心包疾病術(shù)前術(shù)中術(shù)后及隨訪詳解

心包心包是包繞心臟外面的一層薄膜，心包腔有50ml漿液，能潤滑心肌，使心臟活動(dòng)時(shí)不跟胸腔摩擦而受傷?？煞譃闈{膜心包和纖維心包。2021/3/102可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。心包疾病2021/3/103據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性、繼發(fā)性心包疾??；據(jù)起病過程分為急性、慢性心包疾??；按臨床表現(xiàn)分為急性心包炎、心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎、心包腫瘤。心包疾病分類法2021/3/104病因1．急性非特異性；2．感染：病毒、結(jié)核菌、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體；3．自身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮癥、混合性結(jié)締組織疾病等；4．藥物性：鹽酸肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、阿霉素等；5．心包損傷后綜合征、心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征；6．腫瘤性疾?。悍伟⑷橄侔?、白血病、淋巴瘤；7．尿毒癥：未經(jīng)治療的、與血液透析有關(guān)的；8．放射；9．鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層主動(dòng)脈瘤；10.粘液性水腫。急性心包炎

2021/3/105急性心包炎可分為纖維蛋白性心包炎、滲出性心包炎兩種病理類型。在急性期，心包的壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，此時(shí)尚無明顯液體積聚，稱為纖維蛋白性心包炎；隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，液體量由100ml至2-3L不等。急性心包炎病理類型2021/3/106臨床表現(xiàn)-纖維蛋白性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛疼痛銳痛與呼吸、咳嗽體位變換有關(guān)可放射到頸部、左肩注意與心肌梗死鑒別體征心包摩擦音胸骨左緣第3、4肋間最為明顯坐位、身體前傾時(shí)更明顯大量心包積液時(shí)可消失急性心包炎2021/3/107

臨床表現(xiàn)-滲出性心包炎癥狀呼吸困難端坐呼吸心前區(qū)及上腹不適乏力、煩躁體征視、觸診：心尖動(dòng)活動(dòng)減弱叩診：濁音界向兩側(cè)增大聽診：心音低而遙遠(yuǎn)EWART征：在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音心包叩擊音靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水急性心包炎2021/3/108主要表現(xiàn)為包圍心肌的低回聲暗區(qū)；少見情況下心包積液因膿性滲出物中較高的蛋白含量呈現(xiàn)較高回聲。心包積液的超聲影像2021/3/109一、化驗(yàn)檢查根據(jù)病情需要選擇相應(yīng)的檢查。與原發(fā)病相關(guān)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加血沉加快

二、X線檢查對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值。若心包積液少于250ml，則X線難以檢出其存在。心影向兩側(cè)增大心臟搏動(dòng)減弱或消失肺部可無明顯充血急性心包炎輔助檢查2021/3/1010急性心包炎輔助檢查三、心電圖急性心包炎的心電圖異常主要表現(xiàn)為：ST段弓背向下型抬高（除外avR導(dǎo)聯(lián)），avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置。至數(shù)日后，ST段恢復(fù)到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置。心包積液時(shí)有QRS波低電壓，大量積液時(shí)可見QRS波電交替。數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常。5.無病理性Q波，無QT間期延長，常有竇性心動(dòng)過速。2021/3/1011四、超聲心動(dòng)圖診斷心包積液較X線檢查敏感，并且簡單易行，迅速可靠，并可指導(dǎo)心包穿刺。五、心包穿刺明確心包積液的性質(zhì)，解除心臟壓塞的癥狀，必要時(shí)在心包穿刺的同時(shí)，局部應(yīng)用化療藥物。診斷：抽取液體作生物學(xué)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查治療：注入抗菌藥物/化療藥物搶救：解除心臟壓塞指征：心臟壓塞未明原因的滲出性心包炎

六、心包活檢有助于明確病因。急性心包炎輔助檢查2021/3/1012主要病因類型急性非特異性心包炎漿液纖維蛋白性心包炎與病毒感染或過敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)青年男性多見，起病急、有上呼吸道前驅(qū)感染臨床特征：發(fā)熱、胸痛，心包摩擦音嚴(yán)重心臟壓塞發(fā)生較少白細(xì)胞增加、ESR增快可出現(xiàn)急性心肌心包炎可自愈無特異性治療方法、對(duì)癥治療急性心包炎2021/3/1013主要病因類型結(jié)核性心包炎縱隔或肺、胸膜結(jié)核病變直接蔓延而來結(jié)核病的全身表現(xiàn)+心包炎、心臟受壓癥狀長期發(fā)熱、乏力、體重減輕心前區(qū)疼痛及心包摩擦音少見中等或大量漿液纖維蛋白性或血性心包積液早期診斷并積極抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素能改善病情急性心包炎2021/3/1014主要病因類型腫瘤性心包炎轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見原發(fā)性間皮瘤較少見常無明顯胸痛可聞心包摩擦音多為血性積液，增長較快心包積液–細(xì)胞學(xué)檢查治療原發(fā)病，必要時(shí)心包穿刺急性心包炎2021/3/1015主要病因類型化膿性心包炎胸內(nèi)感染直接蔓延、膈下感染、肝膿腫或心包穿透性損傷感染或敗血癥播散纖維蛋白性->膿性葡萄球菌、格蘭氏陰性桿菌、肺炎球菌多見發(fā)熱、白細(xì)胞增多、毒血癥心臟壓塞的表現(xiàn)心包穿刺有效抗生素治療診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查急性心包炎2021/3/1016主要病因類型心臟損傷后綜合征某些心臟損傷后所出現(xiàn)的綜合征發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛白細(xì)胞增加、血沉加快纖維蛋白性或滲出性心包炎常為漿液血性積液可發(fā)生心臟壓塞多在受損2周后出現(xiàn)自限性糖皮質(zhì)激素可有效消除癥狀急性心包炎2021/3/1017臨床表現(xiàn)-心臟壓塞癥狀急性心臟壓塞–急性循環(huán)衰竭、休克慢性心臟壓塞–體循環(huán)靜脈淤血、奇脈體征頸靜脈怒張動(dòng)脈壓下降奇脈-吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原心臟壓塞2021/3/1018縮窄性心包炎心包發(fā)生了纖維化、增厚、粘連并且限制了心臟的舒張期充盈。常起始于急性心包炎，心包出現(xiàn)纖維素沉積，伴心包積液，以后逐步演變至機(jī)化和積液吸收的亞急性期，繼之為心包纖維瘢痕形成和增厚造成心包腔消失的慢性期。在縮窄性心包炎的慢性期，鈣質(zhì)沉積可促進(jìn)心包增厚和僵硬。在嚴(yán)重縮窄性心包炎的病例中，由于心肌萎縮、纖維化或纖維化的心包使心外膜冠脈閉塞可引起心肌缺血或心肌收縮功能受抑制。病因結(jié)核性化膿性或創(chuàng)傷后心包炎心包腫瘤急性非特異性心包炎放射性心包炎不明原因的心包炎縮窄性心包炎2021/3/1019臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難、乏力、納差、上腹不適

臨床表現(xiàn)體征（1）頸靜脈怒張Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯）（2）心臟體征心尖搏動(dòng)消失、心音減弱、第二心音分裂和心包叩擊音（心室舒張受限，流入心室的血液突然中止，引起振動(dòng)所致）（3）肝大、腹水（4）奇脈（吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，由于心包腔內(nèi)壓力升高，使心室舒張充盈受限，吸氣時(shí)體靜脈回流受限，右心室排入肺循環(huán)血量減少，而肺循環(huán)受呼吸負(fù)壓影響，肺血管擴(kuò)張，致使肺靜脈回流入左心的血量減少，左心輸出量減少，以致脈搏減弱甚至消失。）（5）胸腔積液縮窄性心包炎

2021/3/1020頸靜脈怒張（正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。若取30°-45°的半臥位時(shí)靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張。）2021/3/1021靜脈壓是指在右心房水平上測得的靜脈血壓，正常值因測量部位而異。肘靜脈壓正常值為0.30—1.42kPa(30—145mmH20)，平均0.97kPa(99mmH20)。正確的操作步驟………

肘正中靜脈壓的測定

2021/3/10221.X線檢查心影大小正常，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辯認(rèn)，上腔靜脈擴(kuò)張，近半數(shù)的患者有廣泛心包鈣化。60%患者可以出現(xiàn)胸腔積液。2.心電圖QRS波低電壓，T波低平或倒置，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。3.超聲心動(dòng)圖可見心包增厚，室壁活動(dòng)減弱，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，但這些均非特異而恒定的征象。4.CT和MRICT和MRI在縮窄性心包炎的診斷中是頗有價(jià)值的診斷技術(shù)。兩者均能測量心包的厚度，發(fā)現(xiàn)伴隨的心肌萎縮和纖維化。縮窄性心包炎實(shí)驗(yàn)室檢查

2021/3/1023縮窄性心包炎2021/3/1024診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查需與肝硬化、充血性心衰及結(jié)核性腹膜炎鑒別與限制性心肌病鑒別較困難（必要時(shí)需通過心內(nèi)膜心肌活檢來診斷）

治療早期行心包切除術(shù)

縮窄性心包炎2021/3/1025已知或疑有結(jié)核性心包炎者，術(shù)前應(yīng)聯(lián)合抗結(jié)核治療1周～4周，如診斷肯定，在心包切除術(shù)后繼續(xù)服藥6個(gè)月～12個(gè)月。術(shù)前重視強(qiáng)心（合并房顫或心衰者可予洋地黃制劑）、利尿、抗炎(抗結(jié)核)、糾正水電解質(zhì)平衡和低蛋白血癥，同時(shí)注意控制入水量。加強(qiáng)營養(yǎng)、支持療法，以增強(qiáng)心力儲(chǔ)備。對(duì)吸煙患者，術(shù)前病人至少戒煙1周以上。縮窄性心包炎術(shù)前2021/3/1026心包切除術(shù)，是有效的治療方法。嚴(yán)重肝功不全、高齡、惡病質(zhì)、顯著心臟擴(kuò)大等提示廣泛心肌損害或預(yù)后差者，不宜常規(guī)作心包切除術(shù)。放射或結(jié)締組織病所致者，常有嚴(yán)重心肌損害，心包切除術(shù)可能沒有幫助。手術(shù)原則是將增厚的心包盡可能徹底切除，在術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測，中心靜脈壓降至14cmH20以下．脈壓增至35mmHg以上可表示縮窄心包基本松解?？s窄性心包炎手術(shù)2021/3/1027縮窄性心包炎2021/3/1028注意加強(qiáng)對(duì)患者心、肺、肝、腎功能的監(jiān)測，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、對(duì)癥、支持治療。由于低心排是該病術(shù)后主要并發(fā)癥及死亡原因，術(shù)后早期常規(guī)用血管活性藥物如：多巴胺、硝普鈉，個(gè)別病人還需微量腎上腺素泵入，對(duì)藥物支持治療無效的患者可行IABP治療。補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)病人情況如血壓、中心靜脈壓、尿量等調(diào)控液體總量及輸