直腸癌術后吻合口出血

直腸癌術后吻合口出血病例匯報赫某，男，77歲，因“大便帶血半年余”入院既往無手術、外傷、輸血史，否認高血壓、心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：一般情況可，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊。肛診：進指6cm,可觸及一菜花樣腫物，占直腸1/3周，質韌，無法觸及腫物上緣，退指無染血。2021/3/102輔助檢查病理：直腸中分化腺癌2021/3/103輔助檢查胸片雙肺紋理增強主動脈型心臟2021/3/104輔助檢查CT腹主動脈下段潰瘍及粥樣斑塊，雙側髂血管增粗2021/3/105輔助檢查直腸左前壁非均勻性增厚，增強后病灶強化2021/3/106排除手術禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直腸癌根治術（dixon術），手術順利，術后患者生命體征平穩(wěn).術后病理提示：直腸中低分化腺癌伴灶性壞死，深部浸潤至纖維膜外患者于術后第7天出現(xiàn)肛門處出血，暗紅色，量約100ml，并持續(xù)緩慢出血2021/3/107下一步該如何治療？保守 ?手術 ?其他?......2021/3/108直腸術后吻合口出血2021/3/109特點隱匿性出血較多，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為術后反復排鮮紅或暗紅色血便，有凝血塊流出，出血量50-300ml/d，可伴有直腸刺激癥狀如里急后重感。多發(fā)生于術后4h至9d吻合口持續(xù)性出血較少見2021/3/1010流行病學文獻報道發(fā)生率為：1.5%-6.7%池畔回顧直腸癌根治術患者，腹腔鏡組與開腹組吻合口出血分別為5.8%與3.5%。2021/3/1011發(fā)生原因手術器械相關的術后吻合口出血：圓形吻合器操作不當超過30s吻合器擊發(fā)時未能一次擊發(fā)到底，致吻合器閉合不嚴，發(fā)生粘膜下滲血吻合口組織較厚，吻合釘未能且完全形成B型腔鏡下切割閉合器吻合釘重疊2021/3/1012發(fā)生原因手術技巧相關的術后吻合口出血：裸化腸管不徹底，較大血管進入吻合口荷包縫合不完全、腸壁水腫較重粘膜撕裂致閉合不徹底近端腸管系膜游離不徹底，吻合口張力大，粘膜撕裂2021/3/1013發(fā)生原因術后圍手術期并發(fā)癥導致骶前靜脈出血吻合口瘺及其他導致的盆腔感染2021/3/1014發(fā)生原因王志剛報道3例超低位保肛術后（吻合口距肛緣3-4cm,近尺線上1cm）因內痔出血的患者特點：多出現(xiàn)在術后5～7d，量比較大，常常是慢性出血，積聚在結直腸中，排出時可以是鮮血，也常見暗紅色血，反復多次，可伴有循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)直腸鏡下往往無法清晰顯露出血部位王志剛,閻鈞.重視內痔導致低位直腸吻合術后吻合口出血的防治[J]國際外科學雜志,2013,40(8):572-5742021/3/1015治療措施保守治療局部填塞止血位置較低油砂布去甲腎/凝血酶帶有氣囊的肛門管壓迫氣管插管二囊三腔管中藥保留灌腸2021/3/1016肛管引流簡單、安全、有效2021/3/1017治療措施保守治療內鏡下止血位置較高噴灑止血藥物電凝止血、止血夾缺點：視野吻合口漏2021/3/1018優(yōu)點：1.減少再次手術的痛苦不需要麻醉2.圍手術期相關并發(fā)癥減少3.減少住院費用和時間2021/3/1019發(fā)生率：6/2181例0.3%2h-7d無吻合口瘺、狹窄安全、有效2021/3/1020發(fā)生率低，大部分發(fā)生在在吻合訂所在的吻合口非手術治療內鏡下電凝安全有效

2021/3/1021評價術中內鏡下評估吻合口及治療出血6.5%（18/279）7例保守，9例內鏡下治療，2例再手術術中內鏡是獨立的保護因素，內鏡下止血是被推薦的2021/3/1022治療措施DSA超選擇性動脈栓塞并發(fā)癥：腸管壞死、心肌梗死、再次出血內鏡止血失敗的治療2021/3/1023治療措施手術治療局部燒灼止血位置較低