臨床用藥管理制度

1、臨床用藥管理制度一、總則( 一) 醫(yī)院用藥管理必須遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、麻醉藥品管理辦法、精神藥品管理辦法、放射性藥品管理辦法、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法等法律法規(guī)和相關規(guī)章制度。( 二) 本院藥事管理組織為藥事管理與藥物治療學委員會，按其章程、職責和工作制度行使職能。( 三) 本制度包括醫(yī)院基本用藥供應目錄管理、新藥申請程序、藥品供應管理和藥品價格管理。二、基本用藥供應目錄管理( 一) 按照國家有關法律法規(guī)及本院用藥實際，藥事管理與藥物治療學委員會制定、批準本院基本用藥供應目錄，并按照新藥引進和藥品淘汰定期增減目錄。(

2、 二) 藥劑科負責醫(yī)院基本用藥供應目錄的編制，并根據(jù)藥事管理與藥物治療學委員會的決定及時增減基本用藥供應目錄中的藥物品種。( 三) 藥劑科采購和配備的藥品應與醫(yī)院基本用藥供應目錄中藥品相一致。( 四) 如果醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊需要使用基本用藥供應目錄以外的一次性購入的藥品，臨床醫(yī)師申請?zhí)顚憽凹碧匦杷幤放R時采購申請表”，經臨床科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務處批準，必要時經主管院長批準，由藥庫按申請表的申請量購買。每季度報藥事管理與藥物治療學委員會備案。( 五) 藥劑科負責定期編寫醫(yī)院藥品處方集，藥事管理與藥物治療學委員會審核通過后，在醫(yī)院內使用。( 六) 藥事管理與藥物治療學委員會負責對醫(yī)

3、院基本用藥供應目錄和全院藥物使用情況進行監(jiān)督。三、新藥申請程序( 一) 新藥是指本院基本用藥供應目錄以外的藥品。( 二) 醫(yī)院基本用藥供應目錄每年增減調整藥品率?5%。( 三) 新藥加入醫(yī)院基本用藥供應目錄之前，按以下程序提出申請:1、申請由具有高級職稱的臨床專業(yè)醫(yī)師提出，并按規(guī)定格式填寫新藥使用申請單，交臨床專業(yè)科室主任初審并簽字后，遞交藥劑科。新藥申請必須是本專業(yè)藥品 , 不得跨專業(yè)申請新藥 .2、藥劑科匯總所有新藥相關資料，由藥劑科藥品審核小組初審后，就目前我院該類藥品情況做出說明, 提出初審意見 .3、新藥申請人將新藥使用申請單請分管院長審批，通過后提交藥事管理與藥物治療學委員會討論研

4、究。( 四) 藥事管理與藥物治療學委員會進行終審，終審為專家投票表決形式，以三分之二以上多數(shù)票通過后，歸入本院基本用藥供應目錄，準許藥品在全院范圍內使用。( 五) 經藥事管理與藥物治療學委員會同意批準的新藥，由藥庫采購入庫，輸入電腦，保證臨床使用。( 六) 藥事管理與藥物治療學委員會對批準購入的新藥，組織醫(yī)學和藥學專家編寫臨床應用的資料和注意事項，及時發(fā)放給醫(yī)師和各護理單元。( 七) 藥事管理與藥物治療學委員會批準購入的新藥，在開始使用的半年內由提出申請的臨床專業(yè)科室及時反饋藥品的臨床療效、不良反應等，報藥事管理與藥物治療學委員會。( 八) 被否決的新藥申請，須隔6 個月后方可再次提出申請。四

5、、藥品供應使用管理及監(jiān)督( 一) 藥庫采購藥品以藥事管理與藥物治療學委員會審核制定的“醫(yī)院基本用藥供應目錄”為依據(jù)，按藥品采購管理制度執(zhí)行。( 二) 新藥的引進和采購由藥事管理與藥物治療學委員會統(tǒng)一管理，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。( 三) 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易爆等危險性藥品，嚴格按國家有關法律法規(guī)采購、驗收、儲存保管、調劑和使用。( 四) 藥庫應建立藥品入庫驗收管理制度，憑實物和原始單據(jù)登記入帳，做到收發(fā)有據(jù)，賬物相符。每月底將當月藥品發(fā)票交財務科，由財務科相關人員與各發(fā)生業(yè)務的商業(yè)公司結算應付款項。( 五) 庫存藥品應建電腦流水賬冊，實庫存管理，每月一次定期盤點

6、。( 六) 藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關規(guī)定執(zhí)行。( 七) 藥品出庫以先產先出、先進先出、易變先出、近效期先出為原則，建立“效期藥品管理制度”。( 八) 對質量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求意見，將結果提交藥事管理與藥物治療學委員會討論是否淘汰。( 九) 藥劑科調劑部門按藥品庫存并結合臨床用量情況填寫領藥申請單，藥庫按領藥申請單核對實物，確認無誤后發(fā)出。( 十) 藥劑科調劑部門按國家處方管理辦法規(guī)定、按本部門調劑有關制度和操作程序審核、調配、核對、發(fā)放藥品。( 十一 ) 藥劑科必須保障各臨床科室的治療用藥，各臨床科室和護理單元可根據(jù)各自用藥特點和實際需要制定備用藥品清單

7、( 原則上以搶救藥品為主 ) ，由護士長和值班護士負責保管，并由藥劑科人員監(jiān)管，定期檢查效期、核對數(shù)量和檢查質量。( 十二 ) 損耗藥品，由相關部門負責人填寫“藥品報損單”，報科主任批準后，按醫(yī)院藥品報損的有關規(guī)定執(zhí)行。( 十三 ) 藥劑科制定應急藥品供應預案，保證應急情況下的藥品供應。( 十四 ) 建立藥品召回制度。藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。( 十五 ) 實施用藥動態(tài)分析制度。藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會提交醫(yī)

8、院藥品消耗及用藥結構情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。五、 藥品價格管理( 一) 藥品價格必須嚴格按照臨沂市物價局的有關規(guī)定執(zhí)行，不得擅自更改和無依據(jù)作價。( 二) 新藥引進時，藥庫做帳人員和藥品會計必須確認價格來源，準確無誤后驗收入庫。( 三) 遇到藥品調價，按醫(yī)院藥品調價管理制度的有關規(guī)定執(zhí)行。六、處方和醫(yī)囑管理。( 一) 醫(yī)院制定有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥劑科及各藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。( 二) 醫(yī)院制定有相關的處方權限制的規(guī)定。(1) 抗菌藥物處方權限(2) 麻醉藥品處方權限(3) “醫(yī)院

9、藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批辦法( 三) 醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。( 四) 處方管理1、 處方必須是由本院經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員審核。2、 處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3 天。3、 處方一般不得超過7 日用量 ; 急診處方一般不得超過3 日用多 ; 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。藥品用法用量應當按照藥品

10、說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。4、 處方書寫規(guī)則遵照國家處方管理辦法要求。5、 麻醉藥品和精神藥品處方和醫(yī)囑管理遵照國家處方管理辦法及相關規(guī)定執(zhí)行。6、 處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。七、給藥管理( 一) 給藥權 : 具備執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員由醫(yī)院醫(yī)務科、護理部根據(jù)相關法律和法規(guī)確立給藥權。給病人用藥前，應核對病人姓名( 住院病人

11、尚需核對住院號) 、藥物名稱、給藥時間、劑量、途徑，了解病人對該藥物過敏史，需做皮試的藥物必須查看皮試結果。使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。( 二) 給藥應做好就診日期，病人疾病描述、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等的記錄。( 三) 為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。1、各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學相關人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。2、各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后

12、，送藥劑科、各藥房、護理部備案。3、病區(qū)藥品管理人員每月查看病區(qū)所備藥品有效期，按照“近效期藥品先用”的原則及時應用，距失效期, 個月以上藥品與住院藥房調換，, 個月以內藥品可以與用量大的其他科室調換，確保藥品無過期失效現(xiàn)象發(fā)生。八、用藥監(jiān)測( 一) 新增藥品應由申請該新藥的臨床專家或臨床科室提供該藥的新藥評價小結，客觀評價其療效和不良反應。藥劑科負責提供該新藥的質量報告。( 二) 醫(yī)務科會同藥劑科負責全院抗菌藥物的監(jiān)督管理和療效評價工作。( 三) 建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度藥品不良反應監(jiān)測小組負責全院藥品不良反應監(jiān)測工作。1、護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人

13、的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。2、藥劑科在收到不良反應信息后，藥師應即時( 至少報告的當日 ) 前往調查，要與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。3、在病歷上記錄發(fā)生的藥品不良反應及采取的救治措施。4、臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務科。5、醫(yī)務科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。( 四) 用藥錯誤監(jiān)測報告制度。醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結經驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。( 五) 藥物使用過程中出現(xiàn)處方、醫(yī)囑、醫(yī)囑轉錄、配發(fā)、給藥等錯誤時，應填寫給藥錯誤報告表，上報醫(yī)務科或護理部。( 六) 藥劑科定期監(jiān)測全院藥品使用動態(tài)，對