原發(fā)性血管炎第九版內(nèi)科學(xué)課件

原發(fā)性血管炎第九版內(nèi)科學(xué)課件第一節(jié)概論第二節(jié)大動脈炎第三節(jié)巨細(xì)胞動脈炎第四節(jié)結(jié)節(jié)性多動脈炎第五節(jié)ANCA相關(guān)血管炎第六節(jié)貝赫切特病2021/3/102重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握血管炎的典型臨床表現(xiàn)和血管炎的分類血管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療要點(diǎn)血管炎的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特征2021/3/103概論第一節(jié)2021/3/104（一）血管炎分類（二）血管炎病因和發(fā)病機(jī)制（三）血管炎的病理（四）血管炎的診斷（五）血管炎的治療原則（六）血管炎的預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概論2021/3/105內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類1.累及大血管的系統(tǒng)性血管炎（LVV）大動脈炎（TA）巨細(xì)胞動脈炎（GCA）2.累及中等大小血管的系統(tǒng)性血管炎（MVV）結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）川崎病3.累及小血管的系統(tǒng)性血管炎（SVV）ANCA相關(guān)血管炎（AAV） 顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）2021/3/106內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類4.免疫復(fù)合物性小血管炎抗腎小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎5.累及血管大小可變的系統(tǒng)性血管炎（VVV）貝赫切特?。˙D）科根綜合征6.單器官血管炎（SOV）皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎皮膚動脈炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎孤立性主動脈炎2021/3/107（一）2012年ChapelHill會議制定的血管炎分類7.與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎紅斑狼瘡相關(guān)血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)病相關(guān)血管炎8.與可能病因相關(guān)的血管炎丙肝病毒相關(guān)冷球蛋白血癥性血管炎乙肝病毒相關(guān)血管炎梅毒相關(guān)主動脈炎血清病相關(guān)免疫復(fù)合物性血管炎藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎藥物相關(guān)ANCA相關(guān)血管炎腫瘤相關(guān)血管炎內(nèi)科學(xué)（第9版）2021/3/108內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）血管炎的病因和發(fā)病機(jī)制病因：尚不完全清楚：認(rèn)為與遺傳和、感染和環(huán)境因素等有關(guān)遺傳：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04與巨細(xì)胞動脈炎易感性相關(guān)；HLA-DRB52*01與大動脈炎易感性相關(guān)；HLA-DP、DQ基因與ANCA相關(guān)血管炎的易感性相關(guān)感染：PAN與乙型肝炎病毒感染；混合型冷球蛋白血癥與丙型病毒感染;結(jié)核桿菌感染與TAK及BD；GPA與金黃色葡萄球菌和大腸桿菌；藥物：丙基硫氧嘧啶可卡因2021/3/109內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）血管炎的病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.感染：外來感染原對血管的直接損害2.巨噬細(xì)胞及其細(xì)胞因子：巨噬細(xì)胞活化及細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）、IL-1等釋放，激活淋巴細(xì)胞造成損傷3.自身抗體：最重要的是ANCA，PR3和MPO是主要的靶抗原易感人群---中性粒細(xì)胞對外來微生物感染的應(yīng)答出現(xiàn)異常凋亡中釋放NETs（NeutrophilExtracellularTraps,NETs，中性粒細(xì)胞細(xì)胞外網(wǎng)）激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生抗體和細(xì)胞因子4.補(bǔ)體系統(tǒng)：激活補(bǔ)體系統(tǒng)造成血管和組織臟器損傷2021/3/1010內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）血管炎的病理血管炎的基本病理改變是血管壁的炎癥和壞死：血管壁炎癥與壞死中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種炎細(xì)胞浸潤及血管壁的纖維素樣壞死，血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變炎性肉芽腫形成管壁結(jié)構(gòu)破壞血管壁會血管壁增厚、管腔狹窄，可繼發(fā)血栓形成彈力纖維和平滑肌受損，形成動脈瘤和血管擴(kuò)張。同一血管炎患者可出現(xiàn)一種以上的血管病理改變，同一受累血管，病變可呈節(jié)段性。2021/3/1011GPA的鼻竇粘膜活檢提示炎性肉芽腫和多核巨細(xì)胞浸潤：內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）血管炎的病理2021/3/1012內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）血管炎的診斷1.臨床表現(xiàn)受累血管的類型、大小受累器官全身炎癥癥狀2.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞、血小板計數(shù)升高、慢性病性貧血；在疾病活動期可以出現(xiàn)血沉、C反應(yīng)蛋白升高腎臟受累者可以出現(xiàn)血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型、血肌酐水平升高等3.特殊檢查ANCA（有間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法）AECA：大動脈炎、川崎病和貝赫切特病中可以陽性，但特異性不高2021/3/1013內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）血管炎的診斷3.特殊檢查病理活檢是確診血管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管造影是診斷大、中血管炎的重要依據(jù)，并能了解血管病變的范圍。血管彩色多普勒超聲檢查：無創(chuàng)傷，適于檢查較大的、較淺表的血管管壁、管腔和狹窄狀況血管增強(qiáng)CT：為診斷大、中血管炎診斷的依據(jù)，可以觀察血管病變范圍。血管MRI不僅可以觀察大血管的管壁與管腔情況，還可以反映管壁是否存在活動的炎癥。

2021/3/1014（四）血管炎的診斷血管炎的鑒別診斷惡性腫瘤感染：如感染性心內(nèi)膜炎先天血管發(fā)育異常：肌纖維發(fā)育不良非炎性血管病變：如動脈粥樣硬化非血管炎性栓塞（抗磷脂綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、膽固醇栓塞及腫瘤性栓塞）等疾病可模擬系統(tǒng)性血管炎內(nèi)科學(xué)（第9版）2021/3/1015內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）血管炎的治療原則糖皮質(zhì)激素：治療血管炎的一線治療藥物免疫抑制劑：多聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX），療效明確，但不良反應(yīng)多，需密切監(jiān)測硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)蛋白酶抑制劑血漿置換、免疫吸附、靜脈注射大劑量免疫球蛋白大劑量，多適用于重癥患者生物制劑TNF-α拮抗劑有一定療效，利妥昔單抗（rituximab）在ANCA相關(guān)血管炎治療中被證實(shí)有較好療效。2021/3/1016內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）血管炎的預(yù)后血管炎病的預(yù)后與受累血管的大小、種類、部位有關(guān)。整體預(yù)后較差。重要器官的小動脈或微動脈受累者預(yù)后差，死亡率高。早期診治、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)病變部位和嚴(yán)重程度而異。2021/3/1017大動脈炎第二節(jié)2021/3/1018（一）大動脈炎的發(fā)病機(jī)制（二）大動脈炎的病理（三）大動脈炎的臨床表現(xiàn)（四）大動脈炎的輔助檢查（五）大動脈炎的診斷（六）大動脈炎的治療和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）一、大動脈炎2021/3/1019內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）大動脈炎的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制外來抗原通過大動脈的滋養(yǎng)血管進(jìn)入動脈壁外層，通過三種途徑觸發(fā)免疫應(yīng)答：①抗原誘導(dǎo)NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量穿孔素和細(xì)胞因子如TNF-α和IL-6；②樹突細(xì)胞將外來抗原遞呈給CD4+T細(xì)胞，產(chǎn)生IFN-γ，吸引巨噬細(xì)胞至炎癥部位，釋放TNF-α和IL-6；③在外來抗原的作用下，T、B細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致TNF-α和IL-6釋放?？墒寡装Y反應(yīng)過程持續(xù)存在，TNF-α還可以介導(dǎo)肉芽腫形成、吸引更多的炎癥細(xì)胞參與炎癥過程的放大和持續(xù)；IL-6還可以刺激Th17通路，參與炎癥反應(yīng)。2021/3/1020內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）大動脈炎的病理病理改變可分為三期：急性期動脈管壁炎癥細(xì)胞浸潤、片狀壞死、形成巨細(xì)胞肉芽腫，中膜出現(xiàn)彈力纖維斷裂、平滑肌消失慢性期管壁纖維化、瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎癥反應(yīng)瘢痕期動脈壁全層纖維化、管壁增厚，造成血管狹窄、閉塞；偶合并血栓形成，也可形成動脈瘤2021/3/1021內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）大動脈炎的臨床表現(xiàn)臨床分二期：“無脈前期”或“全身期”：炎癥表現(xiàn)為主發(fā)熱、盜汗、體重下降、乏力、關(guān)節(jié)痛等可有頸部痛和雜音“無脈期”：相應(yīng)組織器官缺血表現(xiàn)2021/3/1022（三）大動脈炎的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）Numano血管分型（共V型）：I型：累及主動脈弓發(fā)出的三支病變，頸動脈和椎動脈狹窄引起頭部不同程度缺血，頭痛、頭暈、視物模糊、咀嚼無力、頸痛、上肢無力、麻木等II型：累及升、降主動脈及主動脈弓的三個分支，其臨床表現(xiàn)與I型相似；部分患者會出現(xiàn)背痛，背部聽診可聞及血管雜音III型：累及降主動脈與雙側(cè)腎動脈，頑固的高血壓，少數(shù)患者腹主動脈的分支及下肢動脈也有可能受累，出現(xiàn)腹痛、下肢間歇跛行IV型：僅累及腹主動脈及雙腎動脈，臨床表現(xiàn)與III型相似，但背部不能聞及雜音V型：累及主動脈全程及其沿途一級分支，可以出現(xiàn)所有前述表現(xiàn)血管受累類型2021/3/1023內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）大動脈炎的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板、血沉、C反應(yīng)蛋白增高血管影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲管壁增厚、管腔狹窄、閉塞、動脈瘤、繼發(fā)血栓形成動脈造影或CT血管造影（CTA）受累動脈管壁增厚、管腔狹窄、閉塞、血管擴(kuò)張和動脈瘤核磁共振血管造影（MRA）：可觀察血管壁炎癥水腫PET、PET/MRA判斷疾病活動度2021/3/1024內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）大動脈炎的診斷1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于大動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)病年齡≤40②肢體間歇性跛行③一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱④雙上肢收縮壓差＞10mmHg⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈區(qū)聞及血管雜音⑥動脈造影異常。超聲心動圖：診斷心力衰竭最主要的檢查符合上述6條中3條者可診斷本病2021/3/1025（五）大動脈炎的診斷鑒別診斷：先天性主動脈狹（縮）窄腎動脈肌纖維發(fā)育不良動脈粥樣硬化血栓閉塞性脈管炎貝赫切特病結(jié)節(jié)性多動脈炎胸廓出口綜合征內(nèi)科學(xué)（第9版）2021/3/1026內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）大動脈炎的治療和預(yù)后治療原則：控制疾病活動度、緩解臟器缺血糖皮質(zhì)激素：免疫抑制劑：包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等。生物制劑：TNF-α拮抗劑、IL-6受體單抗外科手術(shù)或介入：血管狹窄造成的重要臟器缺血，腎動脈狹窄造成的頑固性高血壓預(yù)后進(jìn)展性，極少為自限性，多數(shù)患者預(yù)后良好。5年生存率為93.8％，10年生存率為90.9％死亡原因有心功能衰竭、心腦血管意外、腎功能衰竭及手術(shù)并發(fā)癥。2021/3/1027巨細(xì)胞動脈炎第三節(jié)2021/3/1028（一）巨細(xì)胞炎的病因發(fā)病機(jī)制（二）巨細(xì)胞動脈炎的病理（三）巨細(xì)胞動脈炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（四）巨細(xì)胞動脈炎的診斷（五）巨細(xì)胞動脈炎的治療和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）一、巨細(xì)胞動脈炎2021/3/1029內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）巨細(xì)胞動脈炎的病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制與遺傳因素（如HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04單倍體型）、高齡、血管本身的退行性變以及外來因素，如吸煙、病毒感染等有關(guān)病毒感染、免疫系統(tǒng)退化樹突細(xì)胞、T細(xì)胞功能紊亂巨噬細(xì)胞釋放多種介質(zhì)和炎癥因子，引起血管壁炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動脈壁彈力纖維斷裂、內(nèi)膜增生2021/3/1030內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）巨細(xì)胞動脈炎的病理累及管壁全層的肉芽腫性動脈炎，血管壁全層有炎癥細(xì)胞浸潤，常有內(nèi)膜增生和內(nèi)彈力層斷裂，可有巨細(xì)胞肉芽腫性病變?？稍斐晒鼙谠龊?、管腔狹窄，或繼發(fā)血栓形成。2021/3/1031內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）巨細(xì)胞動脈炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)：全身非特異性炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、納差、體重下降、乏力、關(guān)節(jié)痛等頭部血管受累：單側(cè)或雙側(cè)顳部疼痛、頭皮觸動顳動脈病變：觸動、增粗、結(jié)節(jié)樣、壓痛頭頸部動脈缺血癥狀：視力下降、聽力下降、眩暈周圍血管病變：上肢乏力、麻木、無脈或血壓測不出、不對稱40％~60％的患者伴有風(fēng)濕性多肌病2021/3/1032（三）巨細(xì)胞動脈炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：非特異血液系統(tǒng)改變：貧血、白細(xì)胞和血小板計數(shù)升高常見急性時相反應(yīng)物：血沉明顯增快內(nèi)科學(xué)（第9版）2021/3/1033內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）巨細(xì)胞動脈炎的診斷1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于巨細(xì)胞動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)病年齡≥50歲②新近出現(xiàn)的頭痛③顳動脈有壓痛，搏動減弱（非因動脈粥樣硬化）④血沉≥50mm/h⑤顳動脈活檢示血管炎，表現(xiàn)以單個核細(xì)胞為主的浸潤或肉芽腫性炎癥，并且常有多核巨細(xì)胞符合上述6條中3條者可診斷本病2021/3/1034內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）巨細(xì)胞動脈炎的治療和預(yù)后治療原則：控制疾病活動度、緩解臟器缺血糖皮質(zhì)激素：治療反應(yīng)十分明顯，潑尼松（龍）40～60mg/d，1周內(nèi)癥狀可消失。免疫抑制劑：減量中復(fù)發(fā)者可使用，如甲氨碟呤、硫唑嘌呤、CTX等。出現(xiàn)視力改變的患者，尤其是視力急劇下降者，則需要甲基強(qiáng)的松龍500-1000mg/d沖擊治療預(yù)后：大多數(shù)患者預(yù)后良好2021/3/1035結(jié)節(jié)性多動脈炎第四節(jié)2021/3/1036（一）結(jié)節(jié)性多動脈炎的病因發(fā)病機(jī)制和病理（二）結(jié)節(jié)性多動脈炎的臨床表現(xiàn)（三）結(jié)節(jié)性多動脈炎的輔助檢查（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎的診斷（五）結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）四、結(jié)節(jié)性多動脈炎2021/3/1037內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制病理PAN的發(fā)病機(jī)制不明，遺傳因素與病毒感染的相互作用與發(fā)病相關(guān)乙型肝炎、丙型肝炎病毒與HIV病毒感染病毒與病毒抗體形成的免疫復(fù)合物、HBV病毒對血管壁的直接損害為中、小動脈的局灶性全層壞死性血管炎，病變好發(fā)于血管分叉處急性期：血管出現(xiàn)纖維素樣壞死和多種炎癥細(xì)胞浸潤，正常血管壁結(jié)構(gòu)被完全破壞，形成動脈瘤，可見血栓形成。任何部位動脈均可受累，但少累及肺和腎動脈。2021/3/1038內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）結(jié)節(jié)性多動脈炎的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性和單器官性PAN：系統(tǒng)性PAN：全身癥狀：發(fā)熱、全身不適、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎和周圍神經(jīng)炎腎臟受累血肌酐水平升高、高血壓、血尿、蛋白尿；腎多發(fā)梗死消化系統(tǒng)腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血、腸梗死和穿孔、肝功能異常等生殖系統(tǒng)睪丸疼痛、硬結(jié)、腫脹其他表現(xiàn)眼炎、視網(wǎng)膜炎、下肢間歇性跛行、肢體壞疽、心臟受累單器官性PAN（皮膚型）：下肢多見，皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青斑、皮下結(jié)節(jié)、白色萎縮及紫癜

2021/3/1039內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）結(jié)節(jié)性多動脈炎的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板、血沉、C反應(yīng)蛋白增高、貧血ANCA陰性尿液檢查可見蛋白尿、血尿與乙型肝炎相關(guān)者HBsAg陽性血管造影：中、小動脈有微小動脈瘤形成和節(jié)段性狹窄典型的血管造影表現(xiàn)為節(jié)斷性擴(kuò)張和狹窄形成的“念珠樣”改變，具診斷特異性病理：受累臟器活檢見肌性血管壁炎性細(xì)胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死、彈力纖維破壞、血管狹窄或血管瘤形成可以確診2021/3/1040內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎的診斷1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于結(jié)節(jié)性多動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)①體重下降：病初即有，無節(jié)食或其他因素②網(wǎng)狀青斑：四肢或軀干呈斑點(diǎn)及網(wǎng)狀斑③睪丸痛或觸痛：并非由于感染、外傷或其他因素所致④肌痛、無力或下肢觸痛：彌漫性肌痛（不包括肩部、骨盆帶?。┗蚣o力，或小腿肌肉壓痛⑤單神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎：單神經(jīng)炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎的出現(xiàn)⑥舒張壓≥90mmHg：出現(xiàn)舒張壓≥90mmHg的高血壓⑦尿素氮或肌酐升高：血尿素氮≥14.3mmol/L或血肌酐≥133μmol/L，非因脫水或阻塞所致⑧乙型肝炎病毒：HBsAg陽性或HBsAb陽性⑨動脈造影異常：顯示內(nèi)臟動脈閉塞或動脈瘤，除外其他原因引起⑩中小動脈活檢：血管壁有中性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤在10項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性者即可診斷為PAN，但應(yīng)排除其他結(jié)締組織病并發(fā)的血管炎以及ANCA相關(guān)血管炎2021/3/1041內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）結(jié)節(jié)性多動脈炎的治療和預(yù)后治療：糖皮質(zhì)激素：年齡在65歲以下、沒有神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和心臟損害的特發(fā)性系統(tǒng)性PAN，單用糖皮質(zhì)激素治療即可；出現(xiàn)上述臟器損害者，則需要潑尼松每日1mg/kg或相當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。疾病緩解后糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量。免疫抑制劑：誘導(dǎo)緩解首選環(huán)磷酰胺，維持治療可選用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等。預(yù)后系統(tǒng)性PAN的預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及病變嚴(yán)重程度2021/3/1042ANCA相關(guān)血管炎第五節(jié)2021/3/1043（一）ANCA相關(guān)血管炎臨床表現(xiàn)（二）ANCA相關(guān)血管炎的診斷（三）ANCA相關(guān)血管炎的治療和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）一、ANCA相關(guān)血管炎2021/3/1044內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）ANCA相關(guān)血管炎臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、肌痛、乏力、食欲減退和體重下降等2.皮膚黏膜口腔潰瘍、皮疹、紫癜、網(wǎng)狀青斑、皮膚梗死、潰瘍和壞疽3.眼部表現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜炎、眼瞼炎眼底檢查可見視網(wǎng)膜滲出、出血、血管炎表現(xiàn)和血栓形成放射性核素檢查復(fù)視、視力下降突眼2021/3/1045（一）ANCA相關(guān)血管炎臨床表現(xiàn)4.耳鼻喉喉軟骨和氣管軟骨受累聲嘶、喘鳴、吸氣性呼吸困難耳軟骨受累耳廓紅、腫、熱、痛鼻軟骨受累鞍鼻耳部受累中耳炎、神經(jīng)性或傳導(dǎo)性聽力喪失鼻竇炎膿血涕、膿血性鼻痂、鼻塞嗅覺減退或喪失；5.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯血；呼吸困難和喘鳴；支氣管哮喘；肺部影像學(xué)：浸潤影、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞形成和間質(zhì)病變內(nèi)科學(xué)（第9版）2021/3/1046內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）ANCA相關(guān)血管炎臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)受累多見：多發(fā)性單神經(jīng)炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、器官性意識模糊、抽搐、腦卒中、腦脊髓炎等。7.腎臟血尿、蛋白尿、高血壓常見，可肌酐增高、急進(jìn)性腎功能衰竭8.心臟心包炎、心包積液、心肌病變、心臟瓣膜關(guān)閉不全；冠脈受累：心絞痛、心肌梗死；9.腹部腹痛、血性腹瀉、腸穿孔、腸梗阻和腹膜炎，少數(shù)患者胰腺炎2021/3/1047內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）ANCA相關(guān)血管炎的診斷——顯微鏡下多血管炎2017年ACR/EULAR聯(lián)合制定的MPA分類標(biāo)準(zhǔn)總分在6分或以上者可以診斷為MPA2021/3/1048內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）ANCA相關(guān)血管炎的診斷——嗜酸性肉芽腫性多血管炎1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于EGPA分類標(biāo)準(zhǔn)①哮喘②外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，＞10％③單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變④游走性或一過性肺浸潤⑤鼻竇病變⑥血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上者可診斷。應(yīng)注意與PAN、白細(xì)胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎等鑒別2021/3/1049內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）ANCA相關(guān)血管炎的診斷——肉芽腫性多血管炎1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于GPA分類標(biāo)準(zhǔn)①鼻或口腔炎癥：痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；②胸部X線異常：胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤灶或空洞；③尿沉渣異常：鏡下血尿（＞5個紅細(xì)胞/HP）或紅細(xì)胞管型；④病理：動脈壁、動脈周圍或血管外部區(qū)域有肉芽腫炎癥有2項(xiàng)陽性即可診斷GPA2021/3/1050內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）ANCA相關(guān)血管炎的治療和預(yù)后治療：分為誘導(dǎo)緩解與維持緩解二個階段糖皮質(zhì)激素：一線治療藥物免疫抑制劑：誘導(dǎo)緩解中常需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用，最常用的為CTX，維持緩解治療主要為免疫抑制劑聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素生物制劑：利妥昔單抗（CD20單克隆抗體）對于誘導(dǎo)緩解和維持治療都有一定臨床效果預(yù)后疾病容易反復(fù)，需長時間維持治療。不經(jīng)治療的患者預(yù)后差。2021/3/1051貝赫切特病第六節(jié)2021/3/1052（一）貝赫切特病的流行病學(xué)（二）貝赫切特病的臨床表現(xiàn)（三）貝赫切特病的診斷（四）貝赫切特病的治療和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）一、貝赫切特病2021/3/1053內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）貝赫切特病的流行病學(xué)流行病學(xué)較強(qiáng)的地域分布差異：多見于地中海沿岸國家、中國、朝鮮、日本患病率：地區(qū)差異較大：土耳其（北部）最高，中國北方為110/10萬人男性發(fā)病略高于女性2021/3/1054內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）貝赫切特病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基本癥狀：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，每年發(fā)作至少3次痛性潰瘍，不留疤痕診斷疾病的必須癥狀外陰潰瘍與口腔潰瘍性狀基本相似常見于大、小陰唇，陰道，陰囊和陰莖，會陰或肛周皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊炎淺表栓塞性靜脈炎眼炎：葡萄膜炎及由視網(wǎng)膜血管炎造成的視網(wǎng)膜炎，反復(fù)發(fā)作，可致視力障礙2021/3/1055內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）貝赫切特病的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性癥狀（內(nèi)臟系統(tǒng)病變）：關(guān)節(jié)炎：單個關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的痛、腫，一過性關(guān)節(jié)痛消化道腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽困難重者合并潰瘍