兩種方法在新生兒呼吸衰竭撤機后預防拔管失敗的療效比較,兒科論文

兩種方法在新生兒呼吸衰竭撤機后預防拔管失敗的療效比較,兒科論文呼吸衰竭指由各種原因導致的中樞或(和)外周性的呼吸生理功能障礙，使動脈血氧分壓(arterialcar-bondioxidetension，PaCO2)增加，是臨床重要的危重?。?］。新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力低下，當患呼吸系統(tǒng)疾病時極易發(fā)生呼吸衰竭，故在NICU中使用呼吸機機械通氣的頻率較高，是治療呼吸衰竭的重要手段。但在臨床實踐中發(fā)現長時間應用呼吸機可出現呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良以及撤機后喉頭水腫致氣道堵塞發(fā)生反復的呼吸暫停致病情加重，增加重新插管呼吸機治療的幾率，增加感染的時機，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，NCPAP現已在臨床中廣泛應用，有研究表示清楚，在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒撤機經過中應用NCPAP形式過渡，在不增加并發(fā)癥的前提下，撤機成功率得以提高，減少了再次氣管插管重復機械通氣的時機，進而提高了NRDS患兒的搶救成功率［2］。隨著NCPAP的推廣應用，發(fā)現頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥直接影響了臨床治療效果。為此，我院新生兒科重癥監(jiān)護室引進加熱濕化高流量鼻導管輔助通氣(HHFNC)應用于臨床，與NCPAP在新生兒呼吸衰竭撤機后預防拔管失敗的療效中進行了對照研究，獲得了良好的效果。1臨床資料1．1一般資料:2020年6月至2020年6月收治的新生兒呼吸衰竭60例，男51例，女42例，均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標準。排除標準:有危及生命的先天畸形(PDA除外);需要外科治療，如先天性膈疝，氣管－食管瘺，臍膨出、腹裂等;上氣道或下氣道的畸形，如Robin綜合癥，下頜面骨發(fā)育不全，眼、耳、脊柱發(fā)育不良綜合癥，唇腭裂;未控制的活動性氣漏綜合征。93例患兒做隨機分組，分為HHFNC組48例，NCPAP組45例。兩組患兒除通氣方式外，其余治療一樣。且兩組患兒在性別、出生體重、胎齡、剖宮產、吸入性肺炎、窒息腦病、RDS發(fā)生率等方面的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。1．2方式方法:當患兒到達下面標準可考慮拔管撤機:①患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸良好，并維持一定的有效通氣量，使SPO2持續(xù)保持在88%－95%;②吸氣峰壓(PIP)＜10－15cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，呼吸末正壓(PEEP)=2－4cmH2O，呼吸頻率(RR)10－15次/min，吸入氧濃度(FiO2)＜0．03;③動脈血氣結果正常，PCO2維持在40－65mmHg。NCPAP組患兒拔管撤機后給予CPAP輔助呼吸支持，應用英國EME公司生產的InfantFlowSystemNCPAP通氣機，據患兒頭圍選擇適宜的帽子、鼻塞，使鼻子與鼻塞密閉不漏氣，產生有效壓力，調節(jié)流量(Flow)6－10L/min，PEEP4－6cmH2O，FiO2可選擇比拔管前高5%－10%，使經皮血氧飽和度(SPO2)維持在88%－95%，根據病情給予常規(guī)治療。若NCPAP失敗給予氣管插管呼吸機通氣治療。HHFNC組患兒拔管撤機后給予HHFNC輔助呼吸支持，HHFNC組采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導管型號為CE0123，鼻導管外徑為0．2cm。根據病情調節(jié)流量和吸入氧濃度，流量由流量表調節(jié)，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調節(jié)，所需氧濃度值較準確，參數初始設置:Flow4－8L/min，FiO2可選擇比拔管前高5%－10%，使SPO2維持在88%－95%，鼻導管和鼻腔之間有一定的間隙，不會壓迫鼻腔組織。若HHFNC失敗給予氣管插管呼吸機通氣治療。若拔管失敗再次插管標準如下:存在一條或多條標準:正壓通氣30s仍呼吸暫停，心率低于100次/min;6h內需要一次或以上加壓給氧;6h內有6次或以上血氧下降，需要刺激或給氧;FiO2＞0．60，方能維持SPO2大于等于88%;持續(xù)或嚴重呼吸困難，盡管已經充分吸痰但疑氣道堵塞;嚴重代酸或呼酸:2次血氣表現為pH＜7．20(動脈血BE＞－10mmoL/L)和pCO2＞65mmHg;嚴重心血管狀況不穩(wěn)定(HR＜60次/min或休克)或需要外科手術。如第一次拔管嘗試后無任何理由需要再次插管至少7d定為拔管成功，如拔管后7d內需要再次氣管插管定為拔管失敗。1．3觀察指標:比擬兩組患兒拔管失敗率、病死率及并發(fā)癥如呼吸暫停、開奶時間、腹脹、鼻粘膜損傷、支氣管肺發(fā)育不良、早產兒視網膜病變的發(fā)生率。1．4統(tǒng)計學分析:采用SAS9．1對數據進行統(tǒng)計描繪敘述和統(tǒng)計推斷。定量資料用均數標準差的方式來表述，方差分析推斷組間差異;定性資料用百分比表示，組間差異用卡方分析來推斷，當不符合卡方分析條件時，采用fisher精到準確概率進行統(tǒng)計推斷。檢驗水準為0．05。2結果2．1兩組撤機成功率比擬:7d內HHFNC組拔管失敗再次插管的共6例，總的發(fā)生率12．5%;NCPAP組拔管失敗再次插管的共5例，總的發(fā)生率11．113%，兩組比擬差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．01)。2．2兩組并發(fā)癥比擬:HHFNC組呼吸暫停、腹脹、鼻黏膜損傷的發(fā)生率均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，開奶時間明顯短于NCPAP組，兩組比擬差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。HHFNC組的支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率低于NCPAP組，視網膜病發(fā)生率HHFNC組略高，但差異無統(tǒng)計學顯著性(P＞0．05)。2．3兩組轉歸比擬:HHFNC組2例死亡，華而不實1例是早產兒RDS，另一例重癥肺炎，均是家屬放棄后死亡。NCPAP組4例死亡，華而不實3例是早產兒RDS，1例是窒息腦病，家屬放棄治療后死亡。兩組比擬差異無統(tǒng)計學顯著性(P=0．43)。見表2。3討論呼吸衰竭時患兒可有呼吸困難(窘迫)的表現，如呼吸音降低或消失、嚴重的三凹征或吸氣時有輔助呼吸機介入，可有意識狀態(tài)的改變。新生兒期以呼吸衰竭多見，如按患兒需要輔助通氣作為診斷標準，國外有作者統(tǒng)計呼吸衰竭約占活產新生兒的1．8%，死亡率為11．1%。隨著呼吸機機械通氣在臨床中廣泛應用，使得患有呼吸衰竭的患兒搶救成功率明顯提高，但撤機后部分患兒可能再次發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥及高碳酸血癥，不能順利拔管撤機，反復氣管插管呼吸機治療后呼吸機使用并發(fā)癥發(fā)生率提高，更不易撤機，增加病死率。能否順利拔管撤機，提高患兒生存率、提高生存質量，當前是新生兒科醫(yī)師治療中較為棘手的問題。新生兒氣道直徑小，毛細支氣管平滑肌薄而少，氣道粘膜血管豐富，炎癥時粘膜易腫脹和分泌物堵塞，是導致呼吸道梗阻的主要原因;除此之外支氣管壁軟弱，易于塌陷也是導致呼吸道阻力增加的原因。NCPAP是一種無創(chuàng)通氣方式方法，可提供持續(xù)的氣道正壓，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺外表活性物質消耗，改善肺順應性，增加肺氧合作用，刺激肺膨脹反射和抑制肺縮小反射，使肺泡舒縮作用穩(wěn)定，可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數。但在臨床應用中發(fā)現NCPAP可產生患兒頭部塑形、鼻損傷、腹脹及氣漏等并發(fā)癥，影響了患兒的治療效果。近年來，HHFNC不斷進入臨床，為新生兒創(chuàng)始了又一個無創(chuàng)呼吸支持形式［3］。我科HHFNC采用的是Fisher＆Paykel公司提供，鼻導管型號為CE0123，鼻導管外徑為0．2cm。HHFNC的原理是應用高流量的氣體產生氣道正壓。由于壓力和流量有直接關系，流量增加時，平均氣道壓力增加，HHFNC實際上是傳統(tǒng)鼻導管氧療持續(xù)正壓通氣的另一種形式。研究中HH-FNC可提供加熱濕化的呼吸氣體，最佳氣道濕化對維持氣道通暢至關重要，可保衛(wèi)黏液纖毛轉運系統(tǒng)的功能，使熱量和水分盡可能少散失，減小氣流阻力，進而保衛(wèi)脆弱的鼻氣道。加溫濕化器溫度據室內溫度，一般調節(jié)為37℃左右即可，使輸入患兒呼吸道的氣體溫度與體內溫度合適，發(fā)揮良好的濕化功能，如溫度過高，管道內產生的冷凝水較多，可通過鼻導管吸入氣道內，直接造成患兒吸入，長時間可能增加呼吸道感染的時機。由于HHFNC不直接接觸患兒氣道，有效地減少或避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，減少了支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。有研究發(fā)現［4］，HHFNC在流量最大到達5L/min的時候，對早產兒呼吸和肺順應性的改善與6cmH2O的NCPAP相當，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預防呼吸暫停。在通氣功能上，HHFNC能較快的糾正高碳酸血癥，較短的時間內改善患兒的氧合，這也解釋了研究中HHFNC組呼吸暫停、拔管失敗的發(fā)生率明顯低于NCPAP組的原因。腹脹是NCPAP呼吸支持中常見的并發(fā)癥，研究中顯示NC-PAP組腹脹發(fā)生率明顯高于HHFNC組，腹脹使患兒膈肌抬高，胸廓擴張受限，肺部有效通氣量減少，呼吸機受累，患兒出現煩躁、呼吸困難、缺氧，出現喂養(yǎng)不耐受，開奶時間延遲，加重病情，增加了重新插管有創(chuàng)治療的幾率，這也解釋了HHFNC組呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低的原因。HHFNC通過鼻導管輸送高流量的濕化空氧混合氣體，并提供一定水平的呼吸支持。根據病情可調節(jié)流量和吸入氧濃度，流量由流量表調節(jié)，吸入氧濃度直接由空氧混合儀調節(jié)，所需氧濃度值較準確，避免高濃度吸氧造成早產兒眼底視網膜病變，研究中顯示，HHFNC治療的患兒無需戴頭帽，直接將適宜雙側鼻孔的鼻導管放入鼻腔，所使用的雙鼻導管外徑為0．2cm，鼻導管和鼻腔之間有一定的間隙，不存在外力壓迫，操作中較易固定，有效避免了NCPAP造成患兒鼻粘膜損傷的副作用，患兒更易耐受，具有一定的優(yōu)勢，便于臨床應用。以下為參考文獻:［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等．實用新生兒學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2018．423－424．［2］李麗利，肖志輝．NCP