發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱的診斷思路前言如果我們想一想，人們通常害怕什么？人們害怕他們不懂的事物，害怕變化太快的事物，害怕龐大的事物。對西方國家來說，中國就是這樣對醫(yī)生來說，不明原因發(fā)熱也是這樣2021/3/102前言不明原因發(fā)熱也是臨床上最具挑戰(zhàn)性的問題之一往往經(jīng)過無數(shù)個(gè)科室，無數(shù)個(gè)醫(yī)生會診，結(jié)果仍然可能原因不明不少這樣的病人死不明白2021/3/103發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/104發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/105正常體溫正常穩(wěn)定在37C左右,晝夜波動<1C下午>上午(6點(diǎn)最低，17點(diǎn)最高)，運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期稍高,老年稍低體溫升高病理發(fā)熱：體溫＝調(diào)定點(diǎn))生理

0.5C

劇烈運(yùn)動女性月經(jīng)前期與妊娠期應(yīng)激過熱：體溫>調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱概述2021/3/106發(fā)熱的定義正常人受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控,產(chǎn)熱散熱動態(tài)平衡，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫升高超過正常稱為發(fā)熱平均體溫37.0℃(36.2～37.5℃)2021/3/107過度產(chǎn)熱散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動性體溫升高體溫超過調(diào)定點(diǎn)水平癲癇大發(fā)作甲亢等中暑,汗腺缺陷癥下丘腦損傷,出血,炎癥過熱2021/3/108過熱發(fā)熱病因無致熱原（體內(nèi)因素、周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、效應(yīng)器障礙）調(diào)定點(diǎn)上移效應(yīng)體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限防治原則物理降溫對抗致熱原過熱和發(fā)熱的比較發(fā)熱的病因與臨床分類發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起2021/3/1010病因疾病感染性病原體（細(xì)菌、真菌、病毒、支、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性，全身、局灶感染非感染性血液病淋巴瘤、惡組、白血病、噬血細(xì)胞綜合征實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂理化損傷大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見常見引起發(fā)熱疾病的總體分類2021/3/1011小結(jié)體溫升高不一定都是發(fā)熱發(fā)熱是在致熱源作用下使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，是恒溫動物進(jìn)化過程行成的發(fā)熱是有限度的發(fā)熱不是獨(dú)立疾病，體溫變化對病情、療效和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值2021/3/1012發(fā)熱的生物學(xué)意義抵抗致病因子的防御反應(yīng)增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境年老體弱，發(fā)熱反應(yīng)減弱，抗病能力相應(yīng)減低但過高過久不利：心衰、脫水、負(fù)氮平衡，器官功能障礙發(fā)熱對人體的作用A：好B：不好2021/3/1013發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1014發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1015什么是原因不明發(fā)熱？

FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO較長時(shí)間的發(fā)熱？門診治療無效的發(fā)熱？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱？需住院治療的不明原因發(fā)熱？庸醫(yī)看不懂的發(fā)熱？以上都是？以上都不是？2021/3/1016FUO的定義2021/3/1017中國1999年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”上ＦＵＯ定義——發(fā)熱持續(xù)3周以上體溫在38.5℃以上經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者發(fā)熱待查≠FUO2021/3/1018感染腫瘤結(jié)締組織病其他疾病心內(nèi)膜炎骨髓炎導(dǎo)管感染肝炎胰腺炎前列腺膿腫鼻竇炎結(jié)核病腹腔內(nèi)膿HIV感染白血病淋巴瘤惡組骨髓發(fā)育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤成人Still病顳動脈炎風(fēng)濕熱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)病干燥綜合征韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性紅斑藥物熱甲亢肺栓塞周期性粒細(xì)胞減少癥心肌梗塞克隆病美國FUO最常見疾病分類2021/3/1019常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌心房粘液瘤、CNS腫瘤感染肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）盆腔膿腫亞急性心內(nèi)膜炎非結(jié)核分枝桿菌感染巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、萊姆病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎結(jié)締組織Still病，顳動脈炎結(jié)節(jié)性動脈炎、RA（老年）、SLE、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）甲亢、甲旁亢、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、粒細(xì)胞缺乏、隱匿性血腫、下丘腦功能損害、功能性發(fā)熱、肝巨大血管瘤、2021/3/1020我國FUO病因構(gòu)成2021/3/1021

FUO的病因雖極為復(fù)雜，但并非永遠(yuǎn)不明，如能詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，絕大多數(shù)的發(fā)熱病因仍可以查明Holmes2021/3/1022發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1023發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/10241、詳細(xì)地采集病史與體格檢查兩個(gè)原則：有的放矢原則“重復(fù)”原則2021/3/1025有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“

Sutton法則”詢問病史和查體時(shí)，也要帶有明確的目的性，希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？Becausethatiswherethemoneyis!Gowherethemoneyis...andgothereoften.WillieSuttonrule（威利·薩頓法則）誕生可以理解為以最可能小的代價(jià)去獲得最可能高的利益！1901-1980。從20-52年最后一次被捕搶了100次銀行，是一名著名的越獄大師。1950年他是FBI通緝的十大要犯之一。所盜金錢約6億美元，超過一半的成年時(shí)光是在監(jiān)獄里度過的2021/3/1026“重復(fù)”原則起初詢問病史和檢查，不可避免會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病發(fā)展有自身時(shí)間規(guī)律，有些表現(xiàn)是逐步顯現(xiàn)出來的2021/3/1027舉例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超2021/3/1028鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類2021/3/1029分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺呼吸音改變、腹部壓痛等2021/3/1030體格檢查常是診斷的關(guān)鍵全面而細(xì)致——甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征2021/3/1031感染性心內(nèi)膜炎的結(jié)膜瘀點(diǎn)2021/3/1032感染性心內(nèi)膜炎的歐氏小結(jié)(Oslersnodes)2021/3/1033感染性心內(nèi)膜炎的Roth點(diǎn)(微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血）2021/3/10342、臨床表現(xiàn)——起病感染性起病較急：尤其是細(xì)菌、病毒感染。傷寒、結(jié)核等除外非感染性相對較慢：如惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)病，但不絕對，也可表現(xiàn)為急驟起病不能以發(fā)病急緩作為重要鑒別依據(jù)2021/3/1035稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱：布魯菌病周期性高熱：回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等2、臨床表現(xiàn)——熱型2021/3/1036急性發(fā)熱熱程2周以內(nèi)絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程2021/3/1037長期低熱（慢性微熱）：體溫37.5-38.4℃，持續(xù)4周以上2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈感后狀態(tài)、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇、膽道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/3/1038長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能2、臨床表現(xiàn)——熱度與熱程2021/3/10392、臨床表現(xiàn)——不同年齡規(guī)律6歲以下——感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6-14歲——除感染外，結(jié)締組織疾病、小腸炎癥性疾病常見14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤明顯增高2021/3/1040寒顫：以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見一般也不見于風(fēng)濕熱面容傷寒面容、酒醉貌口唇皰疹：見于：大葉性肺炎、間日瘧、流腦、流感不見：小葉性、干酪性肺炎、結(jié)腦2、臨床表現(xiàn)—伴隨癥狀及體征2021/3/1041皮疹、粘膜疹玫瑰疹（傷寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓狀出血點(diǎn)（出血熱）等2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征2021/3/1042皮疹、粘膜疹SLE(蝶形紅斑)、皮肌炎(淡紫色眼瞼)、結(jié)節(jié)性脂膜炎(皮下結(jié)節(jié))2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征*432021/3/1043淋巴結(jié)腫大全身性：傳單、結(jié)核、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等2、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征2021/3/10442、臨床表現(xiàn)——伴隨癥狀及體征心臟雜音：發(fā)熱期間出現(xiàn)器質(zhì)性雜音,原有雜音增強(qiáng)，音質(zhì)改變，強(qiáng)烈提示感染性心內(nèi)膜炎意識障礙或腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如兼有精神癥狀，則可能為全身性感染、風(fēng)濕病、造血系統(tǒng)疾病等全身性疾病對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉表現(xiàn)2021/3/1045常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)、外斐試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞AKP積分，CRP；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、RF、蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等；各種內(nèi)鏡；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織活檢或探查、AFP、本-周蛋白等3、輔助檢查及化驗(yàn)2021/3/10463、實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值既要重視,又不盲從，結(jié)合臨床分析判斷2021/3/1047血常規(guī)：應(yīng)注意嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增多：猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉:特異性不強(qiáng)，傷寒早期不快有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求用藥前，畏寒、寒顫期,

8ml以上，兼顧厭氧及L-型已用藥，可停48～72h后采血對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，動脈血培養(yǎng)可提高檢出率3、實(shí)驗(yàn)室檢查的作用2021/3/1048RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程2021/3/1049RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*502021/3/1050RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*512021/3/1051RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*522021/3/1052RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*532021/3/1053RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.診斷流程診斷流程*542021/3/1054發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1055發(fā)熱概述原因不明發(fā)熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則2021/3/1056感染性疾病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年國內(nèi)外結(jié)核發(fā)病率升高，且耐藥增多不典型結(jié)核常見，發(fā)熱可能是最初唯一表現(xiàn)粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常陰性肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常2021/3/1057感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是FUO常見病因，尤以肝和膈下膿腫最多，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是FUO的病因2021/3/1058傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是FUO的重要原因不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大變化Oslers結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常感染性疾病2021/3/1059布氏桿菌病本病可表現(xiàn)為長期低熱，伴乏力、頭痛、關(guān)節(jié)痛結(jié)合接觸史、布魯菌凝集試驗(yàn)陽性可確定診斷

病毒感染畏寒、寒顫較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙腦、出血熱及傳單除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測感染性疾病2021/3/1060結(jié)締組織病特征性關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，結(jié)合免疫學(xué)檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上發(fā)熱部分缺乏典型皮疹，易誤診為感染性疾病95％以上ANA陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體2021/3/1061結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％混合性結(jié)締組織病(MCTD)：女性占80％，癥狀可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，但又難以確定究竟屬哪一種疾病雷諾現(xiàn)象突出(90％)，可早于其他癥狀幾個(gè)月或幾年出現(xiàn)高效價(jià)的RNP抗體亞急性甲狀腺炎：容易忽視，少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱2021/3/1062成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)可有頑固而劇烈咽痛糖皮質(zhì)激素治療有效診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病可能結(jié)締組織疾病2021/3/1063藥物熱不少見，可僅以發(fā)熱為表現(xiàn)，常與特異體質(zhì)有關(guān)往往先感染，于用藥后發(fā)生，故兩者容易混淆一般有恒定潛伏期，給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無特異性可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛。一般狀況較好血嗜酸增多，中性減少或缺乏停藥后48h消退,再次給藥，可數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱2021/3/1064腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡組、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤常見大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低2021/3/1065淋巴瘤以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀者16％－30％周期熱（間歇高熱）最具特征病程較長，最長可達(dá)3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大可不明顯腫瘤性發(fā)熱2021/3/1066其他偽裝熱常見女性，熱程長但無消耗性改變1天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時(shí)無出汗皮膚溫度與體溫不成比例觀察下測量肛溫可獲診斷2021/3/1067其他功能性低熱:月經(jīng)前、妊娠期、高溫環(huán)境下神經(jīng)功能性低熱：青年女性，數(shù)月或數(shù)年。有些只夏季，且每年如此。晝夜<0.5℃，兩側(cè)腋溫可相差>1℃。晨間反較午后高。神經(jīng)功能不穩(wěn)表現(xiàn)，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動過速或神經(jīng)癥。藥物無效，但可自行消退。約占內(nèi)科門診長期低熱病人的1/3，預(yù)后良好感染后低熱：急性病毒或細(xì)菌感染得到控制，高熱消退但可出現(xiàn)持續(xù)較久的低熱,可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?；蛑参锷窠?jīng)功能紊亂有關(guān)2021/3/1068發(fā)熱概述原因不