婦產(chǎn)科案例分析之歐陽體創(chuàng)編

新疆醫(yī)科大學(xué)時(shí)間：2021.02.03創(chuàng)作：歐陽體婦產(chǎn)科臨床病例分析指導(dǎo)第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室目錄一、婦科病歷分析題.婦科急腹癥.妊娠時(shí)限異常-流產(chǎn).生殖道炎癥.宮頸病變.子宮肌瘤.子宮內(nèi)膜癌.卵巢腫瘤.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病.生殖內(nèi)分泌疾病.子宮內(nèi)膜異位癥.計(jì)劃生育二、產(chǎn)科病歷分析題妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥異常分娩妊娠晚期出血性疾病——前置胎盤妊娠晚期出血—胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染婦科臨床 病歷分析題一婦科急腹癥病歷1患者，女性，20歲，因“停經(jīng)3個(gè)余，下腹痛3小時(shí)伴暈厥一次”入院。末次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG(+),B超提示：“宮內(nèi)見孕囊 21mmx21mm"。于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見絨毛，當(dāng)即給予清宮，但是仍然未見絨毛。1周后復(fù)查尿HCG為弱陽性，10日后陰道出血止。流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。于2002年1月13日18時(shí)30分左右突感下腹痛，伴肛門墜脹，暈厥一次，即來院就診，查尿HCG(+)。體格檢查：血壓55/30mmHg,心率100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動(dòng)性濁音(+)，肝脾肋下未及。婦科檢查：宮頸舉痛明顯，子宮增大如孕50天大小，左側(cè)附件區(qū)可以觸及10cm*9cm*8cm的包塊，有壓痛。輔助檢查：血紅蛋白84g/L,￡HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔內(nèi)見100mmx97mmx86mm的雜亂回聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。腹盆腔有中等量積液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。最可能的診斷？診斷依據(jù)有那些？鑒別診斷治療方案病歷1答案：異位妊娠?診斷：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠、失血性休克根據(jù)病史考慮是急腹癥，婦科的急腹癥主要有三大類，出血、感染和腫瘤并發(fā)癥，這名患者顯然是內(nèi)出血型，應(yīng)該考慮：異位妊娠、黃體破裂；子宮穿孔。因?yàn)榛颊吣騂CG（+）首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病穿破子宮的出血。患者在一個(gè)多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過程中未見到絨毛，流產(chǎn)后也未來月經(jīng)。應(yīng)考慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宮角部或子宮肌層，清宮也未能見到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無組織從陰道排出）?；虮敬蔚娜焉锸撬幜骱笤俅稳焉铮ㄒ?yàn)槲崔D(zhuǎn)經(jīng)，有同房史）。不足的是流產(chǎn)清宮后沒有復(fù)查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊。依患者情況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象。?診斷依據(jù)：患者有停經(jīng)史、陰道出血、急性下腹痛，暈厥B超附件區(qū)有包塊，腹腔內(nèi)有積液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG陽性等。鑒別診斷：（1）不全流產(chǎn)；（2）卵巢黃體破裂或?yàn)V泡破裂；（3）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；（4）卵巢巧克力囊腫破裂；（5）卵巢腫瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性闌尾炎；（8）急性出血性輸卵管炎（9）急性胃腸炎。治療（1）支持療法：輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足血容量；（2）手術(shù)治療：剖腹探查明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部有蘭色淤斑，并有一個(gè)破口，有活動(dòng)性出血，兩側(cè)附件未見異常，子宮周圍有積血塊，盆腔內(nèi)積血約2000ml，將破口打開，挖出胚胎樣組織，囊腔位于子宮肌層，不通子宮腔，縫合子宮肌層。最終的診斷是：子宮肌壁層妊娠。病歷2女性患者，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰道出血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐兩次。患者以往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，3-5/28-30,無痛經(jīng)史，已婚，G2P1，宮內(nèi)放置IUD2年。LMP：2005年5月4日。體格檢查：體溫37.5℃,血壓10/6Kpa（75/45mmHg）,P100次/分，R25次/分，W65Kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇黏膜蒼白，雙肺呼吸音急促，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，100次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，右下腹部有壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有陳舊性出血；子宮口閉，宮頸舉痛（+）；子宮前傾前屈，較正常稍大，軟；子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物。血象：白細(xì)胞10X109/L,中性0.8,血紅蛋白758（，尿HCG（土），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。?最可能的診斷還應(yīng)該做那些檢查幫助診斷？最合適的治療方法病歷2答案診斷該患最可能的診斷應(yīng)該考慮患者是異位妊娠。診斷依據(jù)：已婚女性，帶環(huán)2年，本次發(fā)病前先有閉經(jīng)史，然后出現(xiàn)陰道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有惡心，嘔吐3次。病人有急性失血面容,外出血少量，后穹隆穿刺陽性，說明患者有內(nèi)出血，現(xiàn)在血紅蛋白75g/L天，結(jié)合閉經(jīng)，尿HCG（土），考慮是與妊娠有關(guān)性疾病，附件區(qū)觸及到腫塊物，最可能的診斷是異位妊娠。輔助檢查1）B超檜查了解子宮腔內(nèi)有沒有孕囊，附件區(qū)內(nèi)可見囊性占位，盆腔內(nèi)有積液；2）需要再作血HCG測定，3）必要時(shí)作腹腔鏡檢查并治療。最合適的治療：1）建立靜脈通道，補(bǔ)液,必要時(shí)輸血：因?yàn)榛颊咭呀?jīng)出現(xiàn)血壓下降，因此應(yīng)該盡快的來搶救，2）抽血測定血中HCG含量，3）手術(shù)治療：可以行腹腔鏡檢查，一方面明確診斷，一方面在鏡下手術(shù)，切除輸卵管，或是取出妊娠物后，修復(fù)輸卵管。病歷3停經(jīng)2.5月的25歲婦女主訴近1小時(shí)劇烈腹痛且自覺虛弱乏力。1天前早晨開始有中量暗紅陰道出血，患者特別提到可能有一些類似肉樣組織從陰道排出。排除的組織置入生理鹽水中呈現(xiàn)一種葉狀圖案。目前她否認(rèn)有陰道流血，但有頭暈。體檢：血壓90/60mmHg,心率120次/分，體溫36℃。腹膨降，有反跳痛，存在液波震顫。婦科檢查：外陰、陰道正常；宮頸閉合；子宮基本是正常大小，比較軟；兩側(cè)附件區(qū)未觸及異常。最可能的診斷是什么?應(yīng)該如何選擇治療？病例3答案：黃體囊腫破裂伴腹腔積血。?最可能的診斷是黃體囊腫破裂伴腹腔積血。?治療方法入院手術(shù)（腹腔鏡或開腹手術(shù)）。這位25歲女性在孕10周主訴的血容量減少的癥狀。自覺虛弱乏力是低血壓癥狀，同時(shí)有心動(dòng)過速。這些綜合癥狀符合失血性休克癥狀。并且，患者有劇烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同時(shí)液波震顫陽性。最可能的原因是腹腔積血。腹腔內(nèi)血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠婦女伴有腹腔積血是異位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的組織在生理鹽水中漂洗呈現(xiàn)“葉狀圖案”。這恰恰是妊娠產(chǎn)物的最好證據(jù)；事實(shí)上，漂洗試驗(yàn)對于診斷絨毛95％以上是正確的。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠是非常罕見的（1/10000），因此，腹腔積血可能是黃體破裂引起的，另一較少見原因是脾損傷或脾破裂。病歷4患者,27歲,G2P￡1,因停經(jīng)38+4周，橫位出超懷疑子宮下段血管瘤入院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常,早、中孕期無腹痛、陰道流血,孕34+周時(shí)因上腹痛在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“胰腺炎”,經(jīng)休息、抗炎后好轉(zhuǎn)。未在我院行產(chǎn)前檢查。入院前2天院外B超懷疑子宮下段血管瘤轉(zhuǎn)入我院。B超,考慮診斷：①部分性葡萄胎？②子宮下段血管瘤??該患者的診斷該如何考慮?針對該疾病請總結(jié)病歷4答案?初步診斷患者術(shù)前一直行常規(guī)產(chǎn)前檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。故診斷可擬診：（1）孕38+4周單活胎橫位（2）部分性葡萄胎？（3）子宮下段血管瘤？經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2002年4月1日行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見子宮3+月孕大,左旋90°（術(shù)后探查證實(shí)）,整個(gè)子宮被羊膜囊及胎盤覆蓋、擠壓至盆腔左后下方,羊膜囊內(nèi)可見黃染胎糞,胎盤部分種植于左側(cè)宮角,部分與大網(wǎng)膜相連,部分游離于腹腔（約1/3）,胎位為橫位,胎頭位于右側(cè)腹腔,于胎頭前方無血管區(qū)分開胎膜佯水出度污染,量約1000ml,順碗一活女嬰，評分9?10?10分,體重2900g,身長48cm,臍帶長40cm。胎兒剛娩出，大量鮮血自胎盤剝離面涌出，以左側(cè)宮角出血為甚,立即鉗夾出血部位,緊貼子宮左側(cè)角切下胎盤,見胎盤附著于子宮平滑肌層,未在宮腔,左側(cè)宮角處有一115cm直徑大小的小孔與宮腔相通。術(shù)中出血約4500ml，輸全血2350ml，紅細(xì)胞懸液3IU。術(shù)中患者一度出現(xiàn)休克、煩躁，經(jīng)氣管插管、加壓輸血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷:①G2P1腹腔足月孕活胎橫位已剖一女活嬰。②失血性休克。③足月成熟兒。思考題【1.1】29歲女性，G1P0,訴下腹痛、陰道點(diǎn)滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。下列哪一個(gè)是最佳解釋？A腹腔積血B無腹腔積血C抽出為血管內(nèi)血D患者可能是異位妊娠【1.2】25歲女性，6^0,主訴陰道點(diǎn)滴出血且B-hCG水平在1800mIU/mL。行刮宮術(shù)鏡下未見絨毛。下列描述中哪一個(gè)是此患者最可能的診斷？A完全性葡萄胎B宮腔內(nèi)妊娠C部分性性葡萄胎D異位妊娠E自然流產(chǎn)【1.3】健康婦女中下列哪一個(gè)是最早診斷血容量減少的指標(biāo)？A心動(dòng)過速B低血壓C正性傾斜D嗜睡及精神錯(cuò)亂E尿量減少【1.4】急診患者20歲女性，血壓70/40mmHg,心率130次/分，有大量陰道出血病史。哪一個(gè)是首要處理措施？A靜脈注射等滲液體B迅速飲用液體C立即輸血D立即刮宮E靜脈注射多巴胺治療【1.5】25歲已婚婦女，在急診室。根據(jù)下列那項(xiàng)有價(jià)值的病史及體檢所見，考慮為輸卵管妊娠破裂？A有停經(jīng)史B出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白C下腹部脹感明顯D陰道流血少量，與重度貧血外貌不成比例【1.6】26歲已婚婦女，停經(jīng)后突感下腹部劇痛伴休克。為確診最簡便有效的輔助診斷方法是A陰道鏡檢查B尿妊娠試驗(yàn)C陰道后穹窿穿刺D腹腔鏡檢查思考題答案【1.1】C后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道將穿刺針穿入子宮直腸陷凹盡力抽出腹膜內(nèi)液體。腹腔內(nèi)血液應(yīng)為不凝血（由于腹腔內(nèi)凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能來自陰道內(nèi)血管。【1.2】D刮宮未見絨毛并且hCG水平為1800mIU/mL,最可能的診斷是異位妊娠。【1.3】E血容量減少的早期出現(xiàn)腎臟血流量減少，尿量減少是其反映?！?.4】A使低血容量患者恢復(fù)的首要措施是靜脈輸注等滲液體?！?.5】D由于腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致貧血外貌與陰道流血量不成比例，協(xié)助診斷有價(jià)值?！?.6】C此例應(yīng)診斷為輸卵管妊娠破裂。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅不凝血。證明有血腹證能協(xié)助診斷。二妊娠時(shí)限異常-流產(chǎn)病歷125歲已婚女性，停經(jīng)60天，陰道少量流血兩天，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。體格檢查：血壓100/60mmHg,心律規(guī)律，80次/分，心音有力，，腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口閉，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮前傾前屈，如孕八周大小，軟，活動(dòng)好。尿HCG(+);B超聲示：子宮前位，如孕八周大小，宮腔內(nèi)可見一21x17mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，并可見原始心管搏動(dòng)。該患最可能的診斷是什么？試述這樣診斷的依據(jù)？最合適的治療原則是什么？導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病因有哪些？病歷1答案先兆流產(chǎn)診斷為先兆流產(chǎn)；?診斷依據(jù)為陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大小符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。治療原則以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當(dāng)治療有效。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動(dòng)。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮，另外絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，可促進(jìn)孕酮合成。維生素￡（生育酚）有利于孕卵發(fā)育，可口服。導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見的原因?yàn)檫z傳基因缺陷、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形、胎盤內(nèi)分泌功能不足以及免疫因素。病歷229歲已婚女性，停經(jīng)9周，活動(dòng)后下腹部陣發(fā)性劇痛6小時(shí)伴陰道多量流血，色鮮紅，超過月經(jīng)量，且腹痛癥狀有所加劇。體格檢查：心率80次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口開大2cm,宮頸著色，質(zhì)軟，子宮后位，如孕八周大小，軟，活動(dòng)好。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG（＋），超聲示：子宮后位，如孕八周大小，近宮頸內(nèi)口可見-27x21mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，未見原始心管搏動(dòng)。該患最可能的診斷是什么？?診斷依據(jù)有那些？下一步該患者應(yīng)該如何處理？病歷2答案：難免流產(chǎn)診斷難免流產(chǎn)。診斷依據(jù)子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，為診斷難免流產(chǎn)的依據(jù)。治療方案一旦確診為難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早使妊娠產(chǎn)物完全排除?？尚星鍖m術(shù)。病歷326歲婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血已10小時(shí)。患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期5－6／28－30天，停經(jīng)40天時(shí)自測尿HCG(+),G2P0,一年前曾自然流產(chǎn)1次。10小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)陰道多量流血伴腹痛，并排出肉樣組織后，腹痛緩解，但陰道流血量仍多，超過月經(jīng)量。體格檢查：血壓90/60mmHg,P90次/分，R25次/分，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇蒼白，貧血貌。心肺未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，有多量鮮紅色出血；子宮口開大2cm，宮口有胎盤組織填塞；子宮后位，稍大，軟，活動(dòng)好。超聲示：子宮稍大，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則液暗區(qū)，厚度10mm,宮頸管內(nèi)可見類圓形中強(qiáng)回聲團(tuán)塊填堵于內(nèi)，大小21火17mm.。血常規(guī)：血紅蛋白：87g/L該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有那些？患者最有效的緊急止血措施是什么？病歷3答案不全流產(chǎn)?診斷不全流產(chǎn)；失血性貧血。診斷依據(jù)為出血多，排出部分組織，且排出組織后腹痛癥狀緩解。子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。流血時(shí)間長，量多可致失血性貧血，結(jié)合患者體征和血常規(guī)可明確診斷。?治療方案應(yīng)清除宮腔內(nèi)殘留組織，可起到立即止血的作用。如流血多，合并貧血，有休克征，應(yīng)輸液、輸血糾正貧血及休克，同時(shí)靜推或肌注催產(chǎn)素，并準(zhǔn)備清除宮腔殘留。病歷432歲已婚婦女，停經(jīng)三個(gè)月，間斷不規(guī)則陰道流血半月，加重三天。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)，自測尿HCG(+),半月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血一天，當(dāng)時(shí)B超示：宮內(nèi)早孕，活胎。給予黃體酮10mg*5天肌注后，陰道流血止。三天前再次出現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛，否認(rèn)有肉樣組織流出。體格檢查：體溫37.2℃,血壓100/60mmHg,P86次/分，R20次/分，W55Kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房，雙肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，86次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部平坦，腹部無壓痛，反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，子宮口閉，質(zhì)軟，子宮前位，如孕八周大小，質(zhì)中，活動(dòng)可。超聲提示：子宮如孕8周大小，宮腔內(nèi)可見32夫23mm的孕囊，內(nèi)未見胎芽及原始心管搏動(dòng)。尿HCG(-)患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有那些？與那些疾病作鑒別？如果需要清宮，需要完善那些檢查？病歷4答案稽留流產(chǎn)診斷稽留流產(chǎn)?診斷依據(jù)：胚胎停止發(fā)育后已死亡尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過，此后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗(yàn)從陽性變?yōu)殛幮裕ケP機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分離。?鑒別診斷流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無避孕措施，不難區(qū)別。如有疑問，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診；也有利于治療。不少流產(chǎn)病例，確實(shí)誤診為功血。?治療胚胎死亡時(shí)間愈久，由于組織機(jī)化，刮宮愈困難，胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時(shí)間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大。清宮術(shù)前檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原等，并作好輸血準(zhǔn)備。思考題對[2.1]-[2.4]的描述選出最合適的診斷.A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.不全流產(chǎn)D.完全流產(chǎn)E.稽留流產(chǎn)F,以上都不是19歲的女性孕1產(chǎn)0，14周妊娠,既往曾做過宮頸錐切的手術(shù),主訴無腹痛，宮口擴(kuò)張3厘米，宮頸管消失達(dá)90%。33歲女性主訴陰道流血并有白色肉樣組織排出,仍然腹痛，宮頸擴(kuò)張2厘米。產(chǎn)1的20歲女性，12周妊娠懷孕期間無不適，體檢無胎心，超聲提示孕囊10周大小，無胎心搏動(dòng)。28歲孕3產(chǎn)2的女性，孕22周出現(xiàn)陰道出血,胎心搏動(dòng)在140-145之間。思考題答案￡.最可能的診斷是宮頸機(jī)能不全,因?yàn)閷m口是無痛性擴(kuò)張，宮頸錐切是一個(gè)危險(xiǎn)因素。^宮口擴(kuò)張，有組織的排出，持續(xù)性的腹痛與不全流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符?！?患者無癥狀，與稽留流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符。F.這個(gè)患者無流產(chǎn)的過程，因?yàn)樵?2周，僅少量的陰道流血，而流產(chǎn)的定義為妊娠小于20周。三生殖道炎癥病例1一名34歲未產(chǎn)婦主訴陰道腥臭味兩周余,性交后尤著。末次月經(jīng)為三周前?；颊叻裾J(rèn)陰道炎或性傳播疾病治療史。平素體健，曾口服避孕藥，無其他服藥史。體格檢查：血壓110/70，心率80/分鐘，無發(fā)熱，甲狀腺正常，未觸及震顫，心肺查體正常。外生殖器正常，窺陰器檢查見均質(zhì)白色陰道分泌物，有腥臭味，未見陰道紅斑或損傷。最可能的診斷是什么？該病例最佳治療方法是什么？病例1答案：細(xì)菌性陰道病最可能的診斷：細(xì)菌性陰道病。該病例最佳治療方法：口服或陰道放置甲硝唑；或氯林可霉素。該34歲女性訴陰道有腥臭味，這是細(xì)菌性陰道病最常見癥狀。BV特征性分泌物為白色均質(zhì)陰道壁被覆物，就像“牛奶潑在薄紙上”。病例中未給出PH值。同時(shí)，雖然未使用KOH進(jìn)行胺臭味試驗(yàn)，從性交后癥狀加重可推測是由于精液為堿性。陰道上皮未見紅斑或炎癥，此項(xiàng)同樣符合細(xì)菌性陰道病。在陰道感染的三種最常見原因（念珠菌，滴蟲，及8丫）中，細(xì)菌性陰道病不是引起炎癥的病因；其實(shí)際為厭氧菌優(yōu)勢生長而非真正的感染。因此，針對厭氧菌的抗生素治療，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。病歷2患者，女性，40歲，因“白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診，自述白帶有臭味。既往無性傳播疾病史，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)干凈剛3天。婦科檢查：外陰黏膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，分泌物黃色，稀薄，泡沫狀，宮頸充血，子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常。問題：患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？患者診斷是什么？最終的診斷要靠什么決定？治療方法病例2答案：滴蟲性陰道炎患者應(yīng)行陰道分泌物懸滴法查滴蟲。此方法的敏感性60-70%，顯微鏡下見到波壯運(yùn)動(dòng)的滴蟲時(shí)即可確診。診斷：根據(jù)白帶增多，外陰瘙癢等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)的外陰黏膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，陰道分泌物呈黃色，稀薄，泡沫狀應(yīng)診斷滴蟲性陰道炎。治療（1）全身用藥：首選甲硝唑。（2）局部用藥：甲硝唑片或甲硝唑泡騰片200mg，每晚一粒，連用7日。（3）性伴侶同時(shí)治療。滴蟲性陰道炎主要由性交傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性交。病歷3女性患者，32歲，因肺部感染，應(yīng)用兩周抗生素后出現(xiàn)陰道分泌物增多伴外陰奇癢一周而就診。自述近一年曾先后3次出現(xiàn)上述癥狀，給予陰道栓劑局部治療后好轉(zhuǎn)，患者月經(jīng)周期規(guī)律，G2P2，用避孕套避孕。婦科檢查見外陰潮紅，陰道壁黏膜充血,陰道內(nèi)大量塊狀分泌物,無異味，宮頸充血,子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常?；?yàn)：空腹血糖8.5。該患最可能的診斷是什么？其發(fā)病哪些因素有關(guān)？最合適的治療方法是什么？病例3答案：外陰陰道假絲酵母菌病最可能的診斷外陰陰道假絲酵母菌病。其診斷依據(jù)1.白帶增多，外陰瘙癢；2.婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁充血，陰道內(nèi)有大量塊狀分泌物，無異味；3.曾復(fù)發(fā)過3次。發(fā)病誘因長期應(yīng)用抗生素；糖尿?。蝗焉?；免疫抑制劑。?最合適的治療：1.積極消除誘因，治療糖尿病，停用抗生素；2.局部用藥：制霉菌素栓劑等每晚一粒，連用7-14日，及下次月經(jīng)后進(jìn)行隨訪；3.口服藥物：氟康唑150mg頓服。陰道炎細(xì)菌性陰道病并不是真正的感染，它實(shí)際上是厭氧菌過度生長，取代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌，雖然也可通過性傳播，但并不常見。最常見的癥狀是陰道腥臭味，經(jīng)期及性交后尤著，因?yàn)檫@兩種情況下陰道內(nèi)均有堿性物質(zhì)，陰道PH值高于正常，添加氫氧化鉀（KOH）會(huì)導(dǎo)致胺釋放，散發(fā)胺臭味（胺臭味實(shí)驗(yàn)）。沒有炎癥反應(yīng)，因此患者不會(huì)訴刺痛及腫脹，通常顯微鏡檢不會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。分泌物鹽水涂片（濕固定）顯微鏡檢可發(fā)現(xiàn)典型的線索細(xì)胞（表1），為細(xì)菌附著于上皮細(xì)胞的外表面而形成。細(xì)菌性陰道病與生殖道感染有關(guān)，如子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎以及妊娠并發(fā)癥如早產(chǎn)及胎膜早破。治療包括口服或陰道放置甲硝唑。滴蟲性陰道炎是由一種單細(xì)胞厭氧鞭毛原生動(dòng)物引起的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，通常是性傳播疾病。滴蟲可在濕環(huán)境中存活長達(dá)6小時(shí)。除了引起陰道感染以外，這種生物還能在尿道或尿道旁腺中存活。滴蟲病最常見的癥狀是大量陰道分泌物（泡沫樣）或陰道刺激感。亦可發(fā)現(xiàn)陰道及宮頸的重度炎癥伴典型的宮頸斑點(diǎn)狀損傷（草莓宮頸）。此病常伴腥臭味，臭味是因滴蟲無氧罅解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體。KOH可使其輕度加重。鹽水涂片顯微鏡檢通常會(huì)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的有鞭毛的生物體。如果鹽水溫度較低或有過多的白細(xì)胞存在，滴蟲的運(yùn)動(dòng)可能受限。最佳治療包括相當(dāng)大劑量的甲硝唑（口服2克）作為單次劑量，及其他輔助治療。耐藥的病例可能需要每日服用同樣的劑量連服七天。思考題每一項(xiàng)均符合細(xì)菌性陰道病除了APH小于4.5B均質(zhì)陰道分泌物C厭氧菌優(yōu)勢生長D胺臭味實(shí)驗(yàn)陽性26歲女性因膀胱炎口服抗生素，訴陰道搔癢，燒灼感，并有淡黃色分泌物。下列哪一項(xiàng)是最佳治療？A甲硝唑B紅霉素C氟康唑D氫化可的松E氫林可霉素那種生物在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)？A白色念珠菌B陰道毛滴蟲C葡萄球菌D消化鏈球菌27歲女性主訴陰道分泌物腥臭味，窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁紅斑及宮頸斑點(diǎn)狀損傷，哪一項(xiàng)是最可能的診斷？A念珠菌性陰道炎B滴蟲性陰道炎C細(xì)菌性陰道病D人乳頭瘤病毒E單純皰疹病毒思考題答案BV中陰道PH值常＞4.5經(jīng)過抗生素治療，念珠菌通常會(huì)增殖并可導(dǎo)致明顯的感染陰道毛滴蟲是一種堅(jiān)硬的生物，在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)草莓宮頸是滴蟲導(dǎo)致的斑點(diǎn)狀炎癥反應(yīng)的典型表現(xiàn)病歷4女性患者，30歲，G4P2,用避孕套避孕。白帶增多伴下腹不適3月為主訴就診。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸糜爛，糜爛面凹凸不平，占整個(gè)宮頸面積的2/3以上，多發(fā)納囊，宮體前位，正常大小，雙附件未及異常。宮頸刮片檢查結(jié)果為“慢性炎癥”。初步診斷及其診斷依據(jù)此病除了上述以外還有哪些病理改變？宮頸納囊的發(fā)病機(jī)制病歷4答案慢性宮頸炎診斷慢性宮頸炎（宮頸糜爛山度，乳頭型）其診斷依據(jù)是：1.生育年齡已婚婦女； 2.白帶增多伴下腹不適；3.宮頸糜爛面凹凸不平,占整個(gè)宮頸面積的2/3以上；4.宮頸刮片檢查結(jié)果為"慢性炎癥”。?病理分型慢性宮頸炎除了糜爛，納囊以外還有宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸管炎等病理變化。?宮頸納囊的發(fā)病機(jī)制新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞，一般發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過程。慢性宮頸炎病理：1．宮頸糜爛：宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)域。糜爛分度輕度＜1/3,中度1/3—2/3,重度〉2/3；糜爛深淺——單純型、顆粒型、乳突型。2．宮頸肥大3．宮頸息肉4．宮頸腺囊腫：新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞。一般發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過程。5．宮頸粘膜炎—又稱宮頸管炎。臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)：慢性宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，可有血性白帶和性交后出血，當(dāng)炎癥延宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，可又腰骶部疼痛下腹墜痛。也可無任何臨床表現(xiàn)。體征包括宮頸糜爛，納囊，肥大，息肉及宮頸管炎。診斷癥狀、體征、宮頸刮片、宮頸管吸片、陰道鏡檢查及活檢。鑒別診斷與CIN,Ca,宮頸結(jié)核及宮頸尖銳濕疣等治療.物理治療如：激光、電熨、冷凍、微波、紅外線凝結(jié)療法等。.手術(shù)息肉摘除、宮頸錐形切除術(shù)、宮頸環(huán)行切除術(shù).藥物治療宮頸糜爛與病毒及沙眼衣原體感染有關(guān),可誘發(fā)宮頸癌。重組人-2@干擾素（奧平）外用，QNX7d病例522歲育齡期婦女,主訴同房后陰道排液、流血2周。她否認(rèn)性傳播疾病,近期未口服避孕藥。她的藥物史無特殊。她最后1次月經(jīng)在1周前是正常的。檢查血壓100/60,心跳80次/分,體溫38℃。心肺功能正常,腹軟沒有包塊。婦科檢查提示陰道膿性分泌物,經(jīng)革蘭氏染色提示革蘭氏陰性雙球菌,妊娠實(shí)驗(yàn)是陰性的。最可能診斷是什么？下一步治療是什么？此病的并發(fā)癥是什么？病例5答案：淋球菌性宮頸炎最可能診斷：淋球菌性宮頸炎?下步治療：肌肉注射頭孢噻肟鈉治療淋球菌，口服強(qiáng)力霉素治療衣原體。?并發(fā)癥：輸卵管炎，可導(dǎo)致不孕或異位妊娠的危險(xiǎn)性增加，可能出現(xiàn)播散性感染。22歲孕齡婦女主訴排液和性交后出血，首先考慮與陰道出血相關(guān)的疾病是妊娠相關(guān)疾病，如異位妊娠或先兆流產(chǎn)。在這個(gè)病例中，患者的妊娠實(shí)驗(yàn)是陰性。膿性分泌物經(jīng)格蘭氏染色診斷為淋球菌感染，因?yàn)榱芮蚓菀浊址笇m頸粘膜，這位婦女可以肯定至少患有宮頸炎。宮頸內(nèi)膜炎的診斷需要取材培養(yǎng)或作DNA檢測，下一步是估計(jì)病變的范圍。這個(gè)病人沒有輸卵管炎的證據(jù)，因?yàn)闆]有附件區(qū)的壓痛，沒有下腹部區(qū)的疼痛。而這些均表明為上生殖道疾病。而且，她的主訴中沒有表明有淋球菌性關(guān)節(jié)炎，或者皮膚觸痛結(jié)節(jié)，表明沒有擴(kuò)散性的淋球菌性疾病。淋球菌性宮頸炎最常見的治療方法是頭孢噻肟鈉。因?yàn)橐略w感染通常合并淋球菌感染，治療要加用強(qiáng)力霉素100mg，一日2次口服，療程7—10天。在這個(gè)病例中淋球菌似乎只局限于宮頸，但是并發(fā)癥包括上行感染輸卵管或者引起宮外孕。思考題發(fā)現(xiàn)宮頸點(diǎn)狀出血和分泌物中大量的細(xì)胞，下列哪項(xiàng)是最可能的病因？A淋球菌B沙眼衣原體C尿支原體D細(xì)菌性陰道炎22歲女性，用節(jié)育器避孕，主訴下腹疼痛和性交痛。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，輸卵管充血，下列哪種微生物可能被分離出來？A淋球菌B沙眼衣原體C消化鏈球菌D放線菌34歲女性診斷患有陰道炎，陰道分泌物腥臭同時(shí)患有外陰炎，宮頸正常。下列哪項(xiàng)病原體是對的？A淋球菌B沙眼衣原體C都是D都不是21歲女大學(xué)生患有性傳播的咽炎。下列哪項(xiàng)病原體是對的？A淋球菌B沙眼衣原體C都是D都不是思考題答案[4.1]8.衣原體性宮頸炎通常引起宮頸黏液膿性分泌物。[4.2]口.這個(gè)患者患有輸卵管炎，常見的病原體包括淋球菌，衣原體，革蘭氏染色陰性的棒狀桿菌。宮內(nèi)節(jié)育器易導(dǎo)致放線菌感染,但是不常見.口.淋球菌和衣原體感染不會(huì)引起陰道炎。這個(gè)患者可能患有陰道炎，因?yàn)榉置谖餅樾瘸簟Ａ芮蚓匝恃淄ㄟ^取咽部分泌物進(jìn)行診斷。衣原體不是引起咽炎的常見病原體。思考題以下哪一種致病菌外，均是導(dǎo)致輸卵管炎的常見的病原體A淋球菌B衣原體C鏈球菌屬D梅毒螺旋體輸卵管炎癥最準(zhǔn)確的方法是那種？A臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)B超聲波檢查CCT掃描D腹腔鏡檢查[5?3]除了以下哪種外，均是導(dǎo)致PID的高危因素？A未孕者B有多個(gè)性伴侶C口服避孕藥D陰道灌洗[5.4]33歲女性采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，有急性輸卵管炎的癥狀，腹腔鏡檢查，可見輸卵管傘端有硫磺樣的顆粒物質(zhì)，最可能的病原體是以下哪項(xiàng)？A沙眼衣原體B結(jié)核桿菌C淋球菌D梅毒螺旋體E放線菌屬思考題答案毒并非輸卵管炎的常見原因腔鏡是診斷輸卵管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”口服避孕藥能降低盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)性磺顆粒是放線菌的典型表現(xiàn)，放線菌常在放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)屬于G陽性厭氧菌，通常對青霉素敏感四宮頸病變病例157歲已婚女性，絕經(jīng)20年，腰酸，陰道分泌物增多2月余，G12P12。入院查體：T：36.6℃,P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg,心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，有少量黃色分泌物；宮頸光，萎縮；宮體前位，萎縮，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變（中度炎癥）；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，cinn級。該患者的診斷及診斷依據(jù)該患者應(yīng)如何處理病例i答案宮頸上皮內(nèi)瘤變^級初步診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變口級診斷依據(jù)：①崽者為57歲女性，G12P12;②陰道分泌物增多2月余;③宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變（中度炎癥）；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，cinn級。處理原則：子宮全切術(shù)。病例248歲已婚女性，絕經(jīng)一年，陰道少許接觸出血。入院查體：T：36.7℃,P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg,心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，穹窿未變淺；宮頸山度糜爛；宮體前位，常大，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。陰道鏡下取活檢，報(bào)告為：宮頸鱗狀上皮癌。該患者的診斷該患者應(yīng)如何處理病例2答案：初步診斷宮頸鱗狀上皮癌1期處理原則：子宮全切術(shù)思考題哪項(xiàng)HPV亞型與宮頸癌聯(lián)系最緊密？A6和11B16和18C55和57D89和92哪項(xiàng)陳述宮頸癌是正確的除了A進(jìn)展期宮頸癌最好用放療B近距放療法和遠(yuǎn)距放療治療宮頸癌都重要C對早期宮頸癌放療較子宮全切有利的是保護(hù)性功能D宮頸癌的主要分型是鱗狀細(xì)胞型哪項(xiàng)是宮頸癌的高危因素除了A早期性生活B多產(chǎn)C吸煙D晚絕經(jīng)歲女性，Pap涂片示中度不典型增生（高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變）.下一步最好做什么?A3月內(nèi)復(fù)查派普斯涂片B宮頸錐切C陰道鏡下直接取活檢D全子宮切除術(shù)ECT掃描腹部和盆思考題答案HPV6和11亞型尖銳濕疣聯(lián)系最緊密（性病疣）,而16和18亞型與宮頸不典型增生和癌相關(guān)。C子宮全切較放療子宮全切有利的是保護(hù)性功能(歸因于陰道愈合)和保護(hù)卵巢功能。放療用于進(jìn)展期手術(shù)條件較差的病人,如擴(kuò)散到盆壁和腎盂積水。D晚絕經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而不是宮頸癌。C評估異常Pap涂片的下一步是陰道鏡下直接取活檢。五子宮肌瘤病歷1女性，G2P146歲，因“尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年7月20日，無經(jīng)期經(jīng)量改變，近半年無誘因出現(xiàn)尿頻，無尿急、尿痛，未在意，3月前晨起無意中觸摸下腹，有一硬塊，無壓痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示子宮肌瘤。體格檢查：血壓100/80mmHg,心率78次/分，體溫正常，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方2橫指可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)，表面不平，無壓痛。婦科檢查：宮頸肥大，^度糜爛，宮頸口見一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，雙附件未觸及異常。血紅蛋白110g/L,TCT(-)0盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm,子宮內(nèi)膜厚8mm,雙側(cè)附件區(qū)未見異常。該患者如何診斷？診斷依據(jù)是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別？應(yīng)該如何治療？病歷1答案：子宮肌瘤診斷：1?多發(fā)性子宮肌瘤2.慢性宮頸炎?診斷依據(jù)1.中年女性，無經(jīng)期經(jīng)量改變；2.尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月；4.腹部檢查恥骨聯(lián)合上方2橫指可觸及質(zhì)硬包伏，活動(dòng)，表面不平，無壓痛；5.婦科檢查：宮頸肥大，^度糜爛，宮頸口見一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，雙附件未觸及異常；5.盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm,雙側(cè)附件區(qū)未見異常。?鑒別診斷1卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤；2.妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾??；3.子宮增大，出現(xiàn)尿頻等；4.子宮畸形：雙子宮或殘角孑官易誤診為孑官肌瘤，B超檢查、腹腔鏡檢查、孑官輸卵管造影可協(xié)助診斷。?治療全子宮切除術(shù)病歷2患者，女性，21歲，未婚，有性生活。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/25-28天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月20日。近一周無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，1-3次/天，每次持續(xù)10-30分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫(yī)院檢查，尿HCG(+),B超提示早孕，給以藥物流產(chǎn)，今晨10時(shí)，給予口服米索3片后，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，無胚胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“葡萄胎待查？”收住院。體格檢查：體溫36.8。0血壓95/55mmHg,心率88次/分，，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，表面光滑，輕壓痛。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。雙附件未觸及異常。輔助檢查：血紅蛋白12。8(，尿HCG(+)。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。最可能的診斷是什么？應(yīng)排除哪些疾??？需進(jìn)一步作什么處理？病歷2答案子宮平滑肌瘤變性可能的診斷：.葡萄胎(侵蝕性)(1)病人有停經(jīng)，HCG(+)(2)子宮明顯大于正常停經(jīng)月份(3)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。.妊娠合并子宮肌瘤(肌瘤變性)(1)病人自覺腹部增大已近一年，以為發(fā)胖未在意（2）停經(jīng)后未覺腹部有明顯增大（3）停經(jīng)后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。（妊娠時(shí)易發(fā)生肌瘤紅色變性）（4）盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清。?鑒別診斷1）、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；2）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。3）、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。?治療：1）第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無法進(jìn)入宮腔，手術(shù)無法進(jìn)行，效葡萄胎值得懷疑。2）經(jīng)全科討論后有剖腹手術(shù)探查指針：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕16周大小，前壁囊性感，漿膜表面無紫藍(lán)色，切開前壁見巨大肌瘤突向?qū)m腔，呈多房囊性內(nèi)見透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右側(cè)后壁近宮角部見孕囊，予完整刮出見典型絨毛。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后病檢回報(bào)子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性）。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。病歷3女性患者，28歲，因“停經(jīng)20周，腹痛、發(fā)熱1天”于2006年8月20日入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/22-30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年3月15日。停經(jīng)40天查尿HCG（+）,無明顯早孕反應(yīng)，腹部逐月增大，自覺胎動(dòng)2周，今日上午10時(shí)無誘因突感下腹脹痛，呈持續(xù)性，伴低熱37.9。^無陰道流血。以往健康，結(jié)婚1年，無孕產(chǎn)史。體格檢查：體溫38。^血壓100/60mmHg,心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，規(guī)律，無器質(zhì)性雜音。腹部檢查：膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心146次/分。輔助檢查：血紅蛋白1208人。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤位于宮底后壁，0級，子宮左前壁，可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm,內(nèi)見多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷應(yīng)該如何治療？病歷3答案：子宮肌瘤紅色變性最可能的診斷：1）中期妊娠2）子宮肌瘤紅色變性診斷依據(jù)1）青年女性，平素月經(jīng)規(guī)律；2）停經(jīng)20周，自覺胎動(dòng)2周，腹痛、發(fā)熱1天；3）體格檢查：體溫38°^血壓100/60mmHg,心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心156次/分；4）盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤位于宮底后壁，0級，子宮左前壁，可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm,內(nèi)見多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。鑒別診斷1）先兆流產(chǎn)：病人有停經(jīng)史，HCG（+）,出現(xiàn)腹痛，可有少量陰道流血，停經(jīng)3個(gè)月之內(nèi)，多表現(xiàn)為持續(xù)性墜痛，有時(shí)為陣發(fā)性，大于3個(gè)月妊娠的病人，多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。2）卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，盆腔可觸及包塊，有壓痛，尤以瘤蒂為重，超聲可協(xié)助診斷。3）盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。治療原則保守治療：1）抗感染支持治療；2）保胎治療病歷4女性患者，30歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/22-30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年6月12日。1周前單位體檢時(shí)，B超提示“子宮左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清”。以往健康，未婚，無性生活史，月經(jīng)量始終不多。體格檢查：體溫36.2oC,血壓95/60mmHg,心率75次/分，心肺無異常。腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無壓痛。肛診:子宮增大，約孕3月，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm,質(zhì)中，無壓痛。雙附件未觸及異常。血紅蛋白1308人。盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm,與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。最可能的診斷？診斷依據(jù)有那些？鑒別診斷治療方案病歷4答案：漿膜下子宮肌瘤最可能的診斷：漿膜下子宮肌瘤診斷依據(jù)：1）女性，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，未婚；2）體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周；3）腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無壓痛；4）肛診:子宮增大，約孕12周，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm,質(zhì)中，無壓痛。雙附件未觸及異常；5）盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm,與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。鑒別診斷：1）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。2）、妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾病：子宮增大，質(zhì)軟，與停經(jīng)月份相符或增大，妊娠試驗(yàn)陽性，盆腔B超多可明確。3）子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清。?處理：子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。術(shù)中見子宮左前壁帶蒂漿膜下肌瘤，大小約8*9*7^^蒂寬約2cm,由蒂部切除肌瘤。術(shù)后病檢子宮平滑肌瘤。思考題哪種類型子宮肌瘤最可