影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則

影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則影響藥物作用的因素影響藥動學(xué)和藥效學(xué)的任何因素都可能影響藥物效應(yīng)符合藥物作用量效曲線的有效血藥濃度的維持使藥物作用于機(jī)體的靶點并通過藥理作用機(jī)制發(fā)揮期望的效應(yīng)。藥物效應(yīng)的個體差異使個體對藥動學(xué)和藥效學(xué)的差異而產(chǎn)生效應(yīng)的不同。藥物與機(jī)體之間相互作用及其引起的任何變化都可以影響藥物效應(yīng)。運用藥理學(xué)知識，結(jié)合患者具體情況，認(rèn)真考慮用藥個體化，合理用藥使患者得到最佳療效和最少不良反應(yīng)。第一節(jié)藥物方面的因素藥物劑型

藥物可制成溶液劑、糖漿劑、片劑、膠囊、顆粒劑、注射液、氣霧劑、栓劑等各種不同給藥途徑的劑型。相同藥物劑型有多種藥物劑量規(guī)格，適用于不同治療目的。給藥途徑不同時劑量可相差很大。給藥途徑可影響藥物吸收、產(chǎn)生和維持效應(yīng)的速度和時間。產(chǎn)生效應(yīng)由快到慢通常是靜脈注射>吸人>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>貼皮。常用的給藥途徑及其重要性常用的給藥途徑：門診口服；急救注射。藥物產(chǎn)生效應(yīng)的速度通常是:靜脈注射>吸入>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>貼皮。

Theroutesbywhichatherapeuticagentmaybegivenandknowledgeabouttheadvantagesanddisadvantagesofthesedifferentroutesareofprimaryimportance.Thegeneralroutesofdrugadministrationincludeintravenous,subcutaneous,andintramuscularinjectionorinfusion,andoralingestion.藥典(pharmacopeia)與藥量處方用藥應(yīng)按照藥典規(guī)定的劑量使用藥物劑量與效應(yīng)有密切的關(guān)系（量效關(guān)系）。注意處方用藥不可超過每日或每單位時間最大用量(極量，maximumdose)。生物類藥劑所含的藥量常用生物活性IU為單位。此類藥物容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)。使用前需常規(guī)做皮膚過敏試驗。Theintensityofabiologicalresponseproducedbyadrugisrelatedtoconcentrationofthedrugatthesiteofaction,whichisdirectlyrelatedtoplasmadrugconcentration.臨床新的長效劑型緩釋劑(slowreleaseformulation)延遲釋放劑(extendedreleaseformulation)持續(xù)釋放劑(sustainedreleaseformulation)控釋劑(controlledreleaseformulation)使用這些長效劑型可方便患者和維持長期療效。

Theformulations(pharmaceuticalpreparations)ofadrug,liketherouteofadministration,alsoinfluencespharmacokineticprocesses.Besidestheconventionaldosageforms(“immediate-release”dosageforms),newlydevelopedonesincludecontrolled-release,extended-release,sustained-releaseorprolonged-actionpreparations(formulations).聯(lián)合用藥及藥物相互作用臨床常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，可同時達(dá)到多種治療目的以及殺滅病原體、根治疾病。疾病或防止耐藥性產(chǎn)生；另外是有意識地利用藥物間的協(xié)同作用(synergism)以增加療效或利用拮抗作用（antagonism）以減少不良反應(yīng)。不合理的多藥聯(lián)用常導(dǎo)致藥物間不良的相互作用(interaction)而降低療效、加重不良反應(yīng)甚至產(chǎn)生藥源性疾病。臨床合并用藥和藥物相互作用

Inclinicalpractice,theuseofseveraldrugsoftenisessentialtoobtainadesiredtherapeuticobjective,totreatcoexistingdiseases,ortoovercomesomesideeffectsofasingledrug.Inthesecases,drug-druginteractionsmayoccurandaffecttheeffectivenessofpharmacotherapy.聯(lián)合用藥時應(yīng)注意可能發(fā)生的

藥物相互作用

1.配伍禁忌(incompatibility)

藥物在體外配伍時直接發(fā)生物理、化學(xué)性的相互作用而產(chǎn)生毒性、降低藥效甚至影響藥物的使用稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時尤應(yīng)注意配伍禁忌。

2.影響藥效學(xué)的相互作用當(dāng)合并用藥時，藥物在不同的藥效學(xué)作用機(jī)制層面上產(chǎn)生相反或相同的生理功能調(diào)節(jié)作用，綜合表現(xiàn)為藥物效應(yīng)的減弱(拮抗作用)或藥物效應(yīng)的增強(qiáng)(協(xié)同作用)。(二)影響藥效學(xué)的相互作用影響藥效學(xué)的相互作用為合并用藥時，藥物在不同的藥效學(xué)作用機(jī)制層面上產(chǎn)生相反或相同的生理功能調(diào)節(jié)作用，綜合表現(xiàn)為藥物效應(yīng)的減弱(拮抗作用)或藥物效應(yīng)的增強(qiáng)(協(xié)同作用)。Anyinteractionofadrugwiththebodyor/andadrugwithanotherdrugmayinfluencesdrugeffect.Theexcitingorinhibitingeffectproducedbyadrugisrelatedtoitsmechanismofaction.影響藥效學(xué)的相互作用

主要表現(xiàn)有在生理水平的作用。在受體水平的作用。在神經(jīng)遞質(zhì)代謝環(huán)節(jié)上的作用。各章之中的例子很多！在后續(xù)的學(xué)習(xí)中注意概括和舉一反三。(三)影響藥動學(xué)的相互作用吸收。血漿蛋白結(jié)合。肝臟生物轉(zhuǎn)化。腎排泄。體液和排泄液的pH的改變可使藥物的脂溶性和離子化成分改變而影響藥物的被動跨膜轉(zhuǎn)運。藥動學(xué)：主要通過影響血藥濃度效應(yīng)！第二節(jié)患者方面的因素一、年齡

1.兒童。

2.老年人。二、性別三、遺傳異常

四、病理情況五、心理因素和安慰劑六、機(jī)體對藥物反應(yīng)的變化

自學(xué)！要求：掌握要點和學(xué)會舉例。六、機(jī)體對藥物反應(yīng)的變化在連續(xù)用藥一段時間后機(jī)體對藥物的反應(yīng)可能發(fā)生的改變有：

1.致敏反應(yīng)(sensitization)藥物可誘發(fā)任何類型的變態(tài)反應(yīng)。

2.耐受性(tolerance)是指連續(xù)用藥后機(jī)體對藥物的效應(yīng)逐漸減弱或無效。如藥物在短時間內(nèi)反復(fù)應(yīng)用數(shù)次后藥效可遞減直至無效稱為快速耐受性(tachyphylaxis)，如對麻黃堿。如耐受性發(fā)生比較緩慢，在長期連續(xù)用藥后機(jī)體對藥物的效應(yīng)逐漸減弱，但增加藥物劑量還可能維持一定的藥效稱為慢速或慢性耐受性(brady-phylaxis)，如對胰島素。

3.藥物依賴性和藥物濫用。

4.受體數(shù)量或敏感性的變化。

耐藥性(drugresistance)病原體包括病原微生物和腫瘤細(xì)胞在長期用藥后產(chǎn)生的耐受性稱為耐藥性(drugresistance)。防止耐藥性的產(chǎn)生和傳播是臨床治療面臨的重要而又棘手的問題（詳見化學(xué)治療各章）。(三)藥物依賴性和藥物濫用

藥物濫用(drugabuse)是指無病情根據(jù)的大量長期的應(yīng)用藥物,尤其是自我應(yīng)用麻醉藥品，這是造成藥物依賴性的主要原因。具有成癮性的藥物稱為麻醉藥品(narcotics)如阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和毒品海洛因等。麻醉藥品的濫用對用藥者和社會具有極大的危害性。屬于麻醉藥品的生產(chǎn)、使用都受到國家藥品法規(guī)的嚴(yán)格控制。成癮性精神藥物如亦被列為國際管制藥物。習(xí)慣性(habituation)藥物依賴性(drugdependence)成癮性(addiction)欣快感(euphoria)(四)受體數(shù)量或敏感性的變化機(jī)體在用藥后受體的數(shù)量或敏感性可發(fā)生變化。如受體上調(diào)(up-regulation)；受體下調(diào)(down-regulation)。長期用藥之后應(yīng)采用逐漸減量停藥的方法避免停藥反應(yīng)的發(fā)生。第三節(jié)合理用藥原則臨床用藥應(yīng)注重近期療效和遠(yuǎn)期療效，即用藥控制癥狀，促進(jìn)康復(fù)的同時，必須對患者的生存質(zhì)量和（或）延長壽命有益?？傊?，合理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。藥物治療的基本原則

basicprincipleofdrugtherapy

Thebasicprincipleofdrugtherapyisindividualization.Physicianshavelongrecognizedandacknowledgedthatindividualpatientsmayshowwidevariabilityinresponsetothesameagentortherapeuticmethod,becauseofdifferencesintheirages(e.g.,elderlypatientsversuschildren),sex,geneticpolymorphism,diseaseconditions,anddifferentialsensitivityortolerancetodrugs.Anyorallofthesefactorsmayaffectpharmacodynamicandpharmacokineticprocessesbymechanismsdiscussedinchapter2andchapter3.合理用藥的一般原則

1.明確診斷，選藥時需要權(quán)衡療效與不良反應(yīng)的利弊、從用藥指征和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度綜合考慮患者用藥的適應(yīng)證、禁忌證和經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.根據(jù)藥理學(xué)特點選藥，盡量使用“高效、低毒、價廉和易用”的藥物。在需要合并用藥時，應(yīng)發(fā)揮有益的藥物協(xié)同作用，避免采用多種藥物進(jìn)行不合理預(yù)防給藥的療法，防止誘發(fā)耐藥性、引起有害的藥物相互作用和浪費藥物。

3.了解并掌握各種影響藥效的因素，用藥應(yīng)該因人、因地、因時和病情而定。尤其要注意個體的差異性，做到用藥個體化。4.對因?qū)ΠY治療并重,在采用對因治療、對癥治療的同時還要注重支持療法。如在嚴(yán)重的細(xì)菌感染性休克的治療時，要綜合使用抗菌、抗休克和維持營養(yǎng)、呼吸、循環(huán)等重要生命指征的支持療法。5.始終對患者負(fù)責(zé)，確定診斷和開出處方僅是治療的開始，在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察藥物的療效和患者的反應(yīng)，及時調(diào)整劑量或藥物治療方案。Principleforreasonablemedicationistoreachagoalthatistousedrugsafetyandobtainexcellenteffectineverypatient.合理用藥的一般原則本章參考及推薦閱讀文獻(xiàn)：1.SmithDGG,AronsonJK.Clinicalpharmacologyanddrugtherapy.3rded.Oxford:Oxforduniversitypress.,2002.1~170復(fù)習(xí)思考題：1．從pharmacokinetics的角度論述藥物的相互作用。2．機(jī)體對drug的主要反應(yīng)與principlesformedication的內(nèi)在聯(lián)系是什么？第4章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章兒童兒童特別是早產(chǎn)兒與新生兒機(jī)體的各系統(tǒng)的生理功能的發(fā)育尚未完全，個體差異較大，對藥物的反應(yīng)常比較敏感，有時與成年人有巨大差別。用藥量由成年人的劑量估算，應(yīng)該謹(jǐn)慎遵從兒科用藥原則和強(qiáng)化用藥后的療效觀察。處于身心發(fā)育階段，應(yīng)慎重使用對影響身體和大腦發(fā)育的藥物如糖皮質(zhì)激素和對甲狀腺功能影響的藥物。

注意兒科用藥的特點和嚴(yán)格遵守禁忌癥規(guī)定！例如：常見影響以及禁忌使用的藥物新生兒應(yīng)用氯霉素將導(dǎo)致灰嬰綜合征或嗎啡將引起呼吸抑制等等，應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定。許多藥物對兒童有不良影響，對大劑量氨基苷類抗生素引起耳聽力損害用四環(huán)素引起牙齒嚴(yán)重畸型和變色服用喹諾酮類抗生素可影響軟骨發(fā)育。老人

老人存在生理功能衰退的自然進(jìn)程，肝腎功能常減退，引起藥動學(xué)方面的改變。血漿蛋白量較低，故藥物血漿蛋白結(jié)合率偏低，藥物的表觀分布容積和游離藥物數(shù)量改變藥物清除率下降，各種藥物血漿半衰期會有程度不同的延長。在藥效學(xué)方面，老人對對應(yīng)用的許多藥物敏感性增加甚至出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)。對老人用藥應(yīng)慎重，用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少和注意不良反應(yīng)的發(fā)生。二、性別性別差異可導(dǎo)致某些藥物代謝差異和婦產(chǎn)科方面的問題。婦女月經(jīng)期不宜服用抗凝血藥以免月經(jīng)出血過多。對孕婦用藥應(yīng)警惕有致畸的可能。在妊娠晚期及授乳期間還應(yīng)考慮藥物通過胎盤及乳汁對胎兒及嬰兒發(fā)育的影響。產(chǎn)前應(yīng)禁用抗凝血藥物如阿司匹林、抑制新生兒呼吸的鎮(zhèn)痛藥嗎啡及影響子宮收縮的藥物。三、遺傳異常遺傳異常基因與某些藥物效應(yīng)差異有關(guān)。如導(dǎo)致特異體質(zhì)(idiosyncrasy)藥物反應(yīng)。遺傳藥理學(xué)(geneticpharmacology)作為研究機(jī)體遺傳因素對藥物反應(yīng)的影響的藥理學(xué)分支學(xué)科已形成。遺傳因素對藥動學(xué)的影響使藥物快速滅活的強(qiáng)代謝型(extensivemetabolizer)及使藥物慢速滅活的弱代謝型(poormetabolizer)；因代謝快慢影響藥物血漿濃度的高低及效應(yīng)強(qiáng)弱久暫。遺傳因素對藥效學(xué)的影響是機(jī)體對藥物的反應(yīng)異常，G6PD)缺乏者服用磺胺藥等藥物后易發(fā)生溶血反應(yīng)。四、病理情況疾病的嚴(yán)重程度或同時合并存在的其他疾病都會通過藥效學(xué)和藥動學(xué)等因素影響藥物的療效。