醫(yī)藥衛(wèi)生抗精神失常藥

醫(yī)藥衛(wèi)生抗精神失常藥

精神失常(psychiatricdisorders)

是由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類疾病，表現(xiàn)為情感、思維和行為異常抗精神病藥抗躁狂癥藥抗抑郁癥藥抗焦慮藥是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為特征的常見(jiàn)精神病。表現(xiàn)為嚴(yán)重的思維障礙，妄想、幻覺(jué)等。Ⅰ型Ⅱ型陽(yáng)性癥狀為主（幻覺(jué)、幻視、妄想、躁動(dòng)）陰性癥狀為主（情感淡漠，思維貧乏，社交能力底下與社會(huì)脫離）分型精神分裂癥早期反復(fù)發(fā)作數(shù)年后精神病特征性癥狀（一）思維聯(lián)想障礙（二）情感障礙（三）意志行為障礙（四）幻覺(jué)和感知綜合障礙（五）妄想（六）緊張癥綜合征精神分裂癥常見(jiàn)的臨床類型

1、

偏執(zhí)型精神分裂癥

本型為精神分裂癥中最多見(jiàn)的一型。一般起病較緩慢，起病年齡也較其他各型為晚。其臨床表現(xiàn)主要是妄想和幻覺(jué)，但以妄想為主，這些癥狀也是精神病性癥狀的主要方面。

2、

青春型（瓦解型）精神分裂癥本型在精神分裂癥中也較為多見(jiàn)。起病多在18－25歲的青春期。其臨床表現(xiàn)主要是思維、情感和行為障礙。思維障礙表現(xiàn)為言語(yǔ)雜亂、內(nèi)容離奇，難以為人理解；情感障礙表現(xiàn)為情緒波動(dòng)大、喜樂(lè)無(wú)常，時(shí)而大哭，時(shí)而大笑，轉(zhuǎn)瞬又變得大怒，令人難以捉摸；行為障礙表現(xiàn)為動(dòng)作幼稚、愚蠢，作鬼臉、玩弄糞便、吞食蒼蠅、傻笑，使人無(wú)法接受。此外，也可能有妄想和幻覺(jué)，但較片面簡(jiǎn)單。本型病人生活難以自理，預(yù)后較差。

3、

緊張型精神分裂癥

本型較為少見(jiàn)。起病較急，多在青壯年期發(fā)病。其臨床表現(xiàn)主要是緊張性木僵，病人不吃、不動(dòng)也不說(shuō)話，如泥塑木雕，或如蠟像一般，可任意擺動(dòng)其肢體而不作反抗，但意識(shí)仍然清醒。有時(shí)會(huì)從木僵狀態(tài)突然轉(zhuǎn)變?yōu)殡y以遏制的興奮躁動(dòng)，這時(shí)行為暴烈，常有毀物傷人行為，嚴(yán)重時(shí)可晝夜不停，但一般數(shù)小時(shí)后可緩解，或復(fù)又進(jìn)入木僵狀態(tài)。本型可自行緩解，治療效果也較理想。4、單純型精神分裂癥

本型較為少見(jiàn)。起病隱襲，發(fā)展緩慢，多在青少年期發(fā)病。其臨床表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等“陰性癥狀”為主，早期可表現(xiàn)為類似神經(jīng)衰弱癥狀，如精神萎靡、注意力渙散、頭昏、失眠等，然后逐漸出現(xiàn)孤僻、懶散、興致缺失、情感淡漠和行為古怪，以至無(wú)法適應(yīng)社會(huì)需要，但沒(méi)有妄想、幻覺(jué)等明顯的“陽(yáng)性癥狀”。病情嚴(yán)重時(shí)精神衰弱日益明顯。病程至少2年。本型預(yù)后較差。

49年，Laborit術(shù)前使用氯丙嗪鎮(zhèn)靜作用明顯、出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的淡漠狀態(tài)52年，DenikaDS將氯丙嗪用于精神分裂癥患者精神分裂癥狀明顯好轉(zhuǎn)抗精神失常藥發(fā)展簡(jiǎn)史研制和開(kāi)發(fā)藥物開(kāi)始藥物治療的時(shí)代推薦1952年底醫(yī)學(xué)心理學(xué)年會(huì)1954年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》氯丙嗪的臨床運(yùn)用---精神分裂癥臨床治療學(xué)的革命性突破。對(duì)人類影響最大的五大醫(yī)學(xué)發(fā)明：血型、DNA、抗生素、避孕藥、氯丙嗪。

第一節(jié)抗精神病藥

主要用于治療精神分裂癥及其他精神病的躁狂、興奮癥狀。吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他藥物氯普噻噸氟哌啶醇利培酮二甲胺類

氯丙嗪*哌嗪類

奮乃靜哌啶類

硫利達(dá)嗪常用抗精神病藥

腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損GABA神經(jīng)元的退變NA功能的不足

腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)

興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因?qū)W說(shuō)腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō)精神分裂癥是由于中樞DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)所致

左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的Ⅰ型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價(jià)的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑氯丙嗪阻斷的受體種類DA受體（D2>D1）：抗精神病M-受體：抗膽堿作用（口干、便秘、排尿困難等）-受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜H1-受體：鎮(zhèn)靜5-HT受體：潛在的抗精神病①黑質(zhì)-紋狀體通路：該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)中樞。

DA↓——帕金森?。ㄅ两鹕C合癥）

DA↑——不自主運(yùn)動(dòng)（手足徐動(dòng)癥、舞蹈?。┡c精神活動(dòng)、思維、情感反應(yīng)有關(guān)。腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能②中腦邊緣系統(tǒng)通路③中腦皮質(zhì)通路④結(jié)節(jié)-漏斗通路：與內(nèi)分泌功能、體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。氯丙嗪的三大藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用自主神經(jīng)系統(tǒng)作用內(nèi)分泌系統(tǒng)作用1.抗精神病作用

療效：精神分裂患者服用后能迅速控制興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想等癥狀，連續(xù)應(yīng)用使之恢復(fù)理智，情緒安定、生活自理。

服用時(shí)間：充分顯效一般需連續(xù)用藥6周至6個(gè)月。氯丙嗪的抗精神病作用不會(huì)產(chǎn)生耐受性；對(duì)Ⅱ型精神病和抑郁癥無(wú)效，甚至加重。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用

氯丙嗪抗精神病作用主要是通過(guò)阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體而發(fā)揮療效。也與其阻斷中樞膽堿受體、腎上腺素受體和5-HT受體有關(guān)?？咕癫∽饔脵C(jī)制掌握2.安定作用（神經(jīng)松弛作用）用藥后安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠、遲鈍、對(duì)周圍事物不感興趣，有嗜睡感，在安靜環(huán)境中易誘導(dǎo)入睡，但易覺(jué)醒。對(duì)動(dòng)物有鎮(zhèn)靜馴化作用，可選擇性地抑制動(dòng)物的條件回避反應(yīng)，但對(duì)非條件回避反應(yīng)無(wú)影響。機(jī)理：與阻斷α1和H1

受體有關(guān)。3.加強(qiáng)中樞抑制藥作用氯丙嗪與中樞抑制藥（麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等）合用時(shí)有協(xié)同作用。+注意用量。

作用強(qiáng)，小劑量即可抑制去水嗎啡引起的嘔吐。但不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐。（區(qū)別東莨菪堿）機(jī)理：小劑量阻斷延腦催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體；大劑量則直接抑制嘔吐中樞。5.對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而升降。

降溫特點(diǎn)：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫（注意與解熱鎮(zhèn)痛藥比較）掌握

氯丙嗪

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥作用特點(diǎn)：

異常T正常,

異常體溫正常,正常T正常以下正常體溫?zé)o影響(配合物理降溫)作用部位：

中樞

中樞機(jī)理：

抑制體溫調(diào)節(jié)中樞

抑制PG合成酶降溫方式：增加散熱，抑制產(chǎn)熱

增加散熱，對(duì)產(chǎn)熱無(wú)影響應(yīng)用：

人工冬眠發(fā)熱病人退熱與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱作用比較阻斷-受體：使血壓下降（可致體位性低血壓，對(duì)抗藥物？）

易產(chǎn)生耐受性，不用于高血壓。阻斷M-受體：大劑量，口干、便秘、排尿困難等（副作用）。對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用去甲腎上腺素降壓機(jī)理阻斷受體直接擴(kuò)張血管抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞少數(shù)患者注射給藥時(shí)可出現(xiàn)體位性低血壓，注射后應(yīng)臥床1～2h。注意催乳素乳房腫大、泌乳促性腺激素抑制性周期、延遲排卵催乳素釋放抑制因子促性腺激素釋放激素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素抑制抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育巨人癥治療

CRHACTH對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用1.治療精神病對(duì)急性患者效果顯著，對(duì)慢性療效差

對(duì)精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對(duì)Ⅱ型療效差甚至加重病情。不能根治，需長(zhǎng)期用藥甚至終生治療臨床應(yīng)用掌握50%的患者在治療情況下仍持續(xù)存在各種精神癥狀和功能缺陷，20%患者在接受治療劑量的治療時(shí)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2.治療神經(jīng)官能癥對(duì)焦慮、緊張、不安、失眠有效（小劑量）3.嘔吐和頑固性呃逆

多種藥物（強(qiáng)心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾病（尿毒癥、惡性腫瘤）引起的嘔吐

對(duì)暈動(dòng)癥（暈車、船，前庭刺激引起）所致的嘔吐無(wú)效，應(yīng)用抗組胺藥止嘔。抑制催吐化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞。臨床掌握4.人工冬眠提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)用于：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥體溫基礎(chǔ)代謝組織耗氧量人工冬眠冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪臨床氯丙嗪不良反應(yīng)

一般不良反應(yīng)

錐體外系反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)

中毒反應(yīng)皮疹、肝損、粒細(xì)胞減少對(duì)癥支持療法掌握熟悉

一般不良反應(yīng)中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、無(wú)力

M受體阻斷：口干、便秘、眼壓升高α受體阻斷：體位性低血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：植物神經(jīng)系統(tǒng)：

藥源性精神異常熟悉抑制催乳抑制因子

催乳素分泌增加乳房腫脹、泌乳

抑制促性腺激素抑制排卵、引起閉經(jīng)

抑制生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)遲緩（兒童不宜）急性肌張力障礙帕金森綜合征靜坐不能阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)治療（苯海索/安坦）?

錐體外系反應(yīng)遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙(遲發(fā)性多動(dòng)癥)DA受體數(shù)目、敏感性，突觸前膜DA釋放中樞抗膽堿藥抗DA藥、加大氯丙嗪用量掌握惡性綜合癥DA受體被抑制停藥、溴隱亭EPSs的發(fā)病率達(dá)60%中毒反應(yīng)（急性）措施：洗胃、對(duì)癥處理、中樞興奮藥氯酯醒(甲氯芬酯)、嚴(yán)重者進(jìn)行血透。

昏睡、血壓下降至休克，心肌損害，昏迷致死。NA對(duì)抗血壓下降治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫

禁忌證癲癇史、驚厥史患者、青光眼、乳腺增生癥、嚴(yán)重肝功能損害病人禁用。

不能與腎上腺素合用，why？

（可翻轉(zhuǎn)其升壓作用）注意抑制中樞DA受體中腦邊緣中腦皮質(zhì)精神分裂癥延髓化學(xué)感受器嘔吐中樞中樞性鎮(zhèn)吐結(jié)節(jié)漏斗下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞低溫麻醉人工冬眠黑質(zhì)紋狀體錐外體系反應(yīng)結(jié)節(jié)漏斗下丘腦垂體抑制多種激素分泌抑制中樞α1、H1受體鎮(zhèn)靜、安定

消除精神分裂癥、躁狂癥、神經(jīng)官能癥等的緊張、妄想癥狀嗜睡、困倦不良反應(yīng)藥理作用臨床應(yīng)用阻斷外周α受體降壓體位性低血壓翻轉(zhuǎn)AD的升壓作用禁止與AD合用阿托品樣作用口干、便秘、尿潴留、視物模糊等阻斷外周M受體藥理作用不良反應(yīng)硫雜蒽類

氯普噻噸丁酰苯類

氟哌啶醇

作用似氯丙嗪；有一定抗焦慮和抗抑郁作用。用于伴有焦慮或抑郁癥的精神分裂癥。不良反應(yīng)較輕。

選擇性阻斷D2受體，抗精神病作用強(qiáng)；既能控制急性癥狀，又能改善慢性癥狀。椎體外系反應(yīng)強(qiáng)。第二代經(jīng)典抗精神病藥第二代，效果不及第一代近20年研究新型非典型抗精神病藥物：利培酮。是目前臨床治療精神病的一線藥物。特點(diǎn)：對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥均有效，療效較好，錐體外系反應(yīng)、抗膽堿樣作用及鎮(zhèn)靜等副作用少。其他類

氯氮平苯二氮卓類

機(jī)理：特異性阻斷中腦－皮質(zhì)，中腦－邊緣系統(tǒng)的5-HT、NA受體及調(diào)節(jié)谷氨酸受體。幾無(wú)錐體外系反應(yīng)不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏。檢測(cè)血象

不作為首選藥。非典型抗精神病藥舒必利（sulpiride）用于急慢性精神分裂癥，對(duì)Ⅰ型精神分裂癥療效高、奏效較快。不良反應(yīng)較少：選擇性地阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)D2受體，不阻斷D1受體，對(duì)錐體外系和內(nèi)分泌影響小。有抗抑郁作用，可用于抑郁癥的治療。第二節(jié)抗抑郁藥

抗抑郁藥

抑郁癥是情感障礙類精神病的一種，主要臨床表現(xiàn)為情感異常、行為異常甚至企圖自殺！

可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān)，是兒茶酚胺和5-HT不足引起的癥狀。NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁

抗抑郁藥消除抑郁癥病人的情緒低落，防止復(fù)發(fā)，正常人不興奮?？烧T發(fā)雙相情感障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。注意

抗抑郁藥（分類）非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類NA攝取抑制藥5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（imipramine，米帕明）阿米替林、地昔帕明（去甲丙米嗪）馬普替林、阿莫沙平、去甲替林氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀丙米嗪（米帕明）藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁作用機(jī)制：抑制NA、5-HT再攝取，提高受體敏感性自主神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)阻斷M受體：視力模糊、口干、便秘低血壓、奎尼丁樣作用、心律失常（抑制心肌NA再攝?。┱莆毡奏后w內(nèi)過(guò)程口服吸收好，個(gè)體差異大廣泛分布于全身各組織肝代謝，可轉(zhuǎn)化為地昔帕明，半衰期長(zhǎng)羥化后與葡萄糖醛酸結(jié)合自尿排泄吸收分布代謝排泄了解丙米嗪臨床應(yīng)用治療各種原因引起的抑郁癥內(nèi)源性、反應(yīng)性、更年期抑郁癥效果較好。遺尿癥焦慮和恐怖癥熟悉丙米嗪不良反應(yīng)阿托品樣作用：口干、擴(kuò)瞳、視力模糊、便秘；乏力、肌肉震顫用量過(guò)大可從抑制轉(zhuǎn)為躁狂、興奮狀態(tài)禁用：前列腺肥大、青光眼患者（易致尿潴留、眼壓升高）藥物相互作用——TCAs增強(qiáng)中樞抑制藥的作用對(duì)抗可樂(lè)定，胍乙啶的降壓作用與苯海索或抗精神病藥合用時(shí)，會(huì)加強(qiáng)抗膽堿效應(yīng)與單胺氧化酶抑制藥合用，NA增高致血壓升高等不良反應(yīng)阿米替林特點(diǎn)：與丙米嗪相似，對(duì)前膜NA再攝取作用弱，對(duì)5-HT再攝取抑制作用強(qiáng)，增加突觸間隙5-HT含量。鎮(zhèn)靜作用明顯抗膽堿作用明顯臨床：情感障礙性抑郁癥、更年期抑郁癥、神經(jīng)性抑郁癥。ADR：頭暈、口干、便秘、排尿困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）氟西?。╝mitriptyline，百憂解）全球處方量最大的抗抑郁藥Selectiveserotoninreuptakeinhibitors

不良反應(yīng)少而輕（對(duì)腎上腺素受體、乙酰膽堿受體、GABA受體、組胺受體等沒(méi)有作用），較安全，抗抑郁效果與TCAs相仿或略優(yōu)。第三節(jié)抗躁狂藥躁狂癥主要臨床癥狀高漲

病人表現(xiàn)輕松、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色的神態(tài)，好像人間從無(wú)煩惱事。心境高漲往往生動(dòng)、鮮明、與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，具有感染力。病人常自稱是“樂(lè)天派”、“高興極了”、“生活充滿陽(yáng)光，絢麗多采”。情緒反應(yīng)可能不穩(wěn)定、易激惹，可因細(xì)小瑣事或意見(jiàn)遭駁斥，要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為，有些病人躁狂期也可出現(xiàn)短暫心情不佳。

2.思維奔逸

聯(lián)想過(guò)程明顯加快，概念接踵而至，說(shuō)話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開(kāi)了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗(yàn)。

3.自我評(píng)價(jià)過(guò)高

在心境高漲背景上，自我感覺(jué)良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過(guò)高評(píng)價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。

4.精神運(yùn)動(dòng)性興奮

躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動(dòng)與人親近，與不相識(shí)的人也一見(jiàn)如故。與人逗樂(lè)，愛(ài)管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購(gòu)亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說(shuō)、多動(dòng)，甚至聲嘶力竭，卻毫無(wú)倦意，精力顯得異常旺盛。

5.食欲、性欲一般是增強(qiáng)的，睡眠需求減少。

躁狂的臨床時(shí)相相對(duì)穩(wěn)定，缺乏抑郁癥的晝夜節(jié)律。

抗躁狂藥（antimaniadrug）碳酸鋰

氯丙嗪、氟哌啶醇、苯二氮卓類也有抗躁狂作用。碳酸鋰（lithiumcarbonate）History1949年，Cade發(fā)現(xiàn)鋰的鎮(zhèn)靜作用，首先應(yīng)用于躁狂病人1960s年代，有了血鋰濃度的測(cè)定后，其價(jià)值重新得到肯定雙相情感障礙躁狂發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)首選藥物1817年發(fā)現(xiàn)。原先用于治療痛風(fēng)

碳酸鋰藥理作用鋰離子發(fā)揮藥理作用，對(duì)躁狂癥療效顯著

可能機(jī)制：鋰可能影響5-HT合成代謝釋放，增強(qiáng)5-HT功能。

抑制NA、DA從神經(jīng)末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少。干擾腦內(nèi)磷脂酰肌醇系統(tǒng)的代謝，影響Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影響葡萄糖的代謝（躁狂患者病因之一可能有中樞電解質(zhì)異常，轉(zhuǎn)送Na＋能力下降）。。碳酸鋰（lithiumcarbonate）體內(nèi)過(guò)程口服吸收快而完全腦、甲狀腺、骨組織濃度高。無(wú)代謝變化腎臟排泄，在近曲小管與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，增加鈉鹽可促鋰排出吸收分布代謝排泄碳酸鋰（lithiumcarbonate）臨床應(yīng)用治療躁狂癥精神分裂癥的躁狂興奮與抗精神病藥合用，可減少后者的劑量，又可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用。掌握碳酸鋰（lithiumcarbonate）不良反應(yīng)抗甲狀腺作用：甲低（體重增加）、甲狀腺腫鋰鹽中毒胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹