醫(yī)患關(guān)系的主體是沒有疑問的，患者在民法上屬于自然人范疇，不論是否具有民事行為能力，患者都應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患關(guān)系的當(dāng)事人，都是醫(yī)患關(guān)系的主體。在廣義的醫(yī)患關(guān)系的界定下，患者的近親屬也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患關(guān)系的主體。但患者及其近親屬是否能成為醫(yī)療合同的主體，就要復(fù)雜的多。1、患者為完全民事行為能力人患者有行為能力的情形在醫(yī)療合同的主體上又劃分為三種情形：（1）當(dāng)患者為完全行為能力人時(shí)，一般由其本人前往就診，而與醫(yī)方訂立醫(yī)療合同，這時(shí)候患者當(dāng)然為醫(yī)療合同的主體。（2）患者具有行為能力，但在喪失意志的昏迷狀態(tài)被其配偶或其他親屬或者第三人護(hù)送前往醫(yī)院就診。在患者昏迷或神志不清的條件下，由患者的配偶或其他近親屬或者第三人送醫(yī)時(shí)，在此種種情形下，應(yīng)依護(hù)送人的身份的不同來確定契約當(dāng)事人：如果夫妻一方昏迷或意識不清，其配偶作為其法定代理人代理其與醫(yī)方訂立了醫(yī)療合同，患者本人是醫(yī)療合同的主體；如果是其他近親屬（如父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姊妹）之間一方昏迷而由他方送醫(yī)，則因?yàn)榻H屬之間無夫妻之間那種在日常家務(wù)中互為代理的法律關(guān)系，則不能適用法定代理的規(guī)定，此時(shí)近親屬與醫(yī)院之間的合同則是為第三人利益合同。當(dāng)患者恢復(fù)意識后，有權(quán)決定是否繼續(xù)或改變治療，此后的醫(yī)療費(fèi)支付義務(wù)也轉(zhuǎn)由其承擔(dān)。

如果護(hù)送人是其他第三人，如朋友、路人或加害人，除非第三人明確表示愿意成立合同外，一般認(rèn)為醫(yī)院和患者之間構(gòu)成無因管理關(guān)系，而不能成立醫(yī)療合同，如果在治療過程中患者恢復(fù)意識表示愿意繼續(xù)就醫(yī)的，則患者與醫(yī)院之間再構(gòu)成醫(yī)療合同關(guān)系。（3）患者具有行為能力，在治療過程中喪失意識的情形有些患者在締結(jié)醫(yī)療合同時(shí)具備自己作為當(dāng)事人履行權(quán)利義務(wù)的行為能力，但在醫(yī)療過程中因病情加重等原因而喪失了意識，從而難以繼續(xù)履行自身的權(quán)利義務(wù)。此時(shí)，應(yīng)在盡量推認(rèn)患者在醫(yī)療過程中一貫的意思表示的基礎(chǔ)上，征詢其近親屬的意見。這樣，一方面有利于合同關(guān)系的穩(wěn)定，不至于在患者時(shí)而清醒時(shí)而昏迷的情形下頻頻變更合同當(dāng)事人；另一方面也能使患者的自己意思在最大限度上予以尊重，以實(shí)現(xiàn)對患者權(quán)益的保護(hù)。2、患者為無行為能力人無行為能力人當(dāng)然無法自行訂立醫(yī)療合同，一般情形是由其父母或其他法定代理人送診，通說認(rèn)為合同的患方當(dāng)事人為其父母或其他法定代理人，患者為合同的直接受益人，該醫(yī)療合同屬于為第三人利益訂立的合同。3、患者為限制行為能力人依據(jù)《合同法》第47條的規(guī)定，限制行為能力人訂立與其年齡、智力及精神狀況相適應(yīng)的合同，不必經(jīng)過其法定代理人追認(rèn)，該合同應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效。所以限制行為能力人去醫(yī)院就診，如果診療內(nèi)容屬于一般的疾病，則該合同有效，限制行為能力人成為醫(yī)療合同的患方主體；而如果診療內(nèi)容屬于重大手術(shù)、器官捐獻(xiàn)、美容整形等與其年齡、智力及精神狀況不相適應(yīng)的情形時(shí)，則應(yīng)由其法定代理人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立為第三人利益合同，其法定代理人為合同當(dāng)事人。4、社會醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療合同的當(dāng)事人在社會醫(yī)療保險(xiǎn)的情形下，作為被保險(xiǎn)人的患者，應(yīng)到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，這時(shí)存在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者三方的關(guān)系。在這種情形下，就醫(yī)療合同來說，表面上由保險(xiǎn)公司指定患者前往某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但實(shí)際上醫(yī)患關(guān)系乃是建立在醫(yī)院與患者雙方合意的基礎(chǔ)上。所以在醫(yī)療保險(xiǎn)情形下，形成的醫(yī)療合同乃是在醫(yī)院與患者之間締結(jié)的合同關(guān)系。因此，合同的當(dāng)事人只能是醫(yī)院與患者方，保險(xiǎn)公司不能成為合同的當(dāng)事人。彭宇案現(xiàn)代快報(bào)2007年9月